主動(dòng)脈夾層搶救

1、巨大主動(dòng)脈夾層破裂伴巨大主動(dòng)脈夾層破裂伴MODSMODS成功救治成功救治2 2例例 病情危重程度摘要病情危重程度摘要( (病例1) ) &男，43歲，因“突發(fā)胸背脹痛3天余” 急診入院&既往高血壓控制不良5年&入院急性痛苦面容，心界左下擴(kuò)大，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)不易捫及&（胸部全腹部）CTA +多排CT：主動(dòng)脈夾層（III型）&全麻血管介入：主動(dòng)脈破口距左鎖骨下動(dòng)脈約3cm，假腔巨大，累及雙側(cè)髂動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈，真腔被壓迫，腹主動(dòng)脈段呈線樣狹窄，腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔明顯狹窄，左腎動(dòng)脈，腹腔干動(dòng)脈通過假腔供血，腸系膜上動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈通過真腔供血&轉(zhuǎn)入I

2、CU時(shí)神志不清，機(jī)械通氣FIO2:100%+PEEP 12cmH2O，SPO2:9398%，左右胸腔大量積血、巨大縱膈血腫、肝淤血膈肌高位，HR120bpm，倍他樂克使用225mg/d仍控制不理想，血壓 (180212/102123mmHg)，需硝普鈉+佩而+硝酸甘油+倍他樂克等5種口服降壓藥+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，勉強(qiáng)控制血壓&肝腎功能障礙存在十余天（ALT205.3U/L、皮膚黏膜輕黃染，肌酐302.8 umol/L，尿量624ml/d），腸鳴音消失及腹脹、不能進(jìn)食&后繼發(fā)重癥肺炎、體溫進(jìn)行性升高（39.4）。病情危重程度摘要病情危重程度摘要（病例（病例2 2） &男，64歲，

3、因“突發(fā)腹痛18小時(shí)余”急診入院&外院腹部彩超示：腹主動(dòng)脈瘤伴夾層形成；腹主動(dòng)脈斑塊； 右側(cè)髂總動(dòng)脈內(nèi)徑增寬伴斑塊形成(不排除夾層動(dòng)脈瘤形成)&入院時(shí)血壓僅85/53mmHg，痛苦貌，多排CT+CTA ：腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤、內(nèi)膜下出血，伴后腹膜腔、盆腔大量血腫，胸主動(dòng)脈粥樣硬化.兩肺氣腫伴多發(fā)肺大泡.右側(cè)胸腔少量積液。&當(dāng)日在全麻下行”腹主動(dòng)脈造影+支架型人工血管置入術(shù)+ 左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)“&術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU時(shí)T35，血壓80/50mmHg，P110次/分， 呼吸機(jī)輔助通氣(FIO2100%+PEEP5cmH2O),SPO2 98% 重度貧血貌，腹部膨隆明顯

4、，腹內(nèi)壓高(2527 mmHg)，兩側(cè) 叩診實(shí)音，腸鳴音未聞及。 循證診斷循證診斷(病例病例1)主動(dòng)脈夾層破裂主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕+左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架置入+腸系膜上動(dòng)脈支架植入術(shù)后失血性休克多器官功能障礙（MODS）重癥ARDS休克ARF胃腸功能障礙重癥肺炎高血壓病 病史+CT及CTA結(jié)果血管介入造影及手術(shù)所見腦、腎等器官灌注不足表現(xiàn)+血乳酸2.44.6mmol/L氧合指數(shù)50100 mmHg組織缺氧（血乳酸2.44.6mmol/L ）及多器官低灌注損傷少尿+血Cr302.8 umol/L+代酸等腹脹、腸鳴音消失、應(yīng)激性潰瘍 膿痰+T、WBC高+胸片報(bào)告+培養(yǎng)既往病史循證診斷循證診斷(病

5、例病例2)腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹主動(dòng)脈內(nèi)支架型人工血管置入術(shù)后、左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后失血性休克胸腔積血腹腔積血多器官功能障礙（ARDS、AKI、胃腸功能障礙、肝功能損害）睪丸鞘膜積液高鉀血癥、代謝酸中毒病史+外院彩超+本院CT及CTA血管介入造影及手術(shù)操作入院血壓85/53mmHg、入ICU血壓血壓80/50mmHg，伴乳酸高+器官灌注不足CT顯示 機(jī)械通氣、氧合指數(shù)25 mmHg)比較突出，予監(jiān)測(cè)減壓、灌腸、限液、減水腫、保腸道、RRT調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境等物理機(jī)藥物方法改善微循環(huán)及血管痙攣。兩側(cè)胸腔閉式引流、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制心率、血壓、防治VAP、目標(biāo)抗生素使用等系列輔助治療。 阻止病情及多臟器功能的進(jìn)一

