心臟驟停病例

1、再次入院或多次入院記錄 姓名:李盈福 出生地:湖南寧鄉(xiāng)縣灰湯鎮(zhèn)性別:男民族:漢族年齡:71歲職業(yè):農(nóng)民婚姻:已婚住址:湖南寧鄉(xiāng)入院時(shí)間：2012年02月23日09時(shí)29分記錄時(shí)間：2012年02月23日病史陳述者:患者本人及家屬入院方式:平車推送主訴:胸悶、氣促10余年，加重2天現(xiàn)病史:患者自訴于2011年8月4日因反復(fù)胸悶10年、胸痛1年余，加重伴氣促、 咳嗽3天入院，完善相關(guān)檢查，診斷為"1）冠心病缺血性心肌病型心臟擴(kuò)大頻發(fā)室早 心功能皿級2）慢性支氣管炎3）腰椎骨質(zhì)增生"，給予抗心衰、抗炎、護(hù)心、降壓等對 癥支持治療；患者病情好轉(zhuǎn)，于 2011年8月10日出院。/）

2、I x出院后一直堅(jiān)持在家服藥治療， 病情仍有反復(fù)，2011年10月26日因反反復(fù)胸悶、 氣促10年，加重2天再次入院住院治療，完善相關(guān)檢查，診斷為 "1）冠心病缺血性 心肌病型心臟擴(kuò)大頻發(fā)室早心功能皿級 2）慢性支氣管炎3）腰椎骨質(zhì)增生",予以抗心 衰、護(hù)心、利尿、抗炎對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)，于 2011年11月1日出院。出院后一直堅(jiān)持在家服藥治療（拜阿司匹林 100mgqd ;福辛普利鈉片10mgqd ; 辛伐他汀片20mgqn。），病情仍有反復(fù)，于2012年01月15日因反復(fù)胸悶、氣促 10年，加重2天第三次入院治療，完善相關(guān)檢查，診斷為"1 ）冠心病缺血性心

3、肌病 型心臟擴(kuò)大心房顫動(dòng)心功能3級，2）慢性支氣管炎并肺部感染，3）腰椎骨質(zhì)增生", 予擴(kuò)冠護(hù)心、調(diào)脂、護(hù)胃、抗感染等對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)，于2012年01月20日出院。出院后，患者在家靜養(yǎng)休息，并規(guī)律服藥治療，病情控制一般。2天前因受涼后再次出現(xiàn)胸悶、氣促，癥狀較前加重，于輕微活動(dòng)下即可出現(xiàn)氣促，伴有咳嗽，少量白 痰，無畏寒、發(fā)熱、胸痛、心悸、頭暈、頭痛、腹痛、腹瀉，遂于今日再次來我院 診治，門診以"冠心病"收住我科。患者此次病情加重以來，睡眠欠佳，食欲精神較差， 大、小便正常。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史：詳見第一次入院記錄體格檢查T36.8 C, P10

4、5次/分，R24次/分，BP110/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，端坐體位，急性病容。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱五官大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3.5mm大小,對光反射靈敏，無鼻翼煽動(dòng),無外耳道流膿，口唇發(fā)紺，咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈 怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺不腫大。雙側(cè)胸廓對稱，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，觸覺語顫正£./ x常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏 動(dòng)位于胸骨左側(cè)第6肋間隙鎖骨中線腋前線處，無震顫，心界向左下擴(kuò)大，心率125 次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不得，二尖瓣區(qū)可聞及 SM2/

5、6吹風(fēng)樣雜音。腹平， 未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未 捫及，雙腎未及，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 5次/分，音調(diào)不高。肛門外生殖器 未查，脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢輕度浮腫，右下肢肌力4級，雙膝反射存在，克布氏征陰性，巴彬斯基征未引出。專科情況:心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左側(cè)第 6肋間隙鎖骨中線腋前線處，無 震顫，心界向左下擴(kuò)大，心率 125次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不得，二尖瓣區(qū) 可聞及SM2/6 吹風(fēng)樣雜音。輔助檢查結(jié)果：無入院診斷:1.冠心病缺血性心肌病型心臟擴(kuò)大心房顫動(dòng)心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質(zhì)增生醫(yī)師簽名:曹應(yīng)

