產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制

1、 血清學(xué)產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制產(chǎn)前篩查和診斷培訓(xùn)課程概述產(chǎn)前篩查定義 產(chǎn)前篩查（prenatal screenprenatal screen）是采用經(jīng)濟、簡便、無創(chuàng)的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦, , 并對這些高危孕婦進一步明確診斷，是防治出生缺陷的重要手段。產(chǎn)前篩查的方法產(chǎn)前篩查方法包括血清學(xué)篩查和超聲篩查。血清學(xué)篩查是對發(fā)病率高、病情嚴(yán)重的遺傳性疾病如唐氏綜合癥、18三體綜合癥以及開放性神經(jīng)管畸形等進行的產(chǎn)前篩查。一般是指中孕期篩查。超聲篩查：是指在妊娠11-13周+6和妊娠20-25周之間對胎兒缺 陷進行的篩查。為了提高篩查效率，目前國際上流行聯(lián)合篩查，其方法是將

2、早孕期(8-13周+6)血清學(xué)篩查、早孕期超聲篩查以及中孕期篩查聯(lián)合進行風(fēng)險評估，聯(lián)合篩查對唐氏綜合征和18三體綜合征的篩查效率在90%，大大降低了篩查漏診的風(fēng)險。產(chǎn)前篩查的意義u我國每年大約有20到30萬肉眼可見的嚴(yán)重的先天畸形兒出生，先天殘疾兒童總數(shù)高達80到120萬，大約占每年出生人口總數(shù)的4%到6%。u出生缺陷發(fā)生順序分別為神經(jīng)管畸形、先天性心臟病、先天性腦積水、唇腭裂、肢體短縮等。u提示育齡婦女需要提高和高度重視優(yōu)生意識，做好婚前、孕前期、孕早期的保健指導(dǎo)，進行早期產(chǎn)前篩查。數(shù)據(jù)表明年齡小于20歲和35歲以上的孕婦，分娩的先天畸形兒幾率較高，這部分人群尤其要注重產(chǎn)前診斷，以防患于未然

3、。產(chǎn)前診斷定義 產(chǎn)前診斷是指在妊娠的早、中期，應(yīng)用影像學(xué)和遺傳學(xué)技術(shù)對胎兒進行宮內(nèi)診斷，了解胎兒狀態(tài)，是否罹患致殘、致死性出生缺陷或遺傳性疾病，降低生育風(fēng)險。 單基因遺傳病的產(chǎn)前診斷具有更強的針對性，不是通常意義上的確定胎兒是否異常。 只能確定胎兒是否獲得與先證者一樣的基因型或表型； 不能確保胎兒沒有其他異常。產(chǎn)前篩查現(xiàn)狀-機遇與風(fēng)險共存 機遇：擴大了圍產(chǎn)保健機構(gòu)服務(wù)范圍，提升了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，提高了醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)能力，減少出生缺陷，提高出生人口素質(zhì) 風(fēng)險：一個水平低下的篩查系統(tǒng)，將導(dǎo)致大量篩查低危而漏診的唐氏胎兒的出生，或者因為不必要的羊膜腔穿刺而帶來的胎兒流產(chǎn)，后果都是“災(zāi)難性”的我

4、院產(chǎn)前篩查和診斷結(jié)果分析l產(chǎn)前篩查1200012000人次l產(chǎn)前診斷800800余人次l診斷染色體異常2222例, ,其中診斷2121三體人數(shù)6 6例、 1818三體綜合征2 2例、1313三體綜合癥1 1例、染色體不平衡易位6 6例、其它染色體異常8 8例l異常染色體診斷率1 1：2828l高風(fēng)險病例異常診斷人數(shù)1 1：3232唐氏綜合征發(fā)生病因唐氏綜合征發(fā)生病因1.1. 孕婦年齡：隨著母親父親年齡增大孕婦年齡：隨著母親父親年齡增大, ,減數(shù)分裂過程中同減數(shù)分裂過程中同源染色體或姐妹染色體發(fā)生不分離的現(xiàn)象會明顯增高源染色體或姐妹染色體發(fā)生不分離的現(xiàn)象會明顯增高. .2.2. 母親年齡在母親年