6、步惡化，挽救了病人的生命。 PICCO巨大主動(dòng)脈夾層破裂伴巨大主動(dòng)脈夾層破裂伴MODSMODS成功救治情況成功救治情況其他多科的協(xié)作處理搶救中的“亮點(diǎn)”(新技術(shù)、新方法應(yīng)用)&及時(shí)介入血管外科新技術(shù)“腔內(nèi)隔絕+煙囪支架置入+動(dòng)脈支架植入”&血流動(dòng)力學(xué)的脈搏波形分析（PiCCO監(jiān)測(cè)）及結(jié)果運(yùn)用&最新ARDS肺保護(hù)性通氣策略、BIPAP、控制肺膨脹等新通氣技術(shù)& 聯(lián)合應(yīng)用多種藥物控制性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降血壓、降心率&反復(fù)支氣管鏡肺泡灌洗及局部用藥治療&經(jīng)皮單步錐形氣管切開&新的AKI定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)提早識(shí)別AKI、ARF，早期小劑量速尿持續(xù)靜脈泵入+

7、CRRT支持腎功能&物理+藥物促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)&多新療法聯(lián)合降低腹內(nèi)高壓&根據(jù)乳酸清除率等優(yōu)化液體管理&利用Seldinger法深靜脈導(dǎo)管置入法作雙側(cè)胸腔閉式或腹腔引流術(shù)&機(jī)械通氣高條件下帶呼吸機(jī)行胸腹部CT檢查。Take home:臨床經(jīng)驗(yàn)與價(jià)值臨床經(jīng)驗(yàn)與價(jià)值(1)p主動(dòng)脈夾層：1周內(nèi)死亡率6070%，甚至90%以上p四個(gè)器官功能障礙，死亡率100%p兩種高死亡率重癥疊加，死亡幾乎不可避免 但通過多科通力合作，最終均搶救成功，有較多收獲和臨床經(jīng)驗(yàn)價(jià)值：l早期診斷，及時(shí)綜合處理是關(guān)鍵l合理即刻處理是基礎(chǔ)l急性重癥主動(dòng)脈夾層應(yīng)首先給予強(qiáng)化的

8、內(nèi)科藥物治療l堅(jiān)持三原則：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制性降血壓、控制心率(大劑量倍他樂克/硝普鈉使用)l盡早血管介入或手術(shù)新技術(shù)應(yīng)用保障后續(xù)搶救治療；Take home:臨床經(jīng)驗(yàn)與價(jià)值臨床經(jīng)驗(yàn)與價(jià)值(2)u MODS早診斷， 抓時(shí)機(jī)u脈搏波形監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，同步藥物或非藥物調(diào)整前負(fù)荷、舒縮功能及血壓，保證最佳血流動(dòng)力學(xué)和多器官氧動(dòng)力學(xué)改善u重癥ARDS采用最佳PEEP、肺保護(hù)、防不張及循環(huán)干擾、應(yīng)用大劑量沐舒坦u精心氣道管理、反復(fù)支氣管鏡痰液引流、合理抗生素使用，阻止附加感染u及時(shí)微小創(chuàng)傷的經(jīng)皮氣管切開，保障通氣和控制感染u時(shí)刻強(qiáng)調(diào)對(duì)肝腎等器官有效保護(hù)，用CBP支持u用乳酸清除率及組織氧代謝監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體管路u同時(shí)施用多措施減輕腹內(nèi)高壓u早期發(fā)現(xiàn)病情變化，給予及時(shí)處理及精心護(hù)理，才能保證搶救成功 科室協(xié)助科室協(xié)助:搶救成功的基石搶救成功的基石就診科室早期診斷、即刻處理，血管外科及介入科的外科或介入治療、搶救過程中對(duì)癥處理，術(shù)后ICU綜合處理、MODS的搶救形成了一個(gè)連續(xù)、有條不紊、竭盡所能的通力協(xié)助既使在ICU也涉及多科室間協(xié)助：胸外科指導(dǎo)處理胸腔積血；呼吸科協(xié)助肺疾診治；五官科指導(dǎo)氣管切開；心內(nèi)科指導(dǎo)藥物控制心率和血壓；腎內(nèi)科建議ARF的保護(hù)血管外科及介入科處理動(dòng)脈夾層、術(shù)后問題