6、坤首次病程記錄2012年02月23日10時(shí)28分1. 病例特點(diǎn)：臨床表現(xiàn):胸悶、氣促10余年，加重2天體格檢查:T:36.7 C, P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神志清楚，急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙側(cè)胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺可聞及 少量濕羅音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于胸骨左緣第6肋間鎖骨中線外腋前線處，心界向左下擴(kuò)大，心率 125 次/分，律不齊。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、 腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無水腫。.、I輔助檢查:無zI I2. 擬診討論：診斷依據(jù)：(1) 老年男性，72歲，病程10年。(2) 因反復(fù)胸悶、氣促10年，加重

7、2天入院，查體：T:36.7 C, P:105次/分, R:24次/分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙側(cè) 胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺可聞及少量濕羅音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于胸骨左緣第6肋間鎖骨中線外腋前線處，心界向左下擴(kuò)大，心率125次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、腎區(qū)無叩痛， 腸鳴音3-5次/分。雙下肢無水腫。鑒別診斷：須與擴(kuò)心病鑒別：后者無胸痛，ECG常有多種心律失常，B超室壁運(yùn)動(dòng)普 遍減弱，胸片和心臟彩超可見全心擴(kuò)大。入院診斷:1.冠心病缺血性心肌病型心臟擴(kuò)大心房顫動(dòng)心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰

8、椎骨質(zhì)增生3. 病例分型:D型4. 診療計(jì)劃：1. 下病危，完善相關(guān)檢查2. 予以擴(kuò)冠、護(hù)心、調(diào)脂、利尿、抗感染等對癥支持治療。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤/ I 1 x012年02月23日11時(shí)01分上級醫(yī)師查房記錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者，患者老年男性，因胸悶、氣促10余年，加重2天入院。 查體：BP:110/70mmHg神志清楚，急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙側(cè)胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺可聞及少量濕羅音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于 胸骨左緣第6肋間鎖骨中線外腋前線處，心界向左下擴(kuò)大，心率125次/分，律齊。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音 3-5次/分。雙下肢無水腫。羅 主任

9、指示：患者曾多次住入我院我科。目前診斷考慮 "1.冠心病缺血性心肌病型心臟 擴(kuò)大心房顫動(dòng)心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質(zhì)增生"明確。囑完 善相關(guān)檢查，予以擴(kuò)冠、護(hù)心、調(diào)脂、利尿、抗感染等對癥支持治療。上級醫(yī)師簽名：羅海燕醫(yī)師簽名：曹應(yīng)坤 中間幾日病情尚穩(wěn)定2012年02月25日22時(shí)10分搶救記錄患者于21時(shí)40分突然無明顯誘因出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失， 心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即胸外心臟按壓處理，并于21時(shí)42分給予200J電除顫一次, 患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示房顫，頻發(fā)室早。體格檢查：P：65次/分，R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清

10、楚，雙肺可聞及少量濕羅音；心率 92次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等。囑給予胺碘酮 300mg加入5%葡萄糖250ml靜滴處理，急查電解 質(zhì)，密切觀察患者病情變化，患者隨時(shí)有可能再次出現(xiàn)上述情況危及生命，予患者 家屬交代病情。醫(yī)師簽名:歐新鋒2012年02月25日23時(shí)17分患者病情暫穩(wěn)定，剛才電解質(zhì)回報(bào) K+3.28mmol/l患者有低鉀血癥，暫給予補(bǔ)鉀處/1 x理。醫(yī)師簽名:歐新鋒.” I2012年02月26日10時(shí)07分搶救記錄患者于08時(shí)50分突然無明顯誘因出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失， 心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即胸外心臟按壓處理，并于08時(shí)52分給予200J電除顫一次, 患者神志

11、轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示房顫，頻發(fā)室早。體格檢查：P：98次/分，R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率 98次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等。囑給予胺碘酮 300mg加入5%葡萄糖250ml靜滴處理，急查電解 質(zhì)，密切觀察患者病情變化，患者隨時(shí)有可能再次出現(xiàn)上述情況危及生命，予患者家屬交代病情 醫(yī)師簽名：曹應(yīng)坤患者于11時(shí)57分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān) 護(hù)示室顫，為粗顫，立即胸外心臟按壓處理，并于11時(shí)58分給予200J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查：P：79次/分，R:20次/分，BP

12、:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率79次/分，心律不齊，繼續(xù)予胺碘酮抗心律失常處理。醫(yī)師簽名:主治醫(yī)師：李慶軍，手2012年02月26日14時(shí)25分搶救記錄患者于14時(shí)23分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān) 護(hù)示室顫，為粗顫，立即胸外心臟按壓處理，并于14時(shí)24分再次給予200J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查:P:76 次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率76次/分，心律不齊，繼續(xù)予胺碘酮抗心律失常處理。醫(yī)師簽名:李慶軍. I2012年02月26日16時(shí)0