5、齡在3030歲以下時，發(fā)病率歲以下時，發(fā)病率1/10001/1000，3535歲時歲時1/2701/270，4040歲時歲時1/1001/100，4545歲時歲時1/25 .1/25 .3.3. 基因易感性基因易感性: : 當(dāng)亞甲基四氫葉酸還原酶基因（當(dāng)亞甲基四氫葉酸還原酶基因（MTHFRMTHFR）677C677CT T突變突變: :導(dǎo)致酶活性降低，導(dǎo)致酶活性降低，DNADNA低甲基化低甲基化染色體染色體不分離（不分離（比正常人群高比正常人群高2.62.6倍）倍）. .4.4. 營養(yǎng)或環(huán)境因素營養(yǎng)或環(huán)境因素: :葉酸缺乏、接觸放射線、化學(xué)致畸物葉酸缺乏、接觸放射線、化學(xué)致畸物等等. .5.5

6、. 染色體畸變：約染色體畸變：約1%1%由易位攜帶者夫婦傳遞給下一代由易位攜帶者夫婦傳遞給下一代. .6.6. 本身為本身為2121三體的孕婦分娩三體的孕婦分娩2121三體綜合征的概率三體綜合征的概率: :母親年齡與胎兒染色體三體的關(guān)母親年齡與胎兒染色體三體的關(guān)系系 常染色體三體是早期妊娠流產(chǎn)中最常見的染色體異常。常染色體三體是早期妊娠流產(chǎn)中最常見的染色體異常。 除除1 1號染色體三體外，其余的三體都在流產(chǎn)胚胎中發(fā)現(xiàn)過，號染色體三體外，其余的三體都在流產(chǎn)胚胎中發(fā)現(xiàn)過，但但13,16,18,2113,16,18,21和和2222號染色體三體最常見。號染色體三體最常見。 在中期妊娠后的流產(chǎn)中，染色

7、體異常的類型與足月活產(chǎn)的在中期妊娠后的流產(chǎn)中，染色體異常的類型與足月活產(chǎn)的情況相似：情況相似：13,18,2113,18,21三體三體X X染色體單體染色體單體性染色體多體異常性染色體多體異常 90%90%的常染色體三體是的常染色體三體是在母親生殖細(xì)胞減數(shù)分裂時在母親生殖細(xì)胞減數(shù)分裂時發(fā)生的，發(fā)生的，其中其中75-90%75-90%發(fā)生在第一次減數(shù)分裂過程中。發(fā)生在第一次減數(shù)分裂過程中。 母親的減數(shù)分裂錯誤率受到母親的減數(shù)分裂錯誤率受到母親年齡母親年齡的影響的影響質(zhì)量控制開展產(chǎn)前篩查前應(yīng)充分評估的問題每年接受篩查的中孕期產(chǎn)婦人數(shù)是否足夠?有無足夠的產(chǎn)前咨詢能力？有無開展篩查的實驗室資質(zhì)和能力？

8、有無提供后續(xù)產(chǎn)前診斷的能力如果沒有，需要完善的轉(zhuǎn)診機制？有無后續(xù)隨訪的能力？產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制 篩查前咨詢的質(zhì)量控制 實驗室檢測的質(zhì)量控制 篩查后咨詢的質(zhì)量控制 妊娠結(jié)局隨訪的質(zhì)量控制篩查前咨詢的質(zhì)量控制-人員門診咨詢?nèi)藛T均需經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn) 培訓(xùn)產(chǎn)前篩查和診斷的基本知識 咨詢的溝通技巧 產(chǎn)前篩查和診斷的倫理原則以及法律法規(guī)培訓(xùn) 產(chǎn)前篩查工作規(guī)范培訓(xùn)篩查前咨詢的質(zhì)量控制-篩查前宣教、知情同意充分的篩查前宣教，尊重患者知情同意權(quán)應(yīng)向所有不具備直接產(chǎn)前診斷指征的中孕期孕婦推薦產(chǎn)前篩查。醫(yī)務(wù)人員事先需告知孕婦： 產(chǎn)前篩查目的、性質(zhì)和意義 產(chǎn)前篩查與診斷性檢查相比的局限性及優(yōu)勢，兩者之間的關(guān)系在充分知情

