外科學教學資料乳房疾病張海添

1、張海添張海添 教授教授 醫(yī)學博士醫(yī)學博士 碩士生導師碩士生導師胃腸腺體外科胃腸腺體外科 長期從事長期從事外科學外科學教學工作教學工作業(yè)務專長：乳腺癌和甲狀腺癌的診治業(yè)務專長：乳腺癌和甲狀腺癌的診治z乳房疾病乳房疾病廣西醫(yī)科大學一附院胃腸腺體外科張海添教授第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要 淋巴引流淋巴引流 腋窩，胸骨旁，對側，肝腋窩，胸骨旁，對側，肝 腋窩淋巴結分組腋窩淋巴結分組 組，組，組，組，組組第二節(jié)第二節(jié) 乳房檢查乳房檢查大體大體 隆起隆起 凹陷凹陷 皮膚皮膚 發(fā)紅發(fā)紅 水腫水腫 乳頭乳頭 凹陷凹陷 糜爛糜爛部位，數(shù)目，大小，形狀，邊界，質地，活動度，觸痛部位，數(shù)目，大小，形狀，邊

2、界，質地，活動度，觸痛（三）特殊檢查（三）特殊檢查1.x線檢查線檢查 鉬靶鉬靶x線攝片：線攝片：1970年法年法國首先推出。優(yōu)點：劑量國首先推出。優(yōu)點：劑量低（低（25cm/s 新生血管阻力指數(shù)新生血管阻力指數(shù)ri0.65熱圖象熱圖象 癌細胞代謝快，癌細胞代謝快，產熱較周圍組織高產熱較周圍組織高近紅外線掃描近紅外線掃描 癌組織癌組織血運豐富，血紅蛋白吸血運豐富，血紅蛋白吸收近紅外線強，顯示不收近紅外線強，顯示不同的恢度影同的恢度影3.活組織病理檢查（活組織病理檢查（1）細針穿刺細胞學檢查（細針穿刺細胞學檢查（fnac,fine needle asperation cytology )優(yōu)點：簡單

3、，方便，快速，經濟，微創(chuàng)。優(yōu)點：簡單，方便，快速，經濟，微創(chuàng)。缺點：缺點：10%20%假陰性，假陰性，1%2%假陽性。影響因素多。假陽性。影響因素多。3.活組織病理檢查（活組織病理檢查（2）活組織檢查活組織檢查 可靠但有侵襲性，疑致擴散可靠但有侵襲性，疑致擴散（1）帶芯針穿刺活組織檢查帶芯針穿刺活組織檢查（core needle biopsy):b超引導下組織活檢（超引導下組織活檢（ultrasound guided core needle biopsy)三維立體定位組織活檢（三維立體定位組織活檢（stereotactic core needle biopsy)3.活組織病理檢查（活組織病理檢

4、查（3）(2)手術活檢：手術活檢：切開活檢切開活檢 僅用于晚期診斷及受體僅用于晚期診斷及受體測定測定切除活檢切除活檢 langer皮紋切口，不用皮紋切口，不用電刀電刀(影響病理及受體檢查），保影響病理及受體檢查），保留殘腔留殘腔4.纖維乳管鏡纖維乳管鏡 乳頭溢液的檢查乳頭溢液的檢查 第四節(jié)第四節(jié) 急性乳腺炎急性乳腺炎acute mastitis 乳房的急性化膿性感染，幾乎均發(fā)生于哺乳期婦女，多發(fā)生乳房的急性化膿性感染，幾乎均發(fā)生于哺乳期婦女，多發(fā)生于產后于產后3-4周。周。乳乳汁汁淤淤積積細細菌菌入入侵侵 局部局部紅腫熱痛紅腫熱痛膿腫形成膿腫形成 全身全身寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱白細胞高白細胞高充血，