13、2分搶救記錄患者于15時(shí)55分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān) 護(hù)示室顫，為粗顫，立即胸外心臟按壓處理，并于14時(shí)56分再次給予150J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查:P:86 次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率86次/分，心律不齊，繼續(xù)予胺碘酮抗心律失常處理，復(fù)查電解質(zhì)。醫(yī)師簽名:李慶軍2012年02月26日16時(shí)26分搶救記錄患者于16時(shí)15分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān) 護(hù)示室顫，為粗顫，立即胸外心臟按壓處理，并于16時(shí)15分再次給予150J

14、電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查:P:80 次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率80次/分，心律不齊，復(fù)查心電圖示竇性心律，多發(fā)單源性室性早搏，呈二聯(lián)律， 陣發(fā)性III度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逆搏心律，病情危重，心室顫動(dòng)發(fā)作越來越頻繁， 預(yù)后差，動(dòng)員患者家屬轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)病房，患者家屬拒絕，要求繼續(xù)在我科搶救 治療。醫(yī)師簽名:李慶軍2012年02月26日16時(shí)40分搶救記錄患者于16時(shí)36分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān) 護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予 150J電除顫一次，患者神志

15、轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性 心律，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查:P:95次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率 95次/分，心律不齊，繼續(xù)觀察。. I醫(yī)師簽名:李慶軍2012年02月26日16時(shí)59分搶救記錄患者于16時(shí)55分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān) 護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予 150J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性 心律，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查:P:90次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率 90次/分，心律不齊,繼續(xù)觀察。請羅海燕 主任醫(yī)師查看患者，

16、再次向患者家屬交代病情，動(dòng)員轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)病房，請ICU會(huì)診，今上午復(fù)查電解質(zhì)示 K3.51mmol/I，現(xiàn)適當(dāng)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂，續(xù)觀。醫(yī)師簽名：李慶軍2012年02月26日19時(shí)00分搶救記錄患者于18時(shí)58分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予100J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示快速型，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查:P:90次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率112次/分，心律不齊。繼續(xù)觀察。醫(yī)師簽名：劉杰妮2012年02月26日19時(shí)15分搶救記錄患者于19時(shí)14分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼

17、吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予100J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示快速型房顫，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查:P:90次/分，R:20次/分，I /(BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率 116次/分，心律不齊。繼續(xù)觀察。醫(yī)師簽名：劉杰妮.” I2012年02月26日19時(shí)37分搶救記錄患者于19時(shí)36分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予100J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查:P:106次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚

18、，雙肺可聞及少量濕啰音；心率106次/分，心律不齊。繼續(xù)觀察。醫(yī)師簽名：劉杰妮2012年02月26日20時(shí)13分搶救記錄患者于20時(shí)12分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予 100J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性 心律，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查:P：116次/分，R:20次/分,BP:90/60mmHg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率 116次/分，心律不齊。繼續(xù)觀察。醫(yī)師簽名：劉杰妮2012年02月26日21時(shí)20分上級醫(yī)師查房記錄剛隨羅海燕主任醫(yī)師查看病人，患者仍反復(fù)室顫發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，85次/分，頻發(fā)多源性室

19、早、房早，體格檢查:P:85次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率85次/分，心律不齊。羅主任查看病人后指示：現(xiàn)患者反復(fù)室顫發(fā)作，考慮交感電風(fēng)暴可能，現(xiàn)胺碘酮治療在續(xù)，建議予加 用美托洛爾25mg 口服降低交感興奮性，密切關(guān)注患者病情變化。遵執(zhí)，密觀。醫(yī)師簽名：劉杰妮上級醫(yī)師簽名：羅海燕£_/) I X2012年02月27日03時(shí)31分搶救記錄患者于03時(shí)29分突然再次出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān).” I 1護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予 100J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性 心律，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢

20、查:P:106次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率 106次/分，心律不齊。繼續(xù)觀察。醫(yī)師簽名：劉杰妮2012年02月27日10時(shí)33分上級醫(yī)師查房記錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者，患者自今晨3時(shí)半以來未再發(fā)室顫，感氣促，心悸，胸前區(qū)除顫處灼痛不適。體格檢查:P:60次/分，R:20次/分，BP:110/70mmHg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率60次/分，心律不齊，可聞及早搏。查ECG 示1.竇性心律2.1度AVB3.左前分支阻滯4.多源性室早，可見融合波。羅主任查看 病人后指示：1.現(xiàn)患者病情有所好轉(zhuǎn)，靜注利多卡因后室顫發(fā)作明顯減少，

