鋼板內固定治療脛骨平臺骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的危險因素分析.pdf.

1、 分類號： R274.12密級：公開學 號：113030學位類型：專業(yè)學位碩 士 學 位 論 文鋼板內固定治療脛骨平臺骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的危險因素分析研究生：豐新健導 師：黃有榮 教授所屬學院：瑞康臨床醫(yī)學院專 業(yè)：中醫(yī)骨傷科學研究方向：骨關節(jié)疾病及脊柱脊髓損傷防治研究完成日期： 2014年03月06日廣西南寧 原創(chuàng)性聲明本人鄭重聲明：本人所呈交的學位論文，是在導師的指導下獨立進行研究所取得的成果。學位論文中凡引用他人已經(jīng)發(fā)表或未發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點等，均已明確注明出處。除文中已經(jīng)注明引用的內容外，不包含任何其他個人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的科研成果。對本文的研究成果做出重要貢獻的個人和集

2、體，均已在文中以明確方式標明。本聲明的法律責任由本人承擔。論文作者簽名：日期：關于學位論文使用授權的聲明本人完全了解廣西中醫(yī)藥大學有關保留使用學位論文的規(guī)定，同意學校保留并向國家有關部門機構送交論文的復印件和電子版，允許論文被查閱和借閱。本人授權廣西中醫(yī)藥大學可以將學位論文的全部或部分內容編入有關數(shù)據(jù)庫進行檢索，可以采用影印、縮印或掃描等復制手段保存、匯編學位論文。（保密論文在解密后遵守此規(guī)定）論文作者簽名：導師簽名：日期：日期： 鋼板內固定治療脛骨平臺骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的危險因素分析中文摘要目的：通過手術內固定方式治療脛骨平臺骨折的術后臨床觀察，探討術后繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的影響因素，為如

3、何減少中遠期并發(fā)癥提供參考。方法：選取 2005年 3月至 2007年 10月在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨科符合標準且有完整隨訪資料脛骨平臺骨折患者 72例，對患者的臨床資料進行回顧性分析，記錄如性別、年齡、鋼板類型、合并交叉韌帶損傷等相關影響因素。根據(jù)末次隨訪記錄，按是否繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎分為繼發(fā)組（27例）和非繼發(fā)組（45例），收集數(shù)據(jù)通過 SPSS18.0進行統(tǒng)計學分析，對各因素與結果間進行多個單因素的卡方檢驗，篩選出差異有統(tǒng)計學意義的因素，再采用非條件 Logistic回歸多因素分析方法，找出繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的相關危險因素，作出進一步的分析和結論。結果：72例患者術后隨訪時間6-8

4、年，平均6.8年，繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎27例，發(fā)生率37.5。單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組骨折損傷方式、骨折分型、合并有半月板損傷、骨的質量、術后骨折解剖復位情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）；對單因素有意義的變量進行多因素logistic回歸分析，結果表明骨折分型、骨的質量、術后骨折解剖復位情況是鋼板內固定治療脛骨平臺骨折術后繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的獨立危險因素（P0.05）。結論：骨折分型、骨的質量及術后骨折解剖復位情況是鋼板內固定治療脛骨平臺骨折術后繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的危險因素。關鍵詞：脛骨平臺骨折，創(chuàng)傷性關節(jié)炎，危險因素 Predictive factors of postoperative

5、secondary traumatic arthritis after the tibial plateau fractures operating with plate internal fixation ABSTRACT Objective: To explore the influence factors causing to postoperativesecondary knee traumatic arthritis after tibial plateau fractures.Methods: Seventy-two patients of tibial plateau fract

6、ure treated with open reduction and plate internal fixation hospitalized in RuiKang affiliated hospital of GuangXi medical university orthopedic from March 2005 to October 2007，who were completely followed-up and retrospectively analyzed. These patients medical data such as the gender, age, typeof s

7、teel plate, merging cruciate ligaments injury and related influence factors were collected. According to the last follow-up records, the number of secondary traumatic arthritis group was 27 cases and the controlgroup was 45 cases. Using the Single factor chi-square test and multivariate non-conditio

8、nal Logistic regression analysis step by step, to find out the predictive factors for secondary traumatic arthritis of knee and make further analysis and conclusion.Results: All the patients were followed-up for averaged 6.8 years(range from 6 to 8 years), 27 cases (about 37.5%) had secondary kneetr

9、aumatic arthritis. Single factor chi-square test showed that, comparingtwo groups damage way of fracture, the Schatzkers classification，merging meniscus injury, bone density and fracture anatomy reset condition,the difference was statistically significant (P < 0.05); Then bring the above meaningf

10、ul factors in multivariate non-conditional Logistic regressi on analysis, and found out the Schatzkers classification, bone density and fracture anatomy reset condition were the independent risk factors for postoperative secondary traumatic arthritis of knee (P < 0.05, separately).Conclusion(s):

