冠心病、急性心肌梗死

1、冠心病、急性心梗的診治冠心病、急性心梗的診治 許勇許勇 殷擁軍殷擁軍冠心病冠心病n是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病起的心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。凸诿}功能性改變（冠狀動脈痙攣），它和冠脈功能性改變（冠狀動脈痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。ǎ┮黄?，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）簡）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。ǚQ冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）

2、冠心病的臨床分型冠心病的臨床分型n1、慢性心肌缺血綜合征、慢性心肌缺血綜合征n 隱匿型冠心病隱匿型冠心病n 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛n 缺血性心肌病缺血性心肌病n2、急性冠脈綜合征、急性冠脈綜合征n 包括不穩(wěn)定性心絞痛包括不穩(wěn)定性心絞痛n 非非ST段抬高性心梗段抬高性心梗n ST段抬高性心梗段抬高性心梗冠心病常見臨床表現(xiàn)癥狀（典型）癥狀（典型）1、部位部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至咽，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至咽、頸、下頜

3、部（背、上腹部等）、頸、下頜部（背、上腹部等）2、性質(zhì)性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥，偶伴頻死感；發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。狀緩解。3、誘因誘因：常因體力勞動或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、：常因體力勞動或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時吸煙時發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時4、持續(xù)時間持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)逐漸

4、消失，一分鐘內(nèi)逐漸消失，一般般15分鐘；分鐘；5、緩解方式緩解方式：停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油：停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油15分鐘內(nèi)緩解分鐘內(nèi)緩解6、發(fā)作頻率發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作冠心病的診斷冠心病的診斷臨床上常用的冠心病輔助檢查臨床上常用的冠心病輔助檢查n心電圖心電圖n平板運動實驗平板運動實驗n核素心肌灌注顯像核素心肌灌注顯像n冠狀動脈多層冠狀動脈多層CTn冠狀動脈造影（冠狀動脈造影（CAG）心電圖的重要性心電圖的重要性n對于所有因胸痛入院的患者，均應(yīng)該作對于所有因胸痛入院的患者，均應(yīng)該作十十八導(dǎo)聯(lián)

5、八導(dǎo)聯(lián)心電圖，如患者胸痛癥狀持續(xù)不緩心電圖，如患者胸痛癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)該在半小時內(nèi)復(fù)查十八導(dǎo)聯(lián)心電圖解，應(yīng)該在半小時內(nèi)復(fù)查十八導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌損傷標(biāo)志物，以明確是否為急性冠、心肌損傷標(biāo)志物，以明確是否為急性冠脈綜合征。脈綜合征。心電圖心電圖n心肌缺血的心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血的心電圖可表現(xiàn)為ST段改變或者段改變或者T波改變波改變。臨床上可發(fā)現(xiàn)約一半的冠心病患者未發(fā)作心絞痛。臨床上可發(fā)現(xiàn)約一半的冠心病患者未發(fā)作心絞痛時，心電圖可以正常，而僅于心絞痛發(fā)作時記錄到時，心電圖可以正常，而僅于心絞痛發(fā)作時記錄到ST-T動態(tài)改變。動態(tài)改變。n典型心絞痛發(fā)作時，面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)常顯示缺典型心絞痛發(fā)作時，面

6、向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)常顯示缺血型血型ST段壓低（水平型或下斜型下移段壓低（水平型或下斜型下移0.1mV）和（或）和（或）T波倒置。波倒置。n約約l0的冠心病患者在心絞痛發(fā)作時心電圖可以正的冠心病患者在心絞痛發(fā)作時心電圖可以正?；騼H有輕度常或僅有輕度ST-T變化。變化。n心電圖：心電圖：ST-T改變、改變、T波倒置波倒置心電圖：心電圖：T波低平、倒置波低平、倒置n冠脈多層冠脈多層CT（螺旋（螺旋CT）n冠脈多層冠脈多層CT（螺旋（螺旋CT） 是顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法是顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)