21、且心電圖 示QT間期0.44秒，囑停胺碘酮，予利多卡因抗心律失常；2.繼續(xù)補(bǔ)鉀、鎂，可將 鉀補(bǔ)到4.5mmol/l ； 3.改用頭孢甲肟加強(qiáng)抗感染；4.暫停利尿，復(fù)查電解質(zhì)；5.完 善床旁胸片、床旁B超等相關(guān)檢查，遵執(zhí)。密切關(guān)注患者病情變化。密觀。上級醫(yī)師簽名：羅海燕醫(yī)師簽名：曹應(yīng)2012年02月27日15時(shí)57分醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2012 年02月27日22時(shí)52分剛查房，患者自未再發(fā)室顫，感氣促、頭昏，胸前區(qū)除顫處灼痛不適。體格檢查:P:61 次/分，R:20次/分，BP:105/65Hg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率 61/ 分，心律不齊，可聞及早搏?，F(xiàn)硝普鈉泵入抗心衰、利多卡因泵

22、入抗心律失常，繼/1 X觀。醫(yī)師簽名:徐邁.、I”2012年02月28日10時(shí)43分今日查房，患者自未再發(fā)室顫，感氣促、頭昏，胸前區(qū)除顫處灼痛不適。體格檢查:P:61 次/分，R:20次/分，BP:105/65Hg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率 62/ 分，心律不齊，可聞及早搏。結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)示鉀3.74mmol/l 鈉136.0mmol/l 現(xiàn)硝普鈉泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常，繼續(xù)補(bǔ)鉀，今復(fù)查電解質(zhì)，繼觀。 醫(yī)師簽名：2012年02月28日15時(shí)17分剛查房，患者自未再發(fā)室顫，感氣促、頭昏，胸前區(qū)除顫處灼痛不適。體查 ：P:75次 /分，R:20次/分，BP:90/60mm

23、Hg ，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率 75/ 分，心律不齊，可聞及早搏?，F(xiàn)治療在續(xù)，暫無特殊處理，繼觀。醫(yī)師簽名：劉杰妮2012年02月28日18時(shí)12分結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)示 K3.45mmol/LNa133.4mmol/LP0.66mmol/L。繼續(xù)補(bǔ)鉀。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2012年02月28日20時(shí)54分剛查房，患者自未再發(fā)室顫，感氣促、頭昏，胸前區(qū)除顫處灼痛不適。體查 :P:75次 /分，R:20次/分，BP:90/65mmHg ，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率 75/ 分，心律不齊，可聞及早搏。現(xiàn)治療在續(xù)，暫無特殊處理，繼觀。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤I /（2012年02月29日10時(shí)12分

24、£_/） I X今日查房，患者自訴未再發(fā)室顫，偶感氣促、頭昏，胸前區(qū)除顫處灼痛不適。體格檢查:P:75次/分，R:20次/分，BP:100/65Hg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，.” I 1心率75/分，心律不齊，可聞及早搏。結(jié)果回報(bào)：床旁胸片示慢支炎、肺部感染；心影增大（主動(dòng)脈心型），建議進(jìn)一步檢查。今復(fù)查電解質(zhì)，余治療同前，繼觀。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤患者自未再發(fā)室顫，感氣促、頭昏，胸前區(qū)除顫處灼痛不適。體查:P:75次/分，R:20 次/分，BP:90/65mmHg ，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率75/分，心律不齊， 可聞及早搏。現(xiàn)治療在續(xù)，暫無特殊處理，繼觀。醫(yī)師簽名:徐邁

25、2012 年02月29日22時(shí)28分 患者病情穩(wěn)定，自未再發(fā)室顫，能平臥，感氣促、頭昏，胸前區(qū)除顫處灼痛不適。體查:P:73次/分，R:20次/分，BP:93/65mmHg ，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率75/分，心律不齊，可聞及早搏?，F(xiàn)治療在續(xù)，繼續(xù)予利多卡因抗心律失常治 療，繼觀。醫(yī)師簽名:李慶軍2012年03月01日10時(shí)05分上級醫(yī)師查房記錄隨鐘利蘭副主任醫(yī)師查看患者，患者未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)除顫處灼痛減輕。體格檢查:P:82次/分，R:20次/分，BP:105/65mmHg 神志清 楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率 82 次/分，心律不齊，可聞及早搏。結(jié)果回報(bào)：