11、The Schatzkers classification，bone density and fractureanatomy reset condition are the main predictive factors for the happening ofpostoperative secondary traumatic arthritis after tibial plateau fractureoperating with plate internal fixation.Key words: tibial plateau fractures, plate internal fixat

12、ion operation,postoperative secondary traumatic arthritis of knee, predictive factors 目錄引言1正文21臨床資料與方法1.1資料收集1.2一般資料1.3納入標準1.4排除標準1.5治療方法1.5.1術前準備1.5.2手術方法1.5.3術后處理1.6觀察評價標準1.7統(tǒng)計學處理2結果222 3333344552.1一般結果2.2統(tǒng)計分析結果3討論5 5 74存在的問題及展望4.1存在的問題101010121315254.2展望結論參考文獻綜述個人簡介及攻讀學位期間獲得的科研成果 引 言脛骨平臺骨折是膝關節(jié)創(chuàng)傷中

13、最常見的骨折之一，按照 Hohl(1991年)的統(tǒng)計，脛骨平臺骨折占所有骨折的 1，老年骨折的 81。隨著社會老齡化的加速、高速交通工具的增多以及建筑業(yè)的發(fā)展，脛骨平臺骨折有增加的趨勢。脛骨平臺骨折多是由強大外翻應力與軸向負荷壓力共同作用的結果，因此外側平臺受累最為常見占 55-70，單純內側平臺損傷占 10-23，雙髁受累占 10-30。目前，隨著 MRI檢查、關節(jié)鏡技術在骨科應用的增多，發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折合并有交叉韌帶、側副韌帶、半月板損傷的發(fā)生率較我們以往認識的要高很多，有關學者研究表明，脛骨平臺骨折合并內、外側半月板損傷發(fā)生率分別為 44、91，高達 77合并有交叉韌帶或側副韌帶不同程度

14、的損傷2。治療脛骨平臺骨折的目的是獲得一個穩(wěn)定的、對線和運動良好以及無痛的膝關節(jié)，并且最大限度地減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內骨折，多選擇手術治療，在手術過程中，要求我們盡可能達到解剖復位、堅強固定，其次要復位膝關節(jié)的力線，避免出現(xiàn)膝關節(jié)的內外翻畸形。脛骨平臺骨折早期并發(fā)癥，包括感染、骨筋膜室綜合癥、深靜脈血栓等；晚期并發(fā)癥，包括骨不愈合、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。目前關于膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率不是十分清楚，有學者報道脛骨平臺骨折患者繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎者高達 443，然而對其中遠期療效跟蹤報告有限，且結果差異較大4-5。隨著骨折處理理念的發(fā)展，我們在治療過程中除關注骨折本身之外

15、，還發(fā)現(xiàn)對軟組織良好的處理是治療骨折的基礎。軟組織損傷程度對于手術制定和手術決策有重要影響。半月板和韌帶在膝關節(jié)的穩(wěn)定和功能方面有著重要的作用，有關骨折伴有半月板或韌帶損傷發(fā)病率的研究不多。本項研究通過手術治療脛骨平臺骨折的術后臨床觀察，探討術后繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的影響因素，為如何減少中遠期并發(fā)癥提供參考。1 正文1臨床資料與方法1.1資料收集選取 2005年 3月至 2007年 10月在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨科符合診斷標準且手術治療采取鋼板內固定方式的脛骨平臺骨折患者 72例，記錄患者損傷時的年齡、性別、損傷方式、骨折分型、是否合并有骨質疏松、是否合并有半月板損傷、是否合并有交叉韌帶損

16、傷、是否合并有半月板損傷、鋼板類型、術后骨折解剖復位情況；記錄術后即刻及內固定物拆除術前脛骨髁部骨折復位解剖學（Rasmussen）評分情況；按膝關節(jié)炎診斷標準，末次從 2013年 1月 3日開始隨訪。1.2一般資料本項研究共計 72例，男 38例，女 34例；年齡 19-79歲，平均 48.6歲；左側 42例，右側 41例。按照傷能量的高低將患者分為高能組(墜落、交通、壓砸等)40例和低能組(跌倒、一般運動等)32例；骨折采用 Schatzker分型，穩(wěn)定性骨折（Schatzker、型）39例和不穩(wěn)性骨折（Schatzker、型）33例（詳見表 1）。24例半月板損傷，其中外側損傷 18例，