9、同意的基礎(chǔ)上簽署知情同意書/拒絕申明篩查前咨詢的質(zhì)量控制-產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥向具備產(chǎn)前診斷的孕婦建議產(chǎn)前診斷孕婦年齡達 35 歲或以上。孕早、中期血清篩查陽性的孕婦。夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育過染色體病患兒的孕婦.曾妊娠、生育過畸形患兒的孕婦。 有不明原因自然流產(chǎn)史、畸胎史、死胎或死產(chǎn)史的孕婦。 懷有嚴(yán)重單基因遺傳病高風(fēng)險胎兒的孕婦。超聲檢查胎兒異常、羊水過多或者過少、單臍動脈。 夫婦一方有致畸物質(zhì)接觸史。 疑為宮內(nèi)感染的胎兒。簽署知情或拒絕申明篩查前咨詢的質(zhì)量控制-孕婦基本資料的正確采集 姓 名 預(yù)產(chǎn)期年齡 末次月經(jīng) 月經(jīng)是否規(guī)律 確切篩查孕周 超聲核對孕周 篩查當(dāng)日體重 單胎/雙胎

10、/多胎 既往孕產(chǎn)史: 21-三體、18三體、開放性神經(jīng)管畸形 既往病史: 糖尿病病史、抽煙史 是否IVF胎兒 聯(lián)系方式: 準(zhǔn)確的電話,可以同時寫固定電話和移動電話, 便于資料問題隨時溝通和高風(fēng)險病例召回 以上病案資料必須如實詳細(xì)填寫，并妥善長期保存篩查前咨詢的質(zhì)量控制雙胎 雙胎或多胎妊娠中血清標(biāo)志物較單胎為高 目前尚無足夠的雙胎或多胎的正常水平參考值 目前的篩查方法下風(fēng)險值計算不可靠，盡可能不做中期篩查 建議孕早期超聲測定胎兒頸后透明層厚度NT更有意義篩查前咨詢的質(zhì)量控制-IVF胎兒 Frishman對69例IVF進行中孕期產(chǎn)前篩查時發(fā)現(xiàn)，陽性率是普通人群的2倍 AFP中位數(shù)為0.95MOM，

11、HCG 1.22MOM 可能與IVF過程中多胚胎移植及激素應(yīng)用有關(guān) 目前對IVF胎兒的產(chǎn)前篩查尚需要進一步的研究篩查前咨詢的質(zhì)量控制-篩查孕周的選擇21、18三體綜合征： -早孕篩查: 8-13周+6 -中孕篩查: 15-20周+6開放性神經(jīng)管畸形篩查：15-20周+6篩查前咨詢的質(zhì)量控制-孕周確定產(chǎn)前篩查和風(fēng)險估計需要準(zhǔn)確的孕齡估計產(chǎn)前篩查和風(fēng)險估計需要準(zhǔn)確的孕齡估計, ,而而是篩查風(fēng)險計算的重要參數(shù),也是是產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制的難點各種方法估計的誤差不一各種方法估計的誤差不一, ,不同孕期可采用不同的方法不同孕期可采用不同的方法, ,但但末次月經(jīng)推算方法最差末次月經(jīng)推算方法最差; ;部分婦女的

12、月經(jīng)周期不規(guī)則部分婦女的月經(jīng)周期不規(guī)則, ,時間長短不一時間長短不一; ;部分孕婦存在嚴(yán)重的回憶偏性部分孕婦存在嚴(yán)重的回憶偏性; ;各種各種B B超估計孕齡的方法和公式不一致。超估計孕齡的方法和公式不一致。孕周推算孕周推算月經(jīng)規(guī)律且周期為28-33天者，可以按LMP計算月經(jīng)不規(guī)律者，必須經(jīng)由Bus確定孕周Bus可以根據(jù)CRL或BPD推算有明確同房時間記錄的，可以據(jù)此推算準(zhǔn)確估計孕周，可以使篩查的假陽性率降低準(zhǔn)確估計孕周，可以使篩查的假陽性率降低2%2% 受孕時間受孕時間 早孕期超聲早孕期超聲 中孕期超聲中孕期超聲 尿妊娠試驗、月經(jīng)史尿妊娠試驗、月經(jīng)史 實驗室篩查前質(zhì)量控制-標(biāo)本采集保存運輸篩查

