企業(yè)安全行為管控

1、第一講 事故致因系統(tǒng)分析（一）自從人類有這個生產(chǎn)活動以來，就一直在和事故進行著不懈的斗爭。一、事故從何而來古代的宿命論古代，人們對事故的認識是宿命論，宿命論就是聽天由命，因為在古代，人的力量比較薄弱，無法應對天災人禍，于是就把事故歸結為上帝的安排。因此，古人對事故的應對完全是被動的，自己無法來應對，只能被動的忍受，一旦出現(xiàn)了問題，只能埋怨自己運氣不好。近代的經(jīng)驗論隨著時代的發(fā)展，進入近代，人們對事故的認識成了經(jīng)驗論，人們開始認知到自己的能力，開始試圖去分析研究事故， 但這些行為基本上都是在已經(jīng)發(fā)生的事故的基礎上來進行分 析研究，這是種就事論事的辦法，也就是“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”的做法，所以在這

2、個時候研究事故主要是孤立型的，缺乏事故中各種因素之間的聯(lián)系?，F(xiàn)代的系統(tǒng)論發(fā)展到現(xiàn)代，第三個階段進入到了系統(tǒng)論，人們使用系統(tǒng)論的認識方法，對事故來進行認識，系統(tǒng)就是兩個或者兩個以上的相互關聯(lián)、相互作用、相互影響的因素組成的一個完整的整體，這個整體是一個綜合完整的系統(tǒng)。在分析事故的時候，一旦出現(xiàn)一件事，就不僅僅是單純的從物質的原因、或從人的原因、或從環(huán)境的原因就事論事， 而是把所有的因素結合起來，看看相互之間的關系。人們對于事故的致因認識，經(jīng)過了這樣的三個發(fā)展階段，但直到今天，人們對于仍然存在著宿命論的思想，仍然存在著經(jīng)驗論的思想，所以很難去預測事故。案例20年前，發(fā)生過一次特大的火災事故， 東都

3、商廈發(fā)生了大火，東都商廈建于1988年，1990 年12月4號開業(yè)，這個商廈是 6層建筑，地上4層，地下2層，地下主要經(jīng)營家具，地上 1層是 百貨家電，2層是床上用品衣服，3層是服裝，4層是東都商廈的辦公區(qū)和一個娛樂城。2000年12月底，企業(yè)負責人沒有到市消防支隊審批科辦理相關的手續(xù)，沒有辦理相關的手續(xù)，擅自決定裝修，安排沒有焊工作業(yè)證的王某將地下1層大廳中間通往地下2層的樓梯通道用鋼板來焊封，鋼板上有一個方孔可以透氣，但在作業(yè)當中沒有采取任何防護措施，在上面來焊接的火花就濺到地下 1層和地下2層，從而引燃地下的1層和2層。當?shù)叵?層和2層發(fā)生起火以后，工作人員試圖用消防拴的水來噴滅，結果沒

4、有噴滅，于是這些人就扔下沒水的消防栓跑了，也沒有報警，也沒有通知其它的人。這個時候，樓頂商廈辦公的總經(jīng)理和一些員工看到發(fā)生火災，也趕緊逃離了現(xiàn)場，也沒有報警，也沒有通知4層娛樂城的人員，火勢迅速蔓延，各種各樣的材質所引起的毒煙順著樓梯往上冒，直接進入4層娛樂城，在此活動的300多人大部分人都沒有逃脫，最終造成309人中毒窒息死亡。火災事故原因分析：焊接工人的違章作業(yè)消防管理混亂消防通道被堵死娛樂城超員納客燃燒需要三個條件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源，從案例來看，這三個因素都是客觀存在的，但第三個原因是可以避免的，之所以造成這次慘劇的發(fā)生，深一層次的原因是娛樂城沒有經(jīng)過有關審批手續(xù)，而且在