7、測價值。的陰性預(yù)測價值。 若患者癥狀不典型，且冠脈若患者癥狀不典型，且冠脈CT造影未見狹造影未見狹窄病變，可暫緩有創(chuàng)檢查。窄病變，可暫緩有創(chuàng)檢查。 缺點是對患者心律有嚴格要求，檢查時需患缺點是對患者心律有嚴格要求，檢查時需患者長時間屏住呼吸，者長時間屏住呼吸，而由于心臟自身搏動干而由于心臟自身搏動干擾，可能誤報陰性，造成漏診！擾，可能誤報陰性，造成漏診！冠狀動脈造影冠狀動脈造影n冠狀動脈造影術(shù)（冠狀動脈造影術(shù)（CAG） 利用特制得冠狀動脈造影導(dǎo)管到達冠狀動利用特制得冠狀動脈造影導(dǎo)管到達冠狀動脈后，注入造影劑對冠脈的解剖結(jié)構(gòu)進行脈后，注入造影劑對冠脈的解剖結(jié)構(gòu)進行放射影像學(xué)檢查。放射影像學(xué)檢查。

8、 CAG對于無創(chuàng)檢查難以確診的患者，或無對于無創(chuàng)檢查難以確診的患者，或無創(chuàng)檢查禁忌的高危心絞痛患者，冠狀動脈創(chuàng)檢查禁忌的高危心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況，可明確診斷造影可明確冠脈的病變情況，可明確診斷，是，是目前診斷冠心病的目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。冠狀動脈造影冠狀動脈造影nCAG可達到的診斷目的：可達到的診斷目的： 1.確定冠脈有無病變確定冠脈有無病變 2.病變程度：狹窄程度與長度病變程度：狹窄程度與長度 3.病變范圍：影響的血管數(shù)量病變范圍：影響的血管數(shù)量 4.有無介入治療適應(yīng)癥有無介入治療適應(yīng)癥 5.為外科搭橋術(shù)提供病變的詳細情況。為外科搭橋術(shù)提供病變的詳細情況。

9、 6.冠脈有無畸形、變異，冠脈有無畸形、變異， 7.病變血管有無側(cè)枝、交通情況病變血管有無側(cè)枝、交通情況 8.冠脈功能有無異常冠脈功能有無異常 9.左心室壁運動及其舒張、收縮功能左心室壁運動及其舒張、收縮功能病例1 患者石患者石XX，男，男，63歲，因歲，因“反復(fù)活動后胸悶反復(fù)活動后胸悶3+年，復(fù)發(fā)年，復(fù)發(fā)加重加重3天天”入院。入院。 入院后胸悶發(fā)作時心電圖提示：入院后胸悶發(fā)作時心電圖提示：V2V4ST段壓低，段壓低，V5、V6T波低平。波低平。 考慮診斷為：考慮診斷為： 冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛 入院后強化抗凝、抗血小板、擴冠、穩(wěn)定冠脈內(nèi)膜等入院后強化抗凝、抗血小板、擴冠

10、、穩(wěn)定冠脈內(nèi)膜等抗心絞痛治療能緩解，擇期為患者行冠脈造影進一步明確抗心絞痛治療能緩解，擇期為患者行冠脈造影進一步明確診斷決定下一步治療。診斷決定下一步治療。心電圖討論：n 造影結(jié)果：患者冠狀動脈未見明顯異常！造影結(jié)果：患者冠狀動脈未見明顯異常！ 排除排除冠心病診斷！冠心病診斷！n這類有典型心絞痛癥狀，且心電圖提示缺血的病這類有典型心絞痛癥狀，且心電圖提示缺血的病人，給臨床醫(yī)生對病情的判斷具有極大的迷惑性人，給臨床醫(yī)生對病情的判斷具有極大的迷惑性。所以，通過冠脈造影，第一，明確了真實診斷。所以，通過冠脈造影，第一，明確了真實診斷，第二，避免了患者，第二，避免了患者“冤枉冤枉”服藥的不良后果。服藥