17、內側損傷 6例；邊緣撕裂型 8例、前角撕裂型 2例、后角撕裂型 2例、縱型 6例、水平型 2例，放射斜型 4例。21例交叉韌帶損傷情況中，前交叉韌帶損傷 18例，后交叉韌帶損傷 3例；脛骨髁間部撕脫性損傷 16例，中段實質性損傷 5例（部分斷裂 3例，完全斷裂 2例）。14例側副韌帶損傷情況中，內側損傷 11例，外側損傷 3例；完全斷裂者2例，部分斷裂 12例。同時合并交叉韌帶及側副韌帶損傷者 10例，合并交叉韌帶和半月板損傷者 11例，合并半月板及側副韌帶損傷者 7例，三者都合并損傷者 6例。采用聯(lián)合鋼板 6例，其中 2例選用鎖定鋼板聯(lián)合解剖鋼板，余 4例均采用雙側解剖鋼板。受傷至入院時間

18、1h-8d，平均 1.5d，入院至手術時間 3-10d，平均 7.6d。2 1.3納入標準（1）單側脛骨平臺骨折患者；（2）年齡18歲；（3）手術方式為切開復位鋼板內固定；（4）具有完整病例隨訪資料。1.4排除標準（1）開放骨折合并有神經(jīng)血管損傷及其他部位骨折；（2）陳舊性骨折；（3）病理性骨折；（4）膝關節(jié)既往有病變及損傷。1.5治療方法1.5.1術前準備攝患側膝關節(jié)正側位片，CT平掃及骨三維重建、MRI檢查，以了解患膝關節(jié)附麗軟組織損傷和骨折移位的具體情況，必要時行健側膝關節(jié) X線片對比。經(jīng)過查體只要有潛在危險因素動脈損傷患者，均行動脈造影。對有骨質疏松可能性的患者均行雙能 X線吸收法（D

19、XA）測定。入院后常規(guī)行患側跟骨骨牽引，指導患者主動行股四頭肌等長收縮鍛煉。常規(guī)檢查心、肺、肝及腎功能等全身情況，如有內科疾患，配合內科醫(yī)師治療內科合并癥，?？漆t(yī)生進行全面評估心肺功能及全身情況，病情穩(wěn)定后安排手術。1.5.2手術方法術前半小時預防性使用抗生素，持續(xù)硬膜外麻醉，患者常規(guī)取仰臥體位，如僅累及平臺后側骨折，需采取俯臥位，在驅血、止血帶下施行，根據(jù)主要骨折類型及塌陷位置選擇切口，外側平臺骨折采用髕旁外側切口、內側平臺骨折采用內側或內后側切口、平臺后側骨折采用 S形或 L形切口、雙髁骨折則采取聯(lián)合入路；常規(guī)檢查半月板及韌帶，盡可能修復撕裂的半月板、側副韌帶和關節(jié)囊，如交叉韌帶從韌帶實質

20、處斷裂，暫時不做處理，如后期出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)再行韌帶重建；對于合并有髁間棘3 撕脫骨折，如果骨碎片足夠大，使用螺釘固定；如果太小，則采用鋼絲捆扎固定；盡可能修復并保留損傷的半月板，對無法修補的半月板予切除。骨折復位固定并縫合關節(jié)囊后，如側方應力試驗仍為陽性，予探查并修復受損側副韌帶。手術方式均采用切開復位鋼板內固定方法，對于骨折的復位固定，可根據(jù)不同類型骨折選取不同類型的鋼板，外側平臺通常使用 L或 T型鋼板，內側平臺通常使用 T形鋼板。Schatzker、型脛骨平臺骨折合并骨質疏松者，可使用拉力螺釘聯(lián)合支撐鋼板固定；Schatzker、型通常采用雙側鋼板（外側支撐鋼板聯(lián)合內側防滑鋼板），術中予鋼

21、板重新塑形，結合骨折類型及鋼板生物力學特點，合理放置鋼板位置后，在透視下確定骨折復位情況；均取自體髂骨或人工骨植骨，Schatzker型單純關節(jié)面塌陷3mm者，行開窗植骨，Schatzker、型復位后遺留關節(jié)面塌陷3mm者，予顯露平臺關節(jié)面，直視下翻開楔形骨折塊，暴露壓縮骨折部分，用骨撬抬起壓縮骨折，在直視下植骨填塞，植骨后塌陷的關節(jié)面均稍高于原平臺面，但不超過 3mm。1.5.2術后處理密切監(jiān)測生命征，繼續(xù)治療內科合并癥，患側全下肢的彈力繃帶加壓包扎，患側長腿石膏托固定于功能位，對于無合并損傷者予固定至消腫期 3-5d，合并有復合軟組織損傷者予延長固定 3-4周，拆除石膏后均行膝關節(jié) CPM

22、功能鍛煉，達到骨性愈合后逐步負重鍛煉。一般成人 10-12周，老年人及骨質疏松患者相應延長 1-2周。1.6觀察、評價標準患者入院后經(jīng)過 DXA測定，T-Score值降低程度大于和等于 2.5個標準差則診斷為骨質疏松6；術后即刻、拆除內固定術前即刻攝 X線片分別根據(jù)關節(jié)面塌陷、髁部變寬、成角畸形（外翻或內翻）情況三個方面進行測量并評分記錄，評價脛骨髁部骨折解剖復位情況7；末次隨訪符合膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的診斷標準 8如下：(1)近 1個月內反復膝關節(jié)疼痛(2)X線片(站立或負重位)表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成 (3)關節(jié)液（至少 2次）清亮、黏稠，白細胞<20