13、資料和樣本的采集、保存、運送符合技術(shù)規(guī)范血清標(biāo)本使用唯一編碼，與申請單關(guān)聯(lián)血清標(biāo)本與申請單做到“三查七對” 核對姓名、醫(yī)院、采血日期、采血聯(lián)號、臨床資料標(biāo)本是否完整、聯(lián)系方式是否準(zhǔn)確、血液標(biāo)本是否符合要求。實驗室篩查前的質(zhì)量控制-標(biāo)本采集與保存標(biāo)本采集與保存 取靜脈血2-3ml，于室溫放置40分鐘至1小時待血液完全凝集后，2000rpm離心10分鐘分離血清，血清用一次性吸管轉(zhuǎn)入血清管中，血清管蓋須擰緊，防止血清漏出。 血清標(biāo)本可在2-8溫度下保存，一般不超過6天；如檢測時間超過7天，則置-20冰箱保存，-20以下保存不超過3月；長期保存應(yīng)在-70，避免反復(fù)凍融。外來標(biāo)本在運輸過程中要避免高溫（

14、37 ） 實驗室篩查前的質(zhì)量控制-標(biāo)本要求使用的標(biāo)本種類和收集方法病人準(zhǔn)備要求標(biāo)本容器要求拒收標(biāo)本的規(guī)定標(biāo)本處理方法標(biāo)本儲存規(guī)定標(biāo)本外送和接收規(guī)定實驗室檢測質(zhì)量控制實驗室檢測的質(zhì)量控制-人員實驗室人員：經(jīng)培訓(xùn)，有從事產(chǎn)前診斷工作上崗證實 驗專業(yè)人員出具診斷性報告的實驗室應(yīng)當(dāng)設(shè)置檢驗醫(yī)師崗位，檢驗醫(yī)師應(yīng)當(dāng)是注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師二級以上醫(yī)院的臨床實驗室主任須經(jīng)過衛(wèi)生部臨檢中心的培訓(xùn)實驗室篩查質(zhì)控實驗室篩查質(zhì)控-篩查方案的選擇篩查方案的選擇中孕期篩查方法篩查時間篩查時間: :中孕中孕15-2015-20周周+6+6，最佳，最佳16-1816-18周周國內(nèi)一般應(yīng)用二聯(lián)國內(nèi)一般應(yīng)用二聯(lián)-MSAFP+f-MSA

15、FP+f - -HCGHCG指標(biāo)聯(lián)合篩查指標(biāo)聯(lián)合篩查, ,檢檢出率出率60-70%,60-70%, 在本市啟動的中孕期篩查方案屬二聯(lián)篩在本市啟動的中孕期篩查方案屬二聯(lián)篩查查三院已在自己醫(yī)院啟動中孕期三聯(lián)三院已在自己醫(yī)院啟動中孕期三聯(lián)(MSAFP+f(MSAFP+f - -HCG+uE3)HCG+uE3)篩查篩查實驗室檢測的質(zhì)量控制 規(guī)范的設(shè)備、試劑 合理的實驗室人員配置 規(guī)范的實驗室操作程序 書面的實驗記錄（過程和結(jié)果） 對每次實驗檢測結(jié)果的審查、評估 正確的風(fēng)險率計算 室間質(zhì)量評價實驗室檢測的質(zhì)量控制誤差來源 實驗室操作是否規(guī)范 數(shù)據(jù)處理算法是否準(zhǔn)確 儀器測量誤差大小 標(biāo)本采集、保存運輸?shù)目?/p>

16、靠性 標(biāo)本信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及可靠性實驗室檢測的質(zhì)量控制 充足的硬件配備 （設(shè)備，空間，輔助設(shè)施） 建立嚴(yán)格全面的實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件(SOP)(SOP)，并認(rèn)真落實 加強實驗室人員的再培訓(xùn)和資格認(rèn)定 長期嚴(yán)格開展室內(nèi)質(zhì)控活動 參加全國的室間質(zhì)評活動 定期評估篩查的效果實驗室檢測的質(zhì)量控制SOP 實驗原理/檢驗?zāi)康模ǜ攀觯?，可包括臨床應(yīng)用和/ 或?qū)嵱眯?使用的標(biāo)本種類和收集方法、病人準(zhǔn)備要求、標(biāo)本容器要求、拒收標(biāo)本的規(guī)定、標(biāo)本處理方法、標(biāo)本儲存規(guī)定，標(biāo)本外送和接收規(guī)定等 使用的試劑、標(biāo)準(zhǔn)品、控制品、培養(yǎng)基、以及其他所需物品。所有物品都必須寫明廠商、產(chǎn)品號，包裝量、配置要求、使用和存儲要求等實驗室

