護(hù)理查房心肌梗死患者護(hù)理

1、護(hù)理查房心肌梗死患者護(hù)理查房目的查房目的學(xué)習(xí)心梗的相關(guān)知識及護(hù)理學(xué)習(xí)心梗的相關(guān)知識及護(hù)理討論：討論： 護(hù)理問題是否全面？措施是否得當(dāng)？護(hù)理問題是否全面？措施是否得當(dāng)？主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死的相關(guān)知識心肌梗死的相關(guān)知識病例匯報(bào)病例匯報(bào)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 心肌梗死心肌梗死 (myocardial infarction) 定義：定義： 心肌的心肌的 缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。病因及發(fā)病

2、機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄和心肌供血不足，若心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)基本病因是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄和心肌供血不足，若心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1h以上，即以上，即可發(fā)生心肌梗死?？砂l(fā)生心肌梗死。CA粥樣硬化、痙攣、先天畸形等CA血栓、栓塞、血管持續(xù)痙攣心肌細(xì)胞持續(xù)缺血損傷壞死炎性反應(yīng)細(xì)胞膜通透性T 胸痛K+丟失酶丟失心肌電不穩(wěn)定血清酶ECG改變心律失常心源性休克、HF激動激動心肌耗氧心肌耗氧休克、脫水休克、脫水CO臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先兆：先兆： 起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活 動時(shí)心悸、氣急、煩躁動時(shí)心悸、氣急、煩

3、躁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀：劇烈疼痛：位于胸骨體中段或上段后，可波及心前，有壓迫、發(fā)悶、緊縮感，伴大汗、煩躁、恐懼、瀕死感，劇烈疼痛：位于胸骨體中段或上段后，可波及心前，有壓迫、發(fā)悶、緊縮感，伴大汗、煩躁、恐懼、瀕死感，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，服硝酸甘油無效持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，服硝酸甘油無效發(fā)熱發(fā)熱惡心、嘔吐惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心律失常心律失常:室性心律失常多見（室性期前收縮、室速、室顫），前壁心梗易發(fā)生室性心律失常，下壁心梗室性心律失常多見（室性期前收縮、室速、室顫），前壁心梗易發(fā)生室性心律失常，下壁心梗易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動過緩。易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動過緩。低血壓、休克低血壓

4、、休克心力衰竭：主要為急性左心衰，呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺心力衰竭：主要為急性左心衰，呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征：體征：心率多增快，也可減慢，律不齊，第一心音減弱心率多增快，也可減慢，律不齊，第一心音減弱急性心肌梗死早期血壓可增高，多數(shù)病人血壓降低急性心肌梗死早期血壓可增高，多數(shù)病人血壓降低臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥：并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂心臟破裂栓塞栓塞室壁瘤室壁瘤心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，

5、有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。質(zhì)的過敏反應(yīng)。 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查實(shí)驗(yàn)室及其它檢查心電圖心電圖: T波倒置、波倒置、ST段弓背抬高、急性期可見寬而深的段弓背抬高、急性期可見寬而深的Q波波 定位診斷：定位診斷： V1、V2、 V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗 V1- V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心梗導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心梗 、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心梗導(dǎo)聯(lián)示下壁心梗 I、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查實(shí)驗(yàn)室及其它檢查心動超聲檢查心動超聲檢查放射性核素檢查放射性核素檢查血液檢查血液檢查 ： 白細(xì)胞總數(shù)增高白細(xì)胞總數(shù)增高 紅細(xì)胞沉降率增快紅細(xì)胞沉降率增快 血清心肌酶血清心肌

6、酶 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白I或或T：反映急性心肌梗死的：反映急性心肌梗死的 特異性指標(biāo)。特異性指標(biāo)。診斷診斷典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變特征性心電圖改變血清心肌酶檢查血清心肌酶檢查治療治療一般治療：臥床休息、吸氧一般治療：臥床休息、吸氧3-6L/min、心電監(jiān)測、心電監(jiān)測藥物治療：藥物治療： 鎮(zhèn)靜止痛：安定鎮(zhèn)靜止痛：安定 擴(kuò)張冠脈及全身血管：硝酸甘油、硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠脈及全身血管：硝酸甘油、硝酸異山梨酯 抗心律失常：胺碘酮抗心律失常：胺碘酮 抗凝：低分子肝素鈣抗凝：低分子肝素鈣 抗血小板聚集抗血小板聚集:阿司匹林阿司匹林治療治療溶栓療法：用于急性心肌梗死溶栓療法：用于急性心肌梗