5、水腫，炎細胞充血，水腫，炎細胞浸潤浸潤-膿腫膿腫形成形成 病因病因 1.乳汁淤積：孩子不吃（乳汁淤積：孩子不吃（1）乳頭發(fā)育不良，過小，凹陷。）乳頭發(fā)育不良，過小，凹陷。 （2）乳汁過多，或孩子吃的少。）乳汁過多，或孩子吃的少。 （3）乳管不通。）乳管不通。 母親不喂母親不喂 （4）乳頭皸裂。）乳頭皸裂。 2.細菌入侵：主要為金葡菌。細菌入侵：主要為金葡菌。 入侵途徑入侵途徑 (1）淋巴管（乳頭皮膚破損）淋巴管（乳頭皮膚破損） （2）乳管）乳管治療治療 膿腫形成前：抗炎 通乳 熱敷 1.試穿刺試穿刺2.廣擴創(chuàng)廣擴創(chuàng)3.暢引流暢引流4.終哺乳終哺乳 膿腫形成后膿腫形成后及時切開引流及時切開引流

6、乳腺囊性增生癥乳腺囊性增生癥 主要原因是卵巢功能失調，黃體素分泌減少，主要原因是卵巢功能失調，黃體素分泌減少，雌激素量增多或相對增多雌激素量增多或相對增多 多見于多見于2540歲之婦女歲之婦女 病理表現(xiàn)為間質增生、腺管上皮增生、小葉病理表現(xiàn)為間質增生、腺管上皮增生、小葉實質增生伴有乳腺管囊狀擴張或腺管周圍囊實質增生伴有乳腺管囊狀擴張或腺管周圍囊腫形成腫形成1980年全世界癌癥發(fā)生百分比1980年全世界癌癥發(fā)生百分比11%10%9%9%7%6%5%4%4%4%4%3%24%胃癌肺癌乳腺癌結/ 直 腸癌宮頸癌口/ 咽 癌食管癌肝癌淋巴瘤前列腺癌膀胱癌白血病其他亞州和非州亞州和非州東歐、南歐和南美東

7、歐、南歐和南美北美和北歐北美和北歐全世界每年約有全世界每年約有120萬婦女患乳腺癌，萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳萬人死于乳腺癌。據(jù)腺癌。據(jù)1992-1996年統(tǒng)計，美國的發(fā)病率是年統(tǒng)計，美國的發(fā)病率是110.610萬人。我國大約為萬人。我國大約為2030/10萬人。據(jù)最新的統(tǒng)計，萬人。據(jù)最新的統(tǒng)計，京、津、滬三城市乳腺癌發(fā)病率約達京、津、滬三城市乳腺癌發(fā)病率約達51/10萬，而萬，而80年代初，三地乳腺癌發(fā)病率僅僅為年代初，三地乳腺癌發(fā)病率僅僅為17/10萬萬18/10萬。萬。乳腺癌的高發(fā)年齡，我國是乳腺癌的高發(fā)年齡，我國是歲，美國是歲，美國是歲歲。內分泌因素內分泌因素 乳腺癌的發(fā)生與人體內

8、分泌失衡有關已被證實。而雌激素在乳腺癌的發(fā)生上起著主要作用。1.女性為男性的100倍。2.發(fā)生于青春期后。3.初潮早，絕經晚發(fā)病率高。4.卵巢不發(fā)育者不發(fā)生乳癌。5.切除性腺后可減少發(fā)病。6.初產年齡大，未生育或未哺乳乳腺癌高發(fā)。膳食因素膳食因素 高脂肪,高動物蛋白，低纖維素膳食是引起乳癌的重要因素。其機制可能是影響體內激素分泌，代謝。移民發(fā)病率逐漸接近當?shù)厝巳?，可能與膳食習慣改變有關。如以70公斤為標準體重，每增加10公斤，乳腺癌的發(fā)生率提高20，而60歲左右的女性體重每增加10公斤，患乳腺癌的危險性將增加80。遺傳因素遺傳因素 大概10左右的乳腺癌患者有家族史。一級親屬有乳腺癌史的婦女，其