11、的不良后果。 病例2患者吳患者吳XXXX，女，女，8585歲，因歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高發(fā)現(xiàn)血壓升高2020年年”入院，入院， 無無胸悶、氣緊、心絞痛等不適。胸悶、氣緊、心絞痛等不適。 既往史：既往史：2020年前測血壓最高達年前測血壓最高達260/80mmHg,260/80mmHg,未服用降壓藥未服用降壓藥物，有糖尿病、高脂血癥病史。物，有糖尿病、高脂血癥病史。 輔查：入院心電圖示：輔查：入院心電圖示： T T波低平波低平: :、avFavF、V5V5、V6V6。 入院診斷：入院診斷：1 1、高血壓病、高血壓病3 3級級 很高危很高危組組 2 2、高脂血癥、高脂血癥 3 3、2 2型糖尿病型糖尿

12、病 4 4、冠心病待診、冠心病待診心電圖 臨床思路：臨床思路： 考慮患者為老年女性，雖無冠心病相關(guān)癥狀考慮患者為老年女性，雖無冠心病相關(guān)癥狀，但有多種危險因素，如高齡、高血壓、高血脂，但有多種危險因素，如高齡、高血壓、高血脂、糖尿病，且心電圖有、糖尿病，且心電圖有T T波低平缺血性改變，故為波低平缺血性改變，故為進一步明確診斷，在行腎動脈造影同時行冠脈造進一步明確診斷，在行腎動脈造影同時行冠脈造影術(shù)檢查。影術(shù)檢查。 結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 雙支病變雙支病變 累及右冠脈、前降支累及右冠脈、前降支 討論：本病例中，患者雖然自身無癥狀，但是造影結(jié)果提示討論：本病

13、例中，患者雖然自身無癥狀，但是造影結(jié)果提示冠脈存在嚴重狹窄，一旦血管堵塞，后果不堪設(shè)想！冠脈存在嚴重狹窄，一旦血管堵塞，后果不堪設(shè)想！ 該患者為無癥狀心肌缺血患者，臨床上較為常見。通該患者為無癥狀心肌缺血患者，臨床上較為常見。通過冠脈造影明確診斷，通過冠脈內(nèi)支架植入術(shù)對患者行血過冠脈造影明確診斷，通過冠脈內(nèi)支架植入術(shù)對患者行血運重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的發(fā)運重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。生，改善患者的預(yù)后。冠心病、心絞痛治療原則：原則：改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化二

14、個目標(biāo)：緩解二個目標(biāo)：緩解(終止終止)急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作。急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作。一、發(fā)作時治療一、發(fā)作時治療-迅速終止發(fā)作迅速終止發(fā)作1、休息：發(fā)作時立即休息，一般在停止活動后即可消除癥狀休息：發(fā)作時立即休息，一般在停止活動后即可消除癥狀2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑3、變異型心絞痛首選、變異型心絞痛首選恬爾心恬爾心n硝酸酯制劑硝酸酯制劑n作用機制：擴張靜脈作用機制：擴張靜脈回心血量回心血量前負荷前負荷n 擴張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)形成擴張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)形成n劑型：硝酸甘油針劑：劑型：硝酸甘油針劑：1020g/min開始靜滴開始靜滴n 消

15、心痛：消心痛：10mg tid pon 長效硝酸脂類：長效硝酸脂類：5單硝異山梨醇單硝異山梨醇n副作用：頭痛、心悸、血壓下降，青光眼禁用副作用：頭痛、心悸、血壓下降，青光眼禁用二、緩解期治療二、緩解期治療防止復(fù)發(fā)、改善冠脈循環(huán)防止復(fù)發(fā)、改善冠脈循環(huán)1、一般治療、一般治療 避免各種誘因避免各種誘因 積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素 調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽；禁絕煙酒調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽；禁絕煙酒 勞逸適度勞逸適度2、藥物治療、藥物治療 使用作用持久的抗心絞痛藥物使用作用持久的抗心絞痛藥物 可單獨、交替應(yīng)用或聯(lián)用可單獨、交替應(yīng)用或聯(lián)用缺血性心臟病四類