17、檢測的質(zhì)量控制-SOP使用儀器的廠商名、型號，本項目儀器運行及使用要求及校準(zhǔn)程序每步詳細(xì)的操作步驟，直至報告結(jié)果控制品使用頻率，失控的糾正措施計算方法參考值范圍操作性能的概要，如：精密度，準(zhǔn)確度，方法學(xué)比較等對超出可報告范圍的處理病危報警值的處理方法學(xué)局限性（干擾物，注意事項）實驗室檢測的質(zhì)量控制-SOP重要的不是SOP文件本身， 而是SOP規(guī)范的落實實驗室檢測的質(zhì)量控制-室內(nèi)質(zhì)控在實驗室日常常規(guī)工作的基礎(chǔ)上進行，以監(jiān)測系統(tǒng)的穩(wěn)定性通過使用質(zhì)控品，確立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，間接評價檢驗結(jié)果的精密度實驗室檢測的質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)控嚴(yán)格遵守設(shè)備和試劑廠家對質(zhì)控的要求定性檢驗：在進行患者標(biāo)本的同一批測定時，應(yīng)包含一

18、個 陽性和陰性的質(zhì)控品 定量檢驗：每一分析批中至少要進行一次質(zhì)控測定，應(yīng)至 少包括兩個不同濃度的質(zhì)控品實驗室檢測的質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)控 質(zhì)控品必須與患者標(biāo)本同樣條件檢測 使用質(zhì)控品時，實驗室要重復(fù)檢測來決定每一批號質(zhì)控品在本室的統(tǒng)計學(xué)參數(shù) 定值質(zhì)控品的值，可以被用來作為室內(nèi)指控的靶值，但要保證聲稱的定值和所用的方法學(xué)和儀器相匹配，且被實驗室證實 在報告結(jié)果前，質(zhì)控品結(jié)果必須達到實驗室設(shè)定的接受標(biāo)準(zhǔn)實驗室檢測的質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)控 目的 保證每個患者樣本測定的可靠性 可靠性來源于高的精密度和低的隨機誤差 而標(biāo)本的準(zhǔn)確性需要控制系統(tǒng)誤差來保證室間質(zhì)控實驗室檢測的質(zhì)量控制室間質(zhì)評 利用實驗室間的比對來確定實

19、驗室能力的活動，實際上它是為確保實驗室維持較高的檢測水平而對其能力進行考核、監(jiān)督和確認(rèn)的一種驗證活動 參加室間質(zhì)評活動，可作為該實驗室所出具的數(shù)據(jù)是否可靠和有效提供客觀的證據(jù)實驗室檢測的質(zhì)量控制室間質(zhì)評 評價實驗室是否具有勝任其所從事檢測工作的能力 作為實驗室的外部措施，來補充實驗室內(nèi)部的質(zhì)量控制程序 是對權(quán)威機構(gòu)進行的實驗室現(xiàn)場檢查的補充 增加患者對實驗室能力的信任度實驗室檢測的質(zhì)量控制室間質(zhì)評 由權(quán)威機構(gòu)組織，提供多個不同的被測標(biāo)本和相關(guān)資料，提供給多家實驗室進行臨床常規(guī)檢測 規(guī)定時限內(nèi)反饋檢測結(jié)果 由權(quán)威機構(gòu)對各家實驗室的測定結(jié)果進行統(tǒng)計，得出可接受范圍，據(jù)此對各家實驗室的檢測結(jié)果進行評

20、價實驗室檢測的質(zhì)量控制室間質(zhì)評 目前中孕期產(chǎn)前篩查可參加的室間質(zhì)評： 國內(nèi)：衛(wèi)生部臨檢中心組織，一年一次 國外：美國病理學(xué)會（CAP） 英國國家實驗室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（NEQAS） .uk/ 實驗室檢測的質(zhì)量控制-結(jié)果報告篩查診斷必須以書面形式報告篩查報告應(yīng)包括以下信息 1. 選用的實驗方法、篩查指標(biāo)及其中位數(shù)參考值范圍 2. 孕婦出生日期,婦的年齡相關(guān)風(fēng)險 3. 孕齡以及孕齡推孕算方法 4. 血清標(biāo)本編號 5. 應(yīng)報告MOM值 6. 包括進一步的建議實驗室檢測的質(zhì)量控制-結(jié)果報告報告發(fā)放要及時：一般孕中期為5個工作日對于篩