9、乳腺癌的危險性是正常人群的23倍。亞裔人從亞洲移居美國10年后乳腺癌發(fā)生風險增加80。有觀點認為西方的生活方式增加了乳腺癌發(fā)生的風險。不同的后天環(huán)境下，孿生姐妹乳腺癌發(fā)生率有很大區(qū)別。說明環(huán)境因素對乳腺癌發(fā)病率的影響超過遺傳因素。免疫因素免疫因素 有的乳癌病人手術前血中雖有癌細胞存在，但術后卻不發(fā)生遠處轉移，其血中的癌細胞可被機體清除。乳癌行單純乳房切除未行其它治療，腫大的腋淋巴結可自行消退。晚期癌切除原發(fā)灶后生存率可提高一倍。均說明可能與免疫有關。 精精神神因因素素放射線損傷放射線損傷乳腺良性病變乳腺良性病變外傷外傷病理類型病理類型一、非浸潤性癌一、非浸潤性癌 1.導管內癌導管內癌2.小葉原

10、位癌小葉原位癌二、早期浸潤癌二、早期浸潤癌1.早期浸潤性早期浸潤性 導管癌導管癌2.早期浸潤性早期浸潤性 小葉癌小葉癌三、浸潤性特殊癌三、浸潤性特殊癌1.乳頭狀癌乳頭狀癌2.髓樣癌（伴大量淋巴髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）細胞浸潤）3.小管癌小管癌4.腺樣囊性癌腺樣囊性癌5.黏液腺癌黏液腺癌6.大汗腺癌大汗腺癌7.鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌8.乳頭乳頭paget病病四、浸潤性非特殊癌四、浸潤性非特殊癌1.浸潤性小葉癌浸潤性小葉癌2.浸潤性導管癌浸潤性導管癌3.單純癌單純癌4.硬癌硬癌5.髓樣癌（無大量淋巴髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）細胞浸潤）6.腺癌腺癌五、罕見癌五、罕見癌 梭形、富梭形、富脂質、分泌

11、型等脂質、分泌型等轉移途徑轉移途徑1.局部擴展局部擴展2.淋巴轉移淋巴轉移 腋腋60%，胸骨旁，胸骨旁 2030%3.血行轉移血行轉移 (肺骨肝等）肺骨肝等）2.淋巴轉移淋巴轉移 腋腋 60%，胸骨旁胸骨旁 2030% radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissectionno significant difference was observed between the two groups in the overall five-year survival rate.a limited in

12、dication for extended mastectomy may be provisionally retained for t1 and t2 cancers of the inner or medial quadrants with axillary involvement.lacour j, cancer. 1976 jan;37(1):206-14.the dissection of internal mammary nodes does not improve the survival of breast cancer patients. 30-year results of

13、 a randomised trial.this finding supports the theory that treatment of regional nodes does not influence the survival of cancer patients. the prognostic value of internal mammary node status is, however, high and a biopsy on a selected lymph node should be considered for staging purposes.veronesi u1

14、,eur j cancer. 1999 sep;35(9):1320-5.臨床表現(xiàn): 無痛，單發(fā)腫塊乳癌病灶大小年發(fā)病率的變化乳癌病灶大小年發(fā)病率的變化 1982198819893.0cm33/10萬萬 24/10萬萬乳頭濕疹樣乳腺癌乳頭濕疹樣乳腺癌pagets carcinoma of the breastinflammatory breast carcinoma炎性乳癌炎性乳癌診診 斷斷tnm分期分期t1n0m0t02n1m0 t3n0m0t03n2m0 t4n0m0t任任n任任m1手手 術術 治治 療療化化療療放療放療內分泌治療內分泌治療治療治療酷刑！酷刑！慘不忍睹！慘不忍睹?。ㄒ唬┦中g

15、治療（一）手術治療兩種乳腺癌生物學理論兩種乳腺癌生物學理論 halsted.早期階段是局早期階段是局部區(qū)域性疾病。部區(qū)域性疾病。.區(qū)域淋巴結是區(qū)域淋巴結是腫瘤細胞通過的屏腫瘤細胞通過的屏障。障。.腫瘤細胞通過腫瘤細胞通過直接，逐段浸潤淋直接，逐段浸潤淋巴管。巴管。 fisher.早期階段即屬早期階段即屬全身性疾病。全身性疾病。.區(qū)域淋巴結對區(qū)域淋巴結對腫瘤細胞播散腫瘤細胞播散無屏障作用。無屏障作用。.腫瘤細胞通過腫瘤細胞通過栓子間斷進入栓子間斷進入淋巴管。淋巴管。乳腺癌根治術乳腺癌根治術radical mastectomy william stewart halsted(1852-1922)1