7、死24h內(nèi)，使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，常用藥有尿激酶、鏈激酶內(nèi)，使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，常用藥有尿激酶、鏈激酶冠狀動脈介入治療：冠狀動脈介入治療：CAG、PCI除顫儀除顫除顫儀除顫冠脈搭橋術(shù)（冠脈搭橋術(shù)（CABG) 病例匯報(bào)病例匯報(bào)基本資料基本資料姓名：郝姓名：郝XX 性別：男性別：男 年齡：年齡：77歲歲 身高：身高：170cm 體重：體重：69kg 職業(yè)：退休職業(yè)：退休籍貫：陜西西安籍貫：陜西西安 民族：漢族民族：漢族 婚姻狀況：已婚婚姻狀況：已婚入院時(shí)間：入院時(shí)間：2013-07-30病史采集時(shí)間：病史采集時(shí)間：2013-07-30發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛2天天 2天前

8、睡覺時(shí)（凌晨天前睡覺時(shí)（凌晨3點(diǎn)）突然出現(xiàn)胸痛，伴胸悶、瀕死感，無氣短、大汗，無惡心、嘔吐，無頭暈、黑點(diǎn)）突然出現(xiàn)胸痛，伴胸悶、瀕死感，無氣短、大汗，無惡心、嘔吐，無頭暈、黑曚、暈厥，胸痛位于胸骨中下段后，范圍約拳頭大小，無肩背部放射性疼痛，自服曚、暈厥，胸痛位于胸骨中下段后，范圍約拳頭大小，無肩背部放射性疼痛，自服“布洛芬緩釋膠囊布洛芬緩釋膠囊”約約半小時(shí)后胸痛癥狀消失，未重視。半小時(shí)后胸痛癥狀消失，未重視。1天前睡覺時(shí)再次出現(xiàn)胸痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)，服用天前睡覺時(shí)再次出現(xiàn)胸痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)，服用“布布洛芬緩釋膠囊洛芬緩釋膠囊”后消失未進(jìn)一步診治。今晨休息時(shí)再次出現(xiàn)胸

9、痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間約后消失未進(jìn)一步診治。今晨休息時(shí)再次出現(xiàn)胸痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間約1小時(shí)，為求進(jìn)小時(shí)，為求進(jìn)一步診治，門診以一步診治，門診以“冠心病冠心病 急性下壁、正后壁心肌梗死急性下壁、正后壁心肌梗死”收住入院。自發(fā)病來，食欲一般，睡眠不佳，小收住入院。自發(fā)病來，食欲一般，睡眠不佳，小便正常，大便秘結(jié)。便正常，大便秘結(jié)。既往有高血壓病史既往有高血壓病史30年，最高血壓年，最高血壓180/100mmHg，平日服用，平日服用“硝苯地平緩釋片、羅布麻硝苯地平緩釋片、羅布麻”控制血壓，平控制血壓，平時(shí)血壓時(shí)血壓130/70mmHg；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史及密切接觸史。無重大外傷、手術(shù)

10、史，無輸血史。；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史及密切接觸史。無重大外傷、手術(shù)史，無輸血史。無食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。無食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。 生于陜西省西安市，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無生于陜西省西安市，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，吸煙化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，吸煙20年，每日年，每日1包，戒煙包，戒煙5年，飲酒年，飲酒20年，每年，每月月3-4兩，戒酒兩，戒酒5年，無冶游史。年，無冶游史。24歲結(jié)婚，育有