21、查結(jié)果為極高風(fēng)險的要及時電話通知孕婦要確保每個孕婦都會及時接到篩查結(jié)果及進一步的建議產(chǎn)前篩查方法的選擇 有滿意的準(zhǔn)確性和精密度 有合適的靈敏度和特異性 有適合中國人群的中位數(shù)，風(fēng)險計算方法以及陽性切割值 有完善的室間質(zhì)評的項目 可接受的設(shè)備及試劑費用實驗室檢測的質(zhì)量控制 方法學(xué)的選擇 時間分辨免疫熒光技術(shù) （國際上推薦） 準(zhǔn)確度及精確性高，中位數(shù)準(zhǔn)確（須修正），風(fēng)險計算權(quán)威，篩查成本較高 酶聯(lián)免疫技術(shù) 化學(xué)放光法 準(zhǔn)確度及精確性也較好，但變異系數(shù)較時間分辨免疫熒光技術(shù)為高，中位數(shù)及風(fēng)險計算有待評價，篩查成本較低 其它 金標(biāo)法等 （不推薦）篩查后咨詢的質(zhì)量控制 由具備相應(yīng)資質(zhì)及能力的產(chǎn)前咨詢醫(yī)師

22、對產(chǎn)婦進行結(jié)果的解釋，闡明篩查的意義。 提出下一步的處理的建議，但尊重孕婦本人的意愿 在患者知情同意的基礎(chǔ)上簽署知情同意書 對篩查出的高危病例，在未作出明確診斷前，不得隨意為孕婦做終止妊娠的處理。 鼓勵篩查結(jié)果懷疑神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦進行羊水產(chǎn)前診斷時，建議進行超聲監(jiān)測。 鼓勵對唐氏兒高風(fēng)險的孕婦建議行介入性產(chǎn)前診斷檢查。高風(fēng)險：高風(fēng)險： DSDS風(fēng)險率風(fēng)險率 1/2701/270 1818三體風(fēng)險三體風(fēng)險 1/3501/350 NTDNTD陽性陽性中等風(fēng)險：中等風(fēng)險： DSDS風(fēng)險率：風(fēng)險率：1/2701/2701/800 1/800 18 18三體風(fēng)險：三體風(fēng)險：1/3501/350

23、1/10001/1000單項指標(biāo)風(fēng)險：單項指標(biāo)風(fēng)險： AFP0.4MoMAFP0.4MoM - -HCG 0.25MoMHCG 0.25MoM或5.0MoM5.0MoM值篩查后咨詢的質(zhì)量控制-篩查風(fēng)險判定唐氏綜合征唐氏綜合征: : 檢測數(shù)值檢測數(shù)值 “兩低一高兩低一高” 即AFP AFP 、 uE3uE3 ， f-f- - -HCGHCG 母血清篩查重點注意的問母血清篩查重點注意的問題題胎兒孕齡或者孕周胎兒孕齡或者孕周: : 母血清母血清AFPAFP隨孕齡增加而增高；隨孕齡增加而增高； 而而hCGhCG隨孕齡隨孕齡增加而降低；增加而降低；PAPP-APAPP-A隨孕齡增加而增高隨孕齡增加而增高

24、 正確的孕周至關(guān)重要！正確的孕周至關(guān)重要！母血清篩查重點注意的問題母血清篩查重點注意的問題雙胎由于雙胎由于2 2個胎兒發(fā)育不同步，風(fēng)險計算不可個胎兒發(fā)育不同步，風(fēng)險計算不可靠靠體外受精群體與自然受孕者不同，風(fēng)險值偏高體外受精群體與自然受孕者不同，風(fēng)險值偏高高風(fēng)險結(jié)果的臨床處理流程高風(fēng)險結(jié)果的臨床處理流程重新核對臨床資料是否準(zhǔn)確重新核對臨床資料是否準(zhǔn)確對于資料不準(zhǔn)確者需要對于資料不準(zhǔn)確者需要B B超檢查超檢查：復(fù)核孕周，檢查胎兒復(fù)核孕周，檢查胎兒有無病理妊娠情況、是否多胎等有無病理妊娠情況、是否多胎等孕孕18-2318-23周周- -羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺+ +胎兒染色體分析胎兒染色體分析2424