16、894年報道。年報道。 willy meyer于于1891年獨立進行相同的研究，因此亦年獨立進行相同的研究，因此亦稱稱halsted-meyer氏乳腺癌根治術。氏乳腺癌根治術。 統(tǒng)治乳腺癌治療近統(tǒng)治乳腺癌治療近100年。年。1. 廣泛切除腫瘤表廣泛切除腫瘤表面皮膚及全部乳面皮膚及全部乳腺腺體。腺腺體。2.常規(guī)切除胸大小肌。常規(guī)切除胸大小肌。3.常規(guī)清除全部腋窩常規(guī)清除全部腋窩淋巴脂肪組織。淋巴脂肪組織。4.整塊切除。整塊切除。切口胸小肌 胸大肌植皮乳腺癌擴大根治術乳腺癌擴大根治術extensive radical mastectomy margottini(1949)胸膜外術式胸膜外術式 ur

17、ban(1952)胸膜內術式胸膜內術式 前瞻性研究表明與根治術相比生存率無差前瞻性研究表明與根治術相比生存率無差異，手術并發(fā)癥、死亡率增高。已基本放棄。異，手術并發(fā)癥、死亡率增高。已基本放棄。 在根治術基礎上加行內乳淋巴鏈的在根治術基礎上加行內乳淋巴鏈的整塊切除，包括部分胸骨和胸廓。整塊切除，包括部分胸骨和胸廓。乳腺癌改良根治術乳腺癌改良根治術modified radical mastectomy patey(1948)保留胸大肌保留胸大肌auchincloss(1951)保留胸大小肌保留胸大小肌改良根治術提出的理由：改良根治術提出的理由：（1）胸肌筋膜的完整為腫瘤擴散的有效屏障。）胸肌筋膜的

18、完整為腫瘤擴散的有效屏障。（2）淋巴結清除數(shù)目與根治術相似。）淋巴結清除數(shù)目與根治術相似。 (3) 不增加局部復發(fā)率?？偵媛逝c根治術相似。不增加局部復發(fā)率?？偵媛逝c根治術相似。改良根治術改良根治術 modified radical mastectomy腋靜脈胸長神經切除乳房胸大肌淋巴結胸小肌全乳房切除術全乳房切除術total mastectomy原位癌、微小癌、晚期姑息、年老體弱原位癌、微小癌、晚期姑息、年老體弱保留乳房的乳腺癌切除術保留乳房的乳腺癌切除術 (保乳手術）保乳手術） lumpectomy and axillary dissection (breast conservative

19、 surgery) 理論支持：理論支持：70年代年代fisher理論。理論。 試驗證實：復發(fā)率試驗證實：復發(fā)率 保乳保乳+放療放療根治根治 生存率生存率 保乳保乳+放療放療=根治根治適應癥適應癥1.單發(fā)腫瘤灶。單發(fā)腫瘤灶。2.鉬靶片示可疑鈣化灶局限。鉬靶片示可疑鈣化灶局限。3.腫瘤邊緣距乳暈邊緣大于腫瘤邊緣距乳暈邊緣大于2厘米。厘米。4.乳房腫瘤比適宜，腫瘤完整切除不影響乳房腫瘤比適宜，腫瘤完整切除不影響 乳房外形。乳房外形。5.術后有行全乳房放療及定期復查的條件。術后有行全乳房放療及定期復查的條件。6.志愿保留乳房。志愿保留乳房。 禁忌癥禁忌癥1.存在局部復發(fā)危險因素：廣泛惡性鈣化，存在局部