5、運營中超員納客，這說明商廈的管理過程當中存在著嚴重的問題。1. 事故的引發(fā)因素事故的引發(fā)因素可分為直接原因和間接原因兩類，直接原因又包括物的因素和人的因素兩種情況，可用如下圖來表示：事故的引發(fā)因素=>直接 原因物的因素 人的因素丄間接原因圖1-1事故的引發(fā)因素示意圖在案例故事中，像焊接的火花、木材、漏孔的鋼板等都是物的原因，焊工就是人的因素,間接原因主要是管理不善。由于人為錯誤而引起的間接原因：第一，技術和設計上有缺陷；第二，教育的培訓不夠；第三，勞動的組織不合理；第四，對現(xiàn)場工作缺乏檢查或者指導錯誤;第五，操作規(guī)程和管理制度不健全；第六，對事故隱患整改不利；第七，其他非直接原因引發(fā)事故

6、的因素。2. 物的不安全狀態(tài)因素物的不安全狀態(tài)就是能導致事故的發(fā)生的物質條件，從物的因素看，當物處于不安全狀態(tài)時，就容易發(fā)生事故，而物的不安全狀態(tài)因素主要是指：設備防護不當；設備本身缺陷；危險的機器或設備操作程序；不安全的儲存或運輸；照明不當或通風不當；建筑物未依法規(guī)規(guī)定設計；原料、材料、氣體、蒸氣、粉塵等危害。溶劑、化學物品、含毒性物質危害。爆炸性、發(fā)火性等物質危害輻射、高低溫、噪音、振動等危害。墜落、崩塌等危險場所。在案例中，電焊就是危險的機器或者設備操作的程序。日本曾發(fā)生過一次很典型的案例，使用傳送帶上邊傳送一臺東西的時候，操作工人發(fā)現(xiàn)傳送帶轉輪上邊有油污，結果使得每個經(jīng)過它的設備都粘了

7、一點油污，為了解決這個問題， 他沒有停止設備，拿著一塊抹布想按住它擦干凈，結果傳送帶就將這名工人的手給帶進了轉輪中，使得這名工人成了傷殘， 這就是 修理操作中的設備帶來的事故。3. 人的不安全行為因素人的不安全行為是能夠造成事故的人為錯誤，人的不安全行為因素主要包括：不使用安全服和個人保護設備；使用不安全設備或不安全地使用設備 ；在懸吊重物下采取了不安全位置 ；不正確拉吊物體；除去安全設施；不適當?shù)呢撝?；修理操作中的設備；開玩笑、爭吵和惡作?。蝗穗H關系不融洽；心神不寧；工作壓力過大，力不從心；沒有職業(yè)安全感。二、事故致因理論的實際應用（上）1.軌跡交叉論在一個系統(tǒng)里，人的不安全行為和物的不安全

8、狀態(tài)在形成過程中，一旦發(fā)生時空運動軌跡交叉，就會造成事故。事故的發(fā)生由三方面因素造成：人的不安全行為物的不安全狀態(tài)管理因素（空間和時間的調(diào)度）換句話說，如果人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)這兩者在同一時間，同一地點，同時發(fā)生，事故就將要出現(xiàn)，這就叫做軌跡交叉論。事故的發(fā)生是三個方面的因素，直接的原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，間接的原因是管理因素， 這個管理因素就是時空的調(diào)度，這兩個直接的原因的存在，如果兩者不同時同地發(fā)生，事故就不會出現(xiàn)，而為何會同時同地發(fā)生， 這就是管理上出現(xiàn)了嚴重的問題， 在時空調(diào)度上，使它們兩者同時發(fā)生，結果就一定會出現(xiàn)問題。F圖是軌跡交叉模型:缺陷同一時間 同一空

9、間軌跡交叉論叢故蝕發(fā)松型圖1-2軌跡交叉模型從軌跡交叉論可以清楚的看到，由于一些基礎性的原因，或一些社會性的因素， 導致了一些間接的原因或隱患，比如人的一些行為差錯， 物的一些隱患，比如鋼板上有孔洞等原因，就導致了物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，這兩點在同一時間，同一空間發(fā)生，于是事故就出現(xiàn)。既然是同一時間、同一地點、同時發(fā)生，它就給出了這樣四種組合，第一種組合，就是 人的行為是安全的， 物的狀態(tài)是安全的， 那么事故狀態(tài)是不發(fā)生的，即沒有事故；第二種情況是人的行為安全，物的狀態(tài)不安全，事故狀態(tài)也是不發(fā)生的；第三種情況是人的行為不安 全，物的狀態(tài)安全，事故狀態(tài)也是不發(fā)生的； 最后一種情況是人的行