25、周后周后- -臍血管穿刺臍血管穿刺+ +胎兒染色體分析胎兒染色體分析中風(fēng)險結(jié)果的處理中風(fēng)險結(jié)果的處理復(fù)核孕周復(fù)核孕周: : 臨床資料是否準(zhǔn)確臨床資料是否準(zhǔn)確B B超檢查：超檢查：復(fù)核孕齡，檢查胎兒有無病理妊娠情況、是否復(fù)核孕齡，檢查胎兒有無病理妊娠情況、是否多胎、有無某些超聲軟性指標(biāo)等多胎、有無某些超聲軟性指標(biāo)等重新核算風(fēng)險值重新核算風(fēng)險值: : 如如DSDS復(fù)查為高危或復(fù)查為高?；駼 B超檢查胎兒畸形或超檢查胎兒畸形或超聲軟性指標(biāo)有改變，則進行胎兒染色體分析超聲軟性指標(biāo)有改變，則進行胎兒染色體分析 如如DSDS復(fù)查為低危，并且復(fù)查為低危，并且B B超檢查無任何發(fā)現(xiàn)，則作為低危超檢查無任何發(fā)現(xiàn)

26、，則作為低危處理處理與染色體病相關(guān)的超聲異常指與染色體病相關(guān)的超聲異常指標(biāo)標(biāo)2121三體三體1818三體三體1313三體三體三倍體三倍體特納氏特納氏綜合征綜合征染色體病染色體病流行率流行率腦室擴大腦室擴大+ + + + +10%10%全前腦全前腦+ +30%30%脈絡(luò)膜囊腫脈絡(luò)膜囊腫+ +Dandy-Dandy-WallkerWallker氏復(fù)合體氏復(fù)合體+ + +40%40%顏面裂顏面裂+ + +20%20%下頜過小下頜過小+ + +60%60%鼻發(fā)育不全鼻發(fā)育不全+ +頸水腫頸水腫+ + + +水囊瘤水囊瘤+ +膈疝膈疝+ + +20%20%心臟畸形心臟畸形+ + + + + +25%-3

27、3%25%-33%臍膨出臍膨出+ + +30%30%十二指腸閉十二指腸閉鎖鎖+ +40%40%食道閉鎖食道閉鎖+ + +20%20%腎臟畸形腎臟畸形+ + + + + +肢體短小肢體短小+ + + + +手指頭內(nèi)彎手指頭內(nèi)彎+ +手指交迭手指交迭+ +多指多指+ +并指并指馬蹄內(nèi)翻足馬蹄內(nèi)翻足+ + + +胎兒宮內(nèi)胎兒宮內(nèi)生長遲緩生長遲緩+ + + +與染色體病相關(guān)的超聲異常指標(biāo)NTDNTD高風(fēng)險結(jié)果的處理高風(fēng)險結(jié)果的處理B B超檢查超檢查：90%以上的NTD患兒通過B超可以診斷如如AFP 2.5MoMAFP 2.5MoM，則行羊膜腔穿刺，則行羊膜腔穿刺+ +胎兒染色體分胎兒染色體分析析+ +

28、羊水羊水AFPAFP仍未發(fā)現(xiàn)異常，則隨訪超聲每仍未發(fā)現(xiàn)異常，則隨訪超聲每4 4周復(fù)查周復(fù)查B B超，直至出超，直至出生）生）早孕期唐氏綜合征篩查簡述早孕期唐氏綜合征篩查簡述 19921992年，年，NicolaideNicolaide等首先開展孕等首先開展孕11-1311-13+6+6周周NTNT測量結(jié)測量結(jié)合孕婦年齡進行早孕篩查。在篩查陽性比率為合孕婦年齡進行早孕篩查。在篩查陽性比率為5%5%時，時，2121三體檢出率達三體檢出率達75%75%； 隨后加入了隨后加入了PAPP-APAPP-A、f-HCGf-HCG生化測定，結(jié)合生化測定，結(jié)合NTNT厚度，厚度，陽性檢出率可高達陽性檢出率可高達