20、復發(fā)危險因素：廣泛惡性鈣化，多中心病灶，切緣陽性。多中心病灶，切緣陽性。2.術后不能輔助放療：殘疾不能平臥，懷孕，術后不能輔助放療：殘疾不能平臥，懷孕，乳腺放療史，經濟狀況差。乳腺放療史，經濟狀況差。3.腫瘤、乳房大小不適宜，影響外觀。腫瘤、乳房大小不適宜，影響外觀。4.病人要求切除乳房。病人要求切除乳房。腫瘤部位，腋淋巴結情況，乳房假體不為腫瘤部位，腋淋巴結情況，乳房假體不為保乳禁忌。保乳禁忌。腋窩切口淋巴結胸肌筋膜腋窩切口乳房切口切除范圍操作要求操作要求切口選擇切口選擇 切除范圍切除范圍 切除工具切除工具標本檢查標本檢查 殘腔處理殘腔處理 前哨淋巴結活檢前哨淋巴結活檢(sentinel l

21、ymph node biopsy,slnb) alnd的替代方法的替代方法染染色色法法同位素示蹤法同位素示蹤法1.定義及其概念的提出定義及其概念的提出 首先接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的一個或數(shù)個淋巴結，其首先接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的一個或數(shù)個淋巴結，其組織病理學狀態(tài)可代表整個區(qū)域淋巴結的狀態(tài)：如果組織病理學狀態(tài)可代表整個區(qū)域淋巴結的狀態(tài)：如果sln（-），則可在理論上推斷整個區(qū)域淋巴結并未受累；如果），則可在理論上推斷整個區(qū)域淋巴結并未受累；如果（+），則有可能受累。），則有可能受累。 1963年年bush等于提出哨兵淋巴結的概念。等于提出哨兵淋巴結的概念。1977年年cabanas報道了報道了sln

22、活檢在陰莖癌手術中的應用?；顧z在陰莖癌手術中的應用。1992年年morton等報道了等報道了slnb在早期黑色素瘤手術中的應用在早期黑色素瘤手術中的應用1994 年年giuliano等引用哨兵淋巴結的概念，首創(chuàng)了乳腺癌腋等引用哨兵淋巴結的概念，首創(chuàng)了乳腺癌腋淋巴結定位（淋巴結定位（lymphatic mapping）和）和slnb技術。技術。slnd替代替代alnd的依據(jù)的依據(jù)1.fisher理論否定了腋窩清掃的治療理論否定了腋窩清掃的治療作用。作用。2.腋窩淋巴結清掃增加手術并發(fā)癥。腋窩淋巴結清掃增加手術并發(fā)癥。3.早期乳腺癌腋淋巴結轉移率低。早期乳腺癌腋淋巴結轉移率低。4.哨兵淋巴結狀況理

23、論上可反映實際哨兵淋巴結狀況理論上可反映實際淋巴結狀況。淋巴結狀況。03173244600204060百分比tist1at1bt1ct2t3123456分期腋淋巴結轉移率腋淋巴結轉移率40年代-近代腫瘤化療開始。50年代-大量抗腫瘤藥物被發(fā)現(xiàn)。60年代-腫瘤細胞動力學及化療藥藥代動力學的認識。（二）化學藥物治療（二）化學藥物治療 chemotherapy治愈性治愈性輔助性輔助性姑息性姑息性可治愈可治愈可延壽可延壽可緩解可緩解腫腫瘤瘤化化療療輔助化療指征：輔助化療指征：1.aln(+)。2.aln(-)，但，但 （1）腫塊）腫塊2cm。 （2）er(-),pr(-)。（。（3）c-erb b2(

24、+)。（。（4）病理組織學）病理組織學iiiii級。級。常用方案常用方案cmfca(e)fcap(p=ddp)pe(ddp+vp16)na(nvb+adm)at(adm+tax)c 環(huán)磷酰胺m 甲氨喋呤f 氟尿嘧啶a（e） 阿霉素（表阿霉素）p 順鉑e 足葉乙甙n 諾維本t 泰素（三）內分泌治療（三）內分泌治療（endocrinotherapy)一一.乳腺癌與內分泌的關系乳腺癌與內分泌的關系 盡管乳腺癌的確切發(fā)病機制目前尚不清楚，但其盡管乳腺癌的確切發(fā)病機制目前尚不清楚，但其與內分泌激素，尤其是雌激素的關系已被充分肯定。與內分泌激素，尤其是雌激素的關系已被充分肯定。一般認為雌激素并非致癌啟動劑