10、為不安全，物的狀態(tài)不 安全，于是事故發(fā)生，這就是軌跡交叉論?？梢钥吹剑姆N情況中只有一種情況下事故才會發(fā)生，其他三種情況事故都可以不發(fā)生，因此，要讓事故不發(fā)生，最好是人的行為和物的狀態(tài)兩者都安全，事故肯定不會發(fā)生， 如果這一點暫時做不到， 那么，當人的行為不安全的時候，應確保物的狀態(tài)安全，這就是本質安 全型設備加上一些提前制動設備，或者當發(fā)生事故以后， 減小事故設備，讓物的狀態(tài)確保安全，這樣就使得事故不至于發(fā)生，例如開汽車時的安全帶，汽車上安裝的氣囊，大體上都是 這樣的設備，它至少是避免、減少了死亡事故的發(fā)生，這就是確保物的安全狀態(tài)。物的安全狀態(tài)是相對的，不能說什么情況之下物的狀態(tài)是絕對安全，

11、例如開汽車時，如果汽車保養(yǎng)得很好，基本上應該不出現(xiàn)問題， 但也會出現(xiàn)爆胎等事故， 為了避免爆胎的出現(xiàn)， 人的行為安全就要求科學的駕駛，不要超速，高溫天氣不要跑太遠，這些安全的駕駛行為也 可以避免事故的發(fā)生。軌跡交叉論指出，能夠做到兩者都安全， 這是最好的，做不到的話，就應先做到其中的 一個安全。案例某施工工地有四名架子工， 在 68.6 米的標高處， 用懸吊腳手架進行搭裝工作， 在這么高 的地方， 兩個人站在腳手架的下橫擋管上， 準備來擰緊外邊的加強立柱夾頭的時候， 一個人 沒系安全帶， 另一個人系了安全帶， 結果當腳踩上橫擋桿的時候， 其中有一個夾頭螺絲沒有 擰緊，人往上一站以后，橫桿脫落，

12、兩個人全都下墜，沒系安全帶的人墜落到 31.6 米處，碰 到下邊的一根水平斜撐橫梁而死亡，另一個帶著安全帶的人則懸掛在空中免傷了傷亡。當物的不安全狀態(tài)和人的不安全狀態(tài)同時存在時， 安全事故就會發(fā)生， 要避免事故， 首 先要確保人的安全行為， 人的安全行為是可以主動控制的因素， 物的不安全狀態(tài)是可以努力 來解決的因素。第二講 事故致因系統(tǒng)分析（二）一、事故致因理論的實際應用（下）2. 因果連鎖論工業(yè)傷害事故是由一連串因素導致， 以因果關系依次發(fā)生， 產(chǎn)生多米諾骨牌效應。 如鏈 式反應的結果。代表性理論是：海因里希事故因果連鎖論和博德的管理失誤連鎖論。 因果連鎖指原因和結果是連鎖出現(xiàn)， 不是說一個

13、原因就出一個結果， 而是一個原因導致 第一個結果， 第一個結果導致第二個結果， 連鎖的出現(xiàn)就好象多米諾骨牌一樣最終引發(fā)事故 出現(xiàn)。博德管理失誤因果連鎖模型的示意圖如下：控制不足F .亠A23A亠4A第原因U直接原因一事故1 msn I 1!ufA5管理 缺陷 雙誤 觸發(fā) 后果圖2-1博德管理失誤因果連鎖模型博德管理失誤的因果連鎖模型畫了五塊，就好象多米諾的骨牌，其中第一塊牌是管理，它如果出問題叫做控制不足， 第二塊牌叫做缺陷， 就是人的行為方面如果有缺陷，或者物的狀態(tài)方面有缺陷，就會出事故，這是一個基本的原因，第三個叫做雙誤，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩者同時同地發(fā)生，這是直接原因，于是就導致后面觸發(fā)了事故的發(fā)生，這個事故最后就導致了損失。管理上的問題叫做控制不足，控制不足經(jīng)常反應的是計劃做的不當，標準不當，要求不當，例如施工組的組長要求下屬系上安全帶，而下屬沒有系，這時如果睜一只眼閉一只眼就是放縱，實際上這就屬于要求不當