11、歲結(jié)婚，育有2子子1女，均體健。女，均體健。 父母已故，死因不詳，父親生前患高血壓，弟弟及妹妹均患高血壓，否認(rèn)家族性遺傳病史。父母已故，死因不詳，父親生前患高血壓，弟弟及妹妹均患高血壓，否認(rèn)家族性遺傳病史。體溫體溫35.8，脈搏，脈搏48次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血壓分，血壓160/70mmHg。心率心率48次次/分，律齊。分，律齊。胸部有畸形，胸骨有壓痛。胸部有畸形，胸骨有壓痛。心界叩診向左下擴(kuò)大。心界叩診向左下擴(kuò)大。其余均正常。其余均正常。心電圖示：竇性心律，心電圖示：竇性心律，45次次/分，電軸不偏分，電軸不偏, 竇性心動過緩，急性下壁、后壁心肌梗死竇性心動過緩，急性下壁、后壁

12、心肌梗死.心動超聲示：心動超聲示：1.左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常（下壁）左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常（下壁） 2.左房增大左房增大 3.室間隔增厚室間隔增厚 4.左室舒緩功能減低左室舒緩功能減低 5.老年老年性主動脈瓣退行性改變性主動脈瓣退行性改變血清學(xué)檢查（如下）：血清學(xué)檢查（如下）： 谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶 46.60U/L （0-40） 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 259.60 U/L (109-245)鈉鈉125.60mmol/L (136-145) 鉀鉀 3.39mmol/L (3.5-5.5)氯氯88.00mmol/L (96-108)鈣鈣 1.99mmol/L (2.1-2.51)肌鈣蛋白肌鈣蛋白I

13、11.194ng/mL （ 0-0.028）B型前腦尿鈉肽型前腦尿鈉肽 7145.00 pg/mL （0-125）初步診斷：初步診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁、后壁心肌梗死急性下壁、后壁心肌梗死 心功能心功能I級（級（Killip分級）分級） 客觀評定客觀評定D 高血壓病高血壓病3級（極高危）級（極高危） 白癜風(fēng)白癜風(fēng) 藥物治療：藥物治療： 抗血小板聚集：波立維、阿司匹林等?？寡“寰奂翰⒕S、阿司匹林等。 營養(yǎng)心肌類：果糖、可益能等。營養(yǎng)心肌類：果糖、可益能等。 調(diào)脂類：立普妥等。調(diào)脂類：立普妥等。 擴(kuò)管降壓類：硝酸甘油、欣康等。擴(kuò)管降壓類：硝酸甘油、欣

14、康等。 保護(hù)胃黏膜：蘭索拉唑等。保護(hù)胃黏膜：蘭索拉唑等。 改善微循環(huán)：前列地爾等。改善微循環(huán)：前列地爾等。 ACEI:雅施達(dá)等雅施達(dá)等手術(shù)治療：手術(shù)治療：CAG+PCI簡要病程簡要病程2013-07-30急查心肌酶、腎功、電解質(zhì)、肌鈣蛋白、急查心肌酶、腎功、電解質(zhì)、肌鈣蛋白、pro-BNP等檢查，行床旁拍片明確有無肺部淤血、感染等情況。等檢查，行床旁拍片明確有無肺部淤血、感染等情況。2013-07-30至至08-06患者無胸悶、胸痛等不適，繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)管、抗凝等治療，監(jiān)測血壓及心率患者無胸悶、胸痛等不適，繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)管、抗凝等治療，監(jiān)測血壓及

15、心率。 2013-08-07在局麻下行在局麻下行CAG+PCI術(shù)術(shù)CAG結(jié)論示：冠心病左主干結(jié)論示：冠心病左主干+三支病變，三支病變，LCX PCI手術(shù)成功。（手術(shù)成功。（2枚）枚）1.第第2段（右冠脈）段（右冠脈）60%狹窄，遠(yuǎn)端狹窄，遠(yuǎn)端TIMI血流血流3級，第級，第5段（左主干）開口段（左主干）開口50%狹窄，第狹窄，第6-7段（前降支）段（前降支）50%-60%狹窄，遠(yuǎn)端狹窄，遠(yuǎn)端TIMI血流血流3級，第級，第12段（鈍緣支）段（鈍緣支）70%狹窄，第狹窄，第13段（回旋支）段（回旋支）90%-99%狹窄。狹窄。2.冠脈呈左冠優(yōu)勢型。冠脈呈左冠優(yōu)勢型。3.術(shù)后處理：補(bǔ)液、對癥治療。術(shù)后