23、004 個/ml (4)中老年患者（40歲）(5)晨僵3分鐘 (6)活動時骨摩擦音（感）（注：綜合臨床、實驗室及 X線檢查，符合(1)+(2)條或(1)+(3)+(5)+(6)條或(1)+(4)+(5)+(6)條，即可診斷膝關節(jié)炎。）1.6統(tǒng)計學處理采用 SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行分析，對于計量資料，患者術后即刻、內固定物取出術前脛骨髁部骨折解剖復位評分資料采用 x±s表示，配對 t檢驗進行比較；根據(jù)專業(yè)知識及可能會影響繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的各個因素，如性別、年齡等 10個因素進行單因素分析，然后將具有統(tǒng)計學意義的單因素變量引入回歸方程，進行多因素回歸分析。P0.05認為差異具有統(tǒng)計

24、學意義。2結果2.1一般情況本項研究所有患者手術時間為（ 129.0±6.2）min，術中出血量為（127±18）ml，術后無一例因內固定物導致深部感染，有 5例出現(xiàn)傷口淺部感染，經(jīng)敏感抗生素和積極換藥后愈合。2例交叉韌帶完全斷裂者后期因關節(jié)不穩(wěn)行韌帶重建手術。后期隨訪記錄全部拆除鋼板時間（12-18月），平均時間 14月。72例患者均獲得隨訪，末次隨訪時間 6-8年，平均時間 6.4年。末次隨訪結合患者的癥狀、體征及患膝 X線檢查，符合創(chuàng)傷性關節(jié)炎診斷標準 27例。2.2統(tǒng)計分析結果術后即刻及內固定物拆除術前即刻 Rasmussen脛骨髁部骨折復位解剖學評分差異無統(tǒng)計學意

25、義（t=0.492，P=0.679）（見表1）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組骨折損傷方式、骨折分型、合并有半月板損傷、骨的質量、術后骨折解剖復位情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）；而兩組年齡、性別、鋼板類型、合并有交叉韌帶損傷、合并有側副韌帶損傷比較差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）（見表 1）。對單因素有意義的變量進行多因素 logistic回歸分析，結果表明骨折分型、骨的質量、術后骨折解剖復位情況是鋼板內固定治療脛骨平臺骨折術后繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的獨5 立危險因素（見表2）。表1影響膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的單因素分析結果非膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎組否 t(X2)值（n=45）膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎組是（n=27）變量P值

26、年齡51.4±15.246.9±14.11.2740.3720.2070.542男女131416252015性別（n）高能量致傷方式（n）4.6260.031低能量穩(wěn)定型118303114378骨折分型（n）10.476 0.00113.067 0.000不穩(wěn)定型19111613骨質疏松骨的質量（n）無骨質疏松是11合并半月板損傷（n）4.2670.0040.5910.0390.9470.442否14834133210356合并交叉韌帶損傷（n）是否194合并側副韌帶損傷（n）是否2322術后骨折解剖評分（n）可、差組32.977 0.0000.883 0.643優(yōu)、良組鎖

27、定鋼板解剖鋼板聯(lián)合鋼板573916254鋼板類型（n）182表2影響膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎多因素Logisitc回歸分析結果影響因素BSEWalsPOR95%CI骨折分型骨的質量2.491 1.153 4.668 0.031 12.078 1.260-115.7593.008 1.175 6.557 0.010 20.238 2.025-202.278術后骨折解剖評分情況 2.178 0.788 7.650 0.006 8.8301.886-41.3376 3討論因性別為不可控制因素，關節(jié)內骨折的復位情況對繼發(fā)骨關節(jié)炎的機制已明確，而交叉韌帶的撕脫性損傷與側副韌帶修復在臨床上已取得滿意療效，所以我們將

28、重點討論以下因素。3.1年齡理論上來講，對于老年人通常合并有骨質疏松，而骨質疏松患者由于骨強度及骨質量普遍降低，骨折并發(fā)癥較多，預后較差。但本項研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的 27例病人平均年齡為 51歲，而非繼發(fā)組 45例病人平均年齡為 47歲，兩者之間無統(tǒng)計學意義（P0.05）。我們分析認為：本研究樣本數(shù)量偏少不具備完全代表性（尤其是各年齡階段樣本量明顯不均）；其次在對所有患者末次隨訪行雙膝 X線片檢查時發(fā)現(xiàn) Resnick-Niwoyama退行性評分達到1級以上者占 90.3，且年齡60歲組中末次隨訪退行性評分均達到 2級以上者占 67.9，這組數(shù)據(jù)可以說明脛骨平臺骨折可以加速膝關節(jié)退