29、70%-80%70%-80% 聯(lián)合鼻骨測量，檢出率可達聯(lián)合鼻骨測量，檢出率可達80%80%以上以上在假陽性率為在假陽性率為5%5%時，不同方法篩時，不同方法篩查查2121三體征檢出率比較三體征檢出率比較 篩查方法篩查方法 檢出率檢出率MAMA30%30%MAMA加加15152020周血清生化篩查周血清生化篩查60-70%60-70%MAMA加加11-1311-13+6+6周胎兒周胎兒NTNT70-80%70-80%MAMA加加11-1311-13+6+6周胎兒周胎兒NTNT及母親及母親85-90%85-90%血清血清PAPP-APAPP-A、-HCG-HCGMAMA加加11-1311-13+6

30、+6周胎兒周胎兒NTNT及胎兒及胎兒NBNB90%90%MAMA加加11-1311-13+6+6周胎兒周胎兒NTNT及胎兒及胎兒NBNB95%95%及母親血清及母親血清PAPP-APAPP-A、-HCG-HCG隨訪工作的重要性 計算篩查質(zhì)量評估的重要指標(biāo)： 檢出率 假陽性率 假陰性率 陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值等 正確評估篩查質(zhì)量的高低，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高篩查的水平 理想的中孕期二聯(lián)/三聯(lián)篩查的假陽性率為5%左右，檢出率在60-70%隨訪工作的質(zhì)量控制隨訪工作由接受專業(yè)培訓(xùn)的人員進行醫(yī)師填寫產(chǎn)前篩查申請單時須包括被篩查人的電話號碼或聯(lián)系地址，以便隨訪。對于高危孕婦，若患者同意進一步進行產(chǎn)前診

31、斷，應(yīng)追蹤診斷結(jié)果。若孕婦不同意產(chǎn)前診斷，應(yīng)繼續(xù)追蹤隨訪至分娩后，了解孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常。對于篩查結(jié)果為非高危孕婦也應(yīng)進行隨訪至分娩后，以便了解篩查試驗的假陰性率隨訪的形式可以為走訪/返院隨訪，照片隨訪，電話隨訪，信件隨訪等完善隨訪結(jié)果登記，并定期總結(jié)統(tǒng)計分析 產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)表 參加產(chǎn)前篩查人數(shù)： 高危人數(shù) 高危風(fēng)險切割值 總數(shù) 高齡孕婦人數(shù) 21三體高危人數(shù) 18三體高危人數(shù) NTD 高危人數(shù)產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)表 產(chǎn)前診斷異常數(shù) 21三體人數(shù) 18三體人數(shù) NTD人數(shù) 其他染色體異常及其他異常人數(shù)產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)表 妊娠結(jié)局 醫(yī)學(xué)終止妊娠人數(shù) 胎死宮內(nèi)人數(shù)

32、自發(fā)流產(chǎn)人數(shù) 早產(chǎn)人數(shù) 正常足月產(chǎn)人數(shù)產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)表 臨床質(zhì)控指標(biāo) 檢出率 假陽性率 高危孕婦的產(chǎn)前診斷率 穿刺引起的胎兒丟失率 申請單接收率產(chǎn)前診斷流程產(chǎn)前診斷流程優(yōu)生遺傳咨詢門診產(chǎn)科專家門診核對臨床資料和孕周，專家給予合適的咨詢和建議再次核查高風(fēng)險者進入產(chǎn)前診斷程序常見的申請單錯誤產(chǎn)前篩查的法律問題 南京鄭X，26歲，G1P0，中孕期于南京某圍產(chǎn)機構(gòu)就診，醫(yī)生開始建議Bus及血清學(xué)篩查，但Bus回報“正?！焙筢t(yī)生告知“胎兒正常，不必行產(chǎn)前篩查”，后足月分娩一唐氏綜合征患兒，遂訴諸法律途徑。要求醫(yī)院賠償120萬元。法院雖然駁回了訴求，但認(rèn)為“醫(yī)院沒有盡到產(chǎn)前篩查的義務(wù)，存在醫(yī)療過失”。 上海某孕婦，32歲，接受中孕期產(chǎn)前篩查后結(jié)果為“低?！保^續(xù)產(chǎn)前檢查至足月，分娩一唐氏綜合征患兒，遂訴諸法律途徑，要求醫(yī)院賠償。由于病歷不完善，醫(yī)院缺乏有力的證據(jù)證明有完善的產(chǎn)前咨詢過程，法院判決存在“醫(yī)療過錯”，予以一定的賠償。完善的產(chǎn)前篩查體系 強大規(guī)范的產(chǎn)前咨詢能力 全面準(zhǔn)確的篩查信息采集 適宜的篩