16、處理：補(bǔ)液、對癥治療。P1：舒適的改變：舒適的改變 與心前區(qū)不適有關(guān)與心前區(qū)不適有關(guān)P2：活動無耐力：活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)P3：有出血的危險(xiǎn)：有出血的危險(xiǎn) 與手術(shù)傷口有關(guān)與手術(shù)傷口有關(guān)P4：便秘：便秘 與活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)與活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)P5：潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損：潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃P1：舒適的改變：舒適的改變 與心前區(qū)不適有關(guān)與心前區(qū)不適有關(guān)目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極配合醫(yī)生處理。（醫(yī)護(hù)合作）目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極配合醫(yī)生處理。（醫(yī)護(hù)合作） 1-1、飲食與休息：患者應(yīng)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過渡到低脂、低膽

17、固醇清淡飲食，提、飲食與休息：患者應(yīng)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。住院期間應(yīng)盡量臥床休息，保持環(huán)境安靜。倡少量多餐。住院期間應(yīng)盡量臥床休息，保持環(huán)境安靜。 1-2、給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量、給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 1-3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥并觀察療效。、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥并觀察療效。1-4、心理護(hù)理：患者心前區(qū)覺得不適時(shí)，允許其表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病、心理護(hù)理：患者心前區(qū)覺得不適時(shí)，允許其表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病

18、的信心。的信心。O1 患者無心前區(qū)悶痛發(fā)作?；颊邿o心前區(qū)悶痛發(fā)作。 P2：活動無耐力：活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)目標(biāo)：主訴活動耐力增加，活動后無不適。目標(biāo)：主訴活動耐力增加，活動后無不適。 2-1、休息與活動：活動時(shí)以不疲勞為度，適當(dāng)增加休息時(shí)間，維持充足的睡眠，防止病情加重。、休息與活動：活動時(shí)以不疲勞為度，適當(dāng)增加休息時(shí)間，維持充足的睡眠，防止病情加重。2-2、環(huán)境：保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。空調(diào)溫度適宜，保持室溫涼爽而恒定。、環(huán)境：保持環(huán)境安靜，避免嘈雜?？照{(diào)溫度適宜，保持室溫涼爽而恒定。O2 患者可室內(nèi)輕微活動?；颊呖墒覂?nèi)輕微活動。 P3：有出血的危險(xiǎn)：有出

19、血的危險(xiǎn) 與手術(shù)傷口有關(guān)與手術(shù)傷口有關(guān)目標(biāo)：患者傷口無出血。目標(biāo)：患者傷口無出血。 3-1、囑患者術(shù)后絕對臥床休息、囑患者術(shù)后絕對臥床休息24h，患肢制動，防止出血。，患肢制動，防止出血。 3-2、密切觀察傷口有無出血、滲出等情況。、密切觀察傷口有無出血、滲出等情況。3-3、密切監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。、密切監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。O3 患者傷口無出血?；颊邆跓o出血。 P4：便秘：便秘 與活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)與活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)目標(biāo)：患者便秘問題有所緩解。目標(biāo)：患者便秘問題有所緩解。 4-1、調(diào)節(jié)飲食，增加富含纖維素的食物如：水果、蔬菜的攝入。、調(diào)節(jié)飲食，增加富含纖維素的食物如：水果、蔬菜的攝入。 4-2、病情允許時(shí)，適當(dāng)腹部按摩以增加腸蠕動并下床適當(dāng)運(yùn)動。、病情允許時(shí)，適當(dāng)腹部按摩以增加腸蠕動并下床適當(dāng)運(yùn)動。4-3、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予灌腸，幫助排便。、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予灌腸，幫助排便。O4 患者便秘情況減輕，能積極配合治療?；颊弑忝厍闆r減輕，能積極配合治療。 P5：潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損：潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損目標(biāo)：患者無皮膚完整性受損。目標(biāo)：患者無皮膚完整性受損。 5-1、保持患者床單位整潔、干燥、無渣，并及時(shí)更換。、保持患者床單位整潔、干燥、無渣，并及時(shí)更換。 5-2、保持患者皮膚清潔、干燥，囑患者病情