29、行性變，而老年人表現(xiàn)的尤為明顯，因此，我們認為老年脛骨平臺骨折患者膝關節(jié)退變明顯，但最終是否會導致膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生還需要大樣本的研究觀察。3.2損傷方式高能量損傷是指致病因素中含有高能量釋放于組織中的一種損傷，不僅表現(xiàn)肢體的骨與關節(jié)及軟組織的廣泛擠壓，血管、神經(jīng)及大面積皮膚軟組織剝脫及多發(fā)骨折，常同時并發(fā)胸、腹、腦等臟器的損傷。但就目前研究進展表明，并沒有嚴格客觀的界定高能量損傷。通常我們會把損傷病因為車禍、高處墜落同時合并有嚴重骨折損傷伴或不伴有軟組織損傷界定為高能量損傷，其中閉合性高能量損傷病情更為復雜、嚴重；而病因為摔傷、跌傷并合并有簡單骨折類型的損傷界定為低能量損傷。本研究通過統(tǒng)計分

30、析結果提示損傷方式對術后繼發(fā)骨關節(jié)炎并無差異。我們分析認為：一方面因無法嚴格定義高、低能量損傷，導致醫(yī)生在記錄患者損傷病情時不能客觀的區(qū)分，比如患者在高速運動過程中因摔倒而致的損傷；另一方面老年骨質疏松患者，即使是由低能量的跌傷引起，7 但骨折往往損傷嚴重，通常愈合較差，本組研究中合并有骨質疏松且為低能量損傷患者 13例，其中 5例屬于不穩(wěn)定型骨折，且此 5例患者術后均繼發(fā)骨關節(jié)炎；最后筆者認為高能量損傷患者一般多好發(fā)生于年輕人，而年輕人從全身情況等因素來看，愈合效果要優(yōu)于老年人。3.3鋼板類型Schatzker分型因其強調脛骨平臺骨折的局部特征性變化，臨床實用性較強，已被廣泛應用，現(xiàn)已明確針

31、對 Schatzker各分型的臨床路徑。我們的研究也證實對于不同分型的骨折，鋼板內固定術后均獲得了堅強的固定（術后即刻及內固定物拆除術前即刻脛骨髁部骨折復位解剖學評分差異無統(tǒng)計學意義）。據(jù)此，我們認為鋼板類型對創(chuàng)傷性關節(jié)炎的影響，主要為術后骨折的復位情況。同時我們也發(fā)現(xiàn)，對于老年骨質疏松的脛骨平臺骨折，早期多應用 “T”型或“L”型解剖鋼板，繼發(fā)關節(jié)炎的發(fā)生率為 41.9%，而后期多采用鎖定鋼板，繼發(fā)膝骨關節(jié)炎的發(fā)生率為 30.4%，我們分析原因可能為鎖定鋼板具有角度的穩(wěn)定性，使得骨折固定更牢固，且因其“橋接”作用，無需廣泛的剝離軟組織，同時也避免了因螺釘擰入過緊而造成關節(jié)面的再移位，相比解剖

32、鋼板獲得了更為理想的復位效果。王萬宗等9通過對 35例不同的手術內固定方法治療老年骨質疏松性脛骨平臺骨折進行對比分析，推薦使用固定效果更加可靠的 LISS系統(tǒng)、LCP系統(tǒng)進行固定。因此對于老年骨質疏松的脛骨平臺骨折，特別合并有粉碎性、移位明顯的骨折，根據(jù)我們的經(jīng)驗，推薦使用鎖定加壓鋼板，必要時聯(lián)合拉力螺釘或防滑鋼板固定內側或后側平臺骨折。3.4骨折分型脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內骨折，如復位不理想，造成關節(jié)面的不平整，一旦超過膝關節(jié)的代償、再生能力，將會使一側過度磨損、退變，從而繼發(fā)為關節(jié)炎。因 Schatzker、型常合并有軟組織損傷，且此類型骨折因骨碎塊較多，很難達到解剖復位，我們常將其歸屬于不

33、穩(wěn)定型骨折或復雜型骨折范疇。本組研究事實也證實，合并半月板、前交叉韌帶及側副韌帶損傷患者按骨折分型幾乎全部歸屬于、型（占8 89.3），Rasmussen復位解剖學評分平均為 11.2，優(yōu)良率僅為 39.4，最終有 19例繼發(fā)為骨關節(jié)炎（發(fā)生率 26.3）。我們研究觀察中還發(fā)現(xiàn)，即使是 Schatzker、型的患者，術后近期 Rasmussen復位解剖學評分達到 12分以上，但其隨訪發(fā)現(xiàn)關節(jié)退變依然很明顯，對于以上兩種類型骨折，末次隨訪記錄 Resnick-Niwoyama退行性評分10均達到 1級以上。我們分析認為可能是手術中為顯露充分，人為的造成膝關節(jié)周圍軟組織的損傷，亦或是對于損傷的軟組