25、，但雌激素暴露量的一般認為雌激素并非致癌啟動劑，但雌激素暴露量的積累可增加癌前病變惡變的頻率，癌前病變發(fā)展成乳積累可增加癌前病變惡變的頻率，癌前病變發(fā)展成乳腺癌后，雌激素的生長刺激作用增強。腺癌后，雌激素的生長刺激作用增強。內分泌治療種類及歷史內分泌治療種類及歷史 內分泌腺體切除內分泌腺體切除 卵巢切除（卵巢切除（1896，beatson) 腎上腺切除腎上腺切除(1951,huggins和和bergenstal) 垂體切除垂體切除(1951年年huggins和和bergenstal ) 卵巢放療卵巢放療 藥物去勢藥物去勢 內分泌藥物治療內分泌藥物治療 激素類激素類 （1939，p.ulrich

26、，睪丸酮），睪丸酮） （1944，alexander john haddow，合成雌激素），合成雌激素） （ 1951，escher和和white，孕激素），孕激素） 芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑 （1967，cash，氨基導眠能），氨基導眠能） 抗雌激素類（抗雌激素類（1971，cole等，三苯氧胺）等，三苯氧胺） 促性腺激素釋放激素類似物（促性腺激素釋放激素類似物（1977，lhrh-a） 雌激素受體為靶點：氟維雌激素受體為靶點：氟維司群司群 雌激素受體的發(fā)現(xiàn)及其意義雌激素受體的發(fā)現(xiàn)及其意義1959年年glascock等在實驗動物中發(fā)現(xiàn)了等在實驗動物中發(fā)現(xiàn)了對雌激素有親和性的組織含有能與雌

27、激對雌激素有親和性的組織含有能與雌激素結合的成分，命名為雌激素受體素結合的成分，命名為雌激素受體（estrogen receptor,er）。）。1971年年jensen發(fā)現(xiàn)在許多乳腺癌患者癌發(fā)現(xiàn)在許多乳腺癌患者癌組織中有大量雌二醇受體存在。組織中有大量雌二醇受體存在。 er+,pr+ er+,pr- er-,pr+ er-,pr- 內分泌藥物治療內分泌藥物治療 77（99/128） 32（35/110） 35（6/17） 8.4（10/118） (mcquire) 切除內分泌腺體切除內分泌腺體 88（15/17） 13（1/8） （1/1） （0/7）內分泌藥物治療內分泌藥物治療 69（11

28、/26） 33（2/6） - （0/7） (degenshein)治療有效率（治療有效率（%）78（125/161）30（38/124） 39（7/18） 7.5（10/132）吳祥德，董守義。乳腺疾病診治。吳祥德，董守義。乳腺疾病診治。2000年第一版。人民衛(wèi)生出版社。年第一版。人民衛(wèi)生出版社。 激素受體狀況與內分泌治療效果的關系激素受體狀況與內分泌治療效果的關系er、pr測定與生存率的關系測定與生存率的關系 er(+) er(-) pr(+) pr(-)5年生存率年生存率 82% 48.7% 86.7% 57.1% （50/61） （19/39） （26/30） （40/70）10年生存率

29、年生存率 49.2% 17.9% 50% 21.4% （30/61） （7/39） （15/30） （15/70）黃志勇，黃志勇，1996.3實用腫瘤雜志實用腫瘤雜志 三苯氧胺三苯氧胺-抗雌激素藥物抗雌激素藥物 60年代發(fā)現(xiàn)。 1971年cole等在英國曼徹斯特市教會醫(yī)院首次完成了tam治療晚期乳腺癌臨床評價。 此后的研究確定了tam在絕經后晚期乳腺癌的姑息性治療地位，對未經選擇的進展期乳腺癌病人有效率達30%左右，對雌、孕激素受體陽性者有效率可高達6080%。多年來一直作為絕經后晚期乳腺癌的一線治療藥物。 1985年英國nolvadex輔助治療組織（nolvadex adjuvant therapy organization ，nato）首先報道了輔助tam治療可延長早期乳腺癌患者生存期。作作用用機機制制20mg, qd,5years! 靜脈血