16、藥缺血性心臟病四類藥 硝酸酯類硝酸酯類 -受體阻滯劑受體阻滯劑 Ca+通道阻滯劑通道阻滯劑 抑制血小板聚集藥物抑制血小板聚集藥物3、調(diào)整血脂藥；他汀類藥物、調(diào)整血脂藥；他汀類藥物4、冠脈介入治療：、冠脈介入治療： 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA） 及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（stent）5、外科治療：冠脈搭橋術(shù)、外科治療：冠脈搭橋術(shù) 通常在胸骨后或左胸部，呈壓榨、緊迫、燒灼通常在胸骨后或左胸部，呈壓榨、緊迫、燒灼樣。樣。 向左肩、左手臂內(nèi)側(cè)、背心等部位放射。向左肩、左手臂內(nèi)側(cè)、背心等部位放射。 持續(xù)時間持續(xù)時間20分鐘以上。分鐘以上。 伴出汗、惡心、呼吸困

17、難、眩暈。伴出汗、惡心、呼吸困難、眩暈。 部分患者可無痛部分患者可無痛-如如DM；老年人表現(xiàn)為呼吸老年人表現(xiàn)為呼吸困難；女性胸痛多不典型。困難；女性胸痛多不典型。 須與肺栓塞、主動脈夾層、心肌炎、胸膜炎、須與肺栓塞、主動脈夾層、心肌炎、胸膜炎、帶狀皰疹、急腹癥等鑒別帶狀皰疹、急腹癥等鑒別。 急性心梗的常見癥狀急性心梗的常見癥狀臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死的定位診斷心肌梗死的定位診斷n導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 心室部位心室部位 供血的冠狀動脈供血的冠狀動脈nII III aVF 下壁下壁 右冠或回旋支右冠或回旋支nI aVL V5 V6 側(cè)壁側(cè)壁 前降支的對角支或回旋支前降支的對角支或回旋支nV1V3 前間

18、壁前間壁 前降支前降支nV3V5 前壁前壁 前降支前降支nV1V5 廣泛前壁廣泛前壁 前降支前降支nV7V9 正后壁正后壁 回旋支或右冠回旋支或右冠ThrombolysisThrombolysisACCF/AHA/SCAI2013 GUIDEFor STEMI patient：ACCF/AHA/SCAI2013指南指南For STEMIACCF/AHA/SCAI2013指南指南For STEMI：病例病例 1 患者胡患者胡xxxx，男，男，6565歲。因歲。因“胸痛胸痛4 4小時小時”與與20122012年年7 7月月2727日入住我院日入住我院。既往病史：否認既往病史：否認 “ “高血壓高血

19、壓”、“糖尿病糖尿病”、“高脂血癥高脂血癥”病史，病史，吸煙吸煙2020余年。余年。入院查體：急性病容，雙肺呼吸音清，未聞及確切干濕啰音。心界入院查體：急性病容，雙肺呼吸音清，未聞及確切干濕啰音。心界不大，心率不大，心率80bpm80bpm，律齊，心音稍低，三尖瓣聽診區(qū)可聞及，律齊，心音稍低，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2/62/6級收級收縮期雜音。無雙下肢水腫縮期雜音。無雙下肢水腫?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：4 4小時前，患者因活動后出現(xiàn)胸骨下段后壓榨性疼痛，無小時前，患者因活動后出現(xiàn)胸骨下段后壓榨性疼痛，無牽涉痛及放射痛，持續(xù)牽涉痛及放射痛，持續(xù)5-65-6分鐘經(jīng)休息后緩解。分鐘經(jīng)休息后緩解。3 3小時前休息狀態(tài)下小時前休息狀態(tài)下再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)不緩解，遂于金堂縣中醫(yī)院就診，查心電再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)不緩解，遂于金堂縣中醫(yī)院就診，查心電圖圖“ST“ST段：段：、avlavl 導(dǎo)聯(lián)下移導(dǎo)聯(lián)下移0