34、織缺乏足夠重視，從而使膝關節(jié)整體活動、協(xié)調機制不穩(wěn)定，是最終導致膝關節(jié)炎發(fā)生的原因之一。3.5合并半月板損傷半月板因其特有的生物力學功能，重要性越來越受到重視，而保留半月板對保護關節(jié)軟骨，維半持膝關節(jié)穩(wěn)定，特別是遠期延緩骨關節(jié)炎的發(fā)生已得到廣泛認可 11。因此，我們對脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者常規(guī)盡可能修復，24例合并有半月板損傷患者中，末次隨訪繼發(fā)骨關節(jié)炎 13例，發(fā)生率 54.2。我們考慮認為雖然骨折造成半月板內部微環(huán)境的改變，但并沒有干擾半月板自身的愈合 12；其次半月板的退變、變性與關節(jié)退行性變是一個長期的、復雜的過程。本研究因隨訪時間有限，不能肯定合并有半月板損傷對繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)

35、炎無影響，這還需要學者進行更大樣本、遠期的跟蹤研究、觀察。3.6合并骨質疏松對于合并有骨質疏松的脛骨平臺骨折，關節(jié)面很容易發(fā)生塌陷壓縮，造成不同程度的骨質缺失，同時由于骨質疏松，骨量明顯減少，特別在復位、植骨過程中容易造成復位錯失，且很難獲得堅強的固定。湯旭日等13對 57例脛骨平臺骨折復位不佳的手術經(jīng)行回顧性分析指出，解剖復位后的堅強固定是避免或延緩創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的關鍵，而伴有嚴重的骨質疏松是骨折復位效果不理想的原因之一。本組中有 15例術后復位不良（占 62.5），而后期發(fā)現(xiàn)有 16例繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎（占 66.7）。兩組數(shù)據(jù)結果較為接近，因此我們認為合并有骨質疏松患者，遠期繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關

36、節(jié)炎的主要原因在于骨折的復位不良。9 4存在的問題與展望4.1存在的問題在本項研究中，共計 5例 Schatzker型脛骨平臺骨折，3例繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，但由于樣本量不足，未予納入統(tǒng)計分析。我們處理Schatzker型脛骨平臺骨折時，常規(guī)的開窗植骨操作會將骨膜起子插入被壓縮的干骺端松質骨的深層，通過緩慢的向上打壓，使整個坍陷的骨塊松動，然后更換一個寬的金屬棒，持續(xù)向上打壓，在透視的情況下使坍陷的關節(jié)面恢復平整和原有的高度，之后取足量松質骨填充骨窗，夯實骨缺損區(qū)，確保骨窗完整填充。但有學者 14認為，此種類型骨折，容易受開窗范圍限制，不能準確判斷植骨是否充分。我們研究證實，此類型骨折，由于不能直

37、視塌陷的關節(jié)面，且術中攝 X線片不能完全評估塌陷骨折塊的整體復位情況，特別是矢狀面的塌陷骨折，很容易引起復位丟失；此外 Schatzker型脛骨平臺骨折通常都合并有骨質疏松，受損的關節(jié)面很容易被壓縮，另一方面合并有骨質疏松的脛骨平臺骨折患者骨皮質通常非常薄弱，而行開窗操作后會進一步減低了骨皮質的強度，經(jīng)撬起的骨塊極不規(guī)整，很容易產(chǎn)生關節(jié)面的錯位，且骨塊強度不堅，易壓縮、坍陷，因此，除了拉力螺釘外，一般均需要鋼板固定，必要時需要打開關節(jié)囊，直視下復位，夯實撬起的骨塊。然而對于傳統(tǒng)開窗方式，最終導致遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生究竟是植骨方式還是由于骨質疏松引起還需要學者進一步研究觀察。4.1展望4.1.

38、1內固定技術的發(fā)展傳統(tǒng)的切開復位內固定技術，常需要打開關節(jié)囊監(jiān)視關節(jié)面的復位情況及修復復合受損的軟組織，不可避免的廣泛剝離軟組織，手術創(chuàng)傷較大，不但影響骨折的預后，反而產(chǎn)生更多的手術并發(fā)癥，甚至改變了單純治療骨折的初衷。隨著骨折固定理念和微創(chuàng)技術的發(fā)展和完善，特別是微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（LISS系統(tǒng)）、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定技術（MIPPO技術）在臨床上的應用，使得在取得相對可靠固定的基礎上，最大程度10 的保護骨斷端以及周圍的血供，恢復加快，保證了關節(jié)功能不會因手術并發(fā)癥而延緩鍛煉，為關節(jié)功能的早日康復提供了有力的技術保障，是未來治療脛骨平臺骨折的方向15。4.1.1關節(jié)鏡的應用關節(jié)鏡在明確診斷膝關節(jié)

39、周圍組織損傷和輔助復位、固定脛骨平臺骨折中受到越來越多的重視，因其只需要切開較小關節(jié)囊就可以完全直視關節(jié)內的所有損傷，并視損傷情況作相應的處理；除此之外關節(jié)鏡還可以準確觀察關節(jié)面復位和平整程度，直接觀察固定的螺釘有無進入關節(jié)腔內，指導螺釘?shù)倪M釘方向等，以上方面關節(jié)鏡技術具有其他治療方法無法比擬的優(yōu)勢，已有學者在治療脛骨平臺骨折時開始應用關節(jié)鏡技術，特別是在 Schatzker、型骨折，均取得了較為滿意結果16-17。11 結論骨折分型、骨的質量及術后骨折解剖復位情況是鋼板內固定治療脛骨平臺骨折術后繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的危險因素。12 參考文獻1田偉.實用骨科學M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:

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41、-277.4王寶軍,高化,李亞東,等.脛骨平臺骨折手術治療的中遠期療效分析 J.中華骨科雜志,2009,29(8):754-759.5 Urruela AM, Davidovitch R,KariaR，et al. Results following operative treatment of tibial plateau fracturesJ.J Knee Surg，2013,26(3):161-166.6中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會 .原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011年).中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.7 Rasmussen PS.Tibial co

42、ndylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment.J Bone Joint Surg(Am),1973,55:1331-1350.8中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南(2007年版). 中國醫(yī)刊,2007,42(12):30-32.9王萬宗,徐皓,陳宗雄,等.老年骨質疏松性脛骨平臺骨折的治療策略 J.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,8(27):751-752.10Resnick D,Niwoyama G.Diagnosis of Bone and Joint

43、DisordersJ. Philadelphia:W.B. Saunders,1981.1276.11Wilson W, van Rietbergeen B, an Donkelaar CC，et al. Pathways ofload-induced cartilage damage causing cartilage degeneration in theknee after meniscectomyJ. J Biomech,2003,36:845-851.13 12丁堅,羅從風,曾炳芳.脛骨平臺骨折對半月板愈合影響的實驗研究 J.中國矯形外科雜志,2008,16(6):447-449.1

44、3湯旭日,王秋根,張秋林,等.脛骨平臺骨折術后高度丟失的原因及對策J.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3): 260-263.14郭志榮,張國富,盧爾海,等.內固定治療脛骨平臺骨折的療效分析J/CD.中華關節(jié)外科雜志:電子版,2009,3(2):201-206.15郭斌,徐春程,桂楓,等.應用 MIPPO結合 LCP雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折J.浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(1):38-39.16杜飛,許敏,田玉鵬 .關節(jié)鏡監(jiān)視下手術治療脛骨平臺骨折 J.中醫(yī)正骨,2013,25(1):56-57.17王健,唐曉波,董佩龍.脛骨平臺骨折關節(jié)鏡監(jiān)視下復位內固定與切開復位內固定的療效比較J/

45、CD.中華關節(jié)外科雜志:電子版,2013,7(4):469-472.14 綜述手術治療脛骨平臺骨折的研究進展關鍵詞：脛骨平臺骨折，手術治療，研究進展脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau)是膝關節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一1。近年來，骨折處理的理念及影像學檢查有了長足的發(fā)展，脛骨平臺骨折多選用手術治療，由于脛骨平臺骨折屬關節(jié)內骨折，存在的主要問題是骨折難以滿意復位、不能有效固定、難以早期鍛煉和術后感染。而且遠期骨折不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較高2-3。雖然國內外許多學者都對脛骨平臺骨折的治療方法進行了廣泛深入的研究，但是由于各家使用的分類方法、治療手段

46、以及療效評定標準的不同，最終結果差異很大4-5。對此本文根據(jù)近年來有關的文獻作一綜述：1脛骨平臺骨折的分型及影像學診斷目前臨床廣泛采用的分型方法主要為：AO分型6和 Schatzker分型7。AO分型因分型具體、標準化，可靠性和可重復性較高，通常被國際交流所采用；Schatzker分型因更關注骨折的局部特征性變化，可根據(jù)具體每一種分型分別采取相對應的手術入路、復位固定方式，因此臨床實用性較強，更被我國臨床醫(yī)師所推崇。但以上兩種分型均是居于運用二維的 X線片來判斷、診斷的，往往忽略了脛骨平臺后髁及在矢狀位骨折的移位情況。隨著三維 CT檢查的運用，使臨床醫(yī)師更直觀、全方位的了解脛骨平臺骨折移位和粉

47、碎程度。國內羅從風8基于 CT在脛骨平臺位置的平掃，分別取脛骨結節(jié)、腓骨頭前緣、脛骨平臺內側嵴 3點，依次與脛骨棘連線的中點連接，將脛骨平臺分割為三個部分（柱），并根據(jù)受損柱的骨折對應采取合適的手術入路和內固定方法，在臨床上具有很高的應用價值。15 MRI除具有對骨挫傷及隱匿性骨折有精準分辨率外，還可以清晰顯示出膝關節(jié)附麗軟組織的損傷情況，而 X線片是無法發(fā)現(xiàn)半月板、交叉韌帶、側副韌帶損傷情況的發(fā)生。隨著此項技術的應用，人們發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折合并有附麗軟組織損傷的發(fā)生率要比我們以往的認識高很多，這又顛覆了骨折很少合并韌帶損傷的傳統(tǒng)共識。對于合并的半月板、交叉韌帶、側副韌帶損傷是否需要修復；采用何

48、種修復方式；是否需要一期修復對膝關節(jié)的功能恢復具有重要影響，因此，MRI對其損傷的準確診斷具有重要意義9。2手術指征目前對脛骨平臺骨折出現(xiàn)成角、移位、塌陷，是否采取手術治療，仍有爭論，Rasmussen10認為,脛骨平臺存在內翻或外翻 10°不穩(wěn)定、壓縮和塌陷在 6-8mm、關節(jié)屈曲<20°是手術指征。Ali等11指出關節(jié)面軸向塌陷最大失效載荷為 3mm。Hokonen等12認為脛骨平臺骨折的手術指征為：(1)脛骨外側平臺向外傾斜>5°，或關節(jié)面塌陷>3 mm，或平臺增寬>5 mm;(2)外側平臺傾斜的雙髁骨折;(3)除裂紋骨折外的所有內側

49、平臺骨折;(4)內側傾斜的雙髁骨折;(5)除裂紋骨折外的所有縱向壓縮性骨折，因其概括全面具體，方法簡便，便于掌握，多數(shù)學者多以此作為手術指證標準。筆者認為如對青壯年和活動量較大的人群應嚴格參照手術指征，而對于老年人和對關節(jié)功能要求不高的人群應適當放寬手術指征，對不同的人群應有不同的標準。3手術治療原則脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內骨折，因此手術要求骨折必須達到解剖復位，堅強固定，保證膝關節(jié)早期無痛的運動及患者日?；净顒?；除此之外，要求恢復下肢的正常力線，不允許存在膝關節(jié)的內外翻畸形，重建關節(jié)的穩(wěn)定性，避免遠期并發(fā)膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎。隨著對骨折固定的生物力學原理、骨折愈合基礎研究的深入，通過保護受損的軟組

50、織，減少對血運的再破壞，能避免對骨的血液供應造成影響，從而縮短骨折愈合時間，有效減少骨折不愈合發(fā)生的幾率。軟組織良好的處理已公認為是16 治療骨折的基礎。因此，在處理骨折時既要達到有效的固定，又要秉持生物固定理念，做到有限切開，尤其適用于開放性骨折的處理。4手術治療脛骨平臺骨折4.1外固定架技術的發(fā)展眾所周知，外固定架由鋼針與連接桿組合而成，并不占據(jù)軟組織有限的空間，因此不會因空間擠壓造成內固定物或骨外露、切口閉合困難、皮膚壞死等手術并發(fā)癥；其次外固定架有獨特的可調式的伸縮作用，可依靠其牽拉作用，利用膝關節(jié)附麗軟組織的牽張，協(xié)助骨折復位，也可依靠其短縮作用，對嚴重軟組織和骨缺損的患者進行一期肢

51、體短縮，二期再通過牽拉成骨恢復肢體長度；再次外固定架具有多角度固定，且軸向上可以保持微動，有利于骨折愈合；最后外固定架復合生物學固定理念，完全可以做到有限切開，有效固定，便于早期功能鍛煉。早期外固定架多應用于高能量或開放性脛骨平臺骨折，通常采取跨關節(jié)單臂外固定架進行閉合復位、固定，待軟組織恢復，條件允許后，二期行切開復位鋼板內固定治療。這種外固定架技術操作簡單、對軟組織損傷小，極有利于損傷軟組織的恢復。但此種外固定架技術因采取的是跨關節(jié)固定，不可避免的會犧牲部分關節(jié)功能；且此種固定技術雖然可以較好的維持下肢力線，保持膝關節(jié)的“零壓力”，有利于防止受損的關節(jié)軟骨進一步損傷，但不能使骨折端達到滿意的復位效果；最主要的不足是需要二期手術，既增加了手術風險，又增添了病人的經(jīng)濟負擔。谷源林等13在治療脛骨雙髁骨折合并脛骨干骺端骨折時，首先使用單側超長外固定架，待骨折端有纖