26、電解質(zhì)示 K3.90mmol/LNa138.4mmol/LMg1.1mmol/L鐘主任指示：1.患者自27日早晨3時(shí)以來未再發(fā)室顫，利多卡因已用3天，今暫停；2.患者氣促較前好轉(zhuǎn)， 可試用倍他樂克，從小劑量開始，抑制交感活性，減輕心臟負(fù)荷； 3.復(fù)查電解質(zhì)，繼 續(xù)補(bǔ)鉀；余治療同前。密切關(guān)注病情變化。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤.” I2012年03月01日14時(shí)27分患者病情穩(wěn)定，未發(fā)室顫，精神尚可。體查:P:88次/分，BP:110/65mmHg，神清,雙肺可聞及少量濕啰音，心率 88/分，心律不齊，可聞及早搏?，F(xiàn)治療在續(xù)，繼觀。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2012年03月01日17時(shí)16分化驗(yàn)結(jié)果回

27、報(bào)：電解質(zhì)：血 K4.34mmol/l ，血鈉139.9mmol/l醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2012年03月02日07時(shí)31分患者病情穩(wěn)定。體查：p：75次/分，R:20次/分，BP:95/65mmHg ，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率75/分，心律不齊，可聞及早搏?，F(xiàn)治療在續(xù)。醫(yī)師簽名:歐新鋒中間略2012年03月03日16時(shí)57分化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)：血 K4.62mmol/I ，血鈉140.9mmol/l醫(yī)師簽名：2012年03月05日09時(shí)58分今日查房，患者訴未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)除顫處灼痛減輕，已有結(jié)痂。體格檢查:P:80次/分，R:20次/分，BP:100/70mmH

28、g神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率 80次/分，心律不齊，可聞及早搏?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定， 未再發(fā)室顫，要求暫停心電監(jiān)護(hù)，改病危停病重，復(fù)查電解質(zhì)，余治療續(xù)前，繼觀。醫(yī)師簽名：2012年03月06日09時(shí)58分.I今日查房，患者訴未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)除顫處灼痛減輕，已有結(jié)痂。體格檢查:P:80次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率 80次/分，心律不齊，可聞及早搏?；?yàn)結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)：血 K4.14mmol/I ，血鈉139.2mmol/l，今治療續(xù)前，繼觀。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2012年03月07日11時(shí)32分上級醫(yī)師查房記錄

29、隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者，患者訴未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū) 除顫處灼痛減輕，已有結(jié)痂。體格檢查：P:80次/分，R:20 次/分，BP:100/70mmHg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率 80次/分，心律不齊，可聞及早搏。羅主 任指示，患者未再發(fā)室顫，目前治療有效?；颊邞?yīng)用利尿劑及福辛普利等藥物，密 切監(jiān)測患者電解質(zhì)變化，以防電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致再次室顫發(fā)作。今復(fù)查電解質(zhì)，心電 圖，遵執(zhí)，繼觀。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2012年03月08日09時(shí)03分今日查房，患者訴未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)除顫處灼痛減輕，已有結(jié)痂。體格檢查:P:77次/分，R:20次/分

30、，BP:120/74mmHg 神志清楚，雙 肺可聞及少量濕啰音，心率 77次/分，心律不齊，可聞及早搏。化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：電 解質(zhì)全套均在正常范圍內(nèi)，今加用螺內(nèi)酯利尿治療，余治療無特殊，繼觀。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤I / 2012年03月09日11時(shí)02分今日查房，患者訴未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)除顫處灼痛減輕，已有結(jié)痂，稍咳嗽咳痰。體格檢查：P：74 次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg.、I d神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率 74次/分，心律不齊，可聞及早搏。今予 以復(fù)查電解質(zhì)、心電圖，加鹽酸溴己新化痰治療，囑其多食橙子等含鉀多的食物。 余治療無特殊，繼觀。醫(yī)師簽名

31、:曹應(yīng)坤2012年03月10日10時(shí)39分今日查房，患者訴未再發(fā)室顫，活動(dòng)后稍感氣促，無胸悶，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐等其他不適。體格檢查:P:74次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率74次/分，心律不齊，可聞及早搏?；?yàn)結(jié)果回報(bào)：血K4.07mmol/I ，血鈉137.9mmol/l，今治療暫無特殊，繼觀。醫(yī)師簽名：曹應(yīng)坤2012年03月12日10時(shí)18分上級醫(yī)師查房記錄今日查房，患者訴無明顯氣促，無胸悶，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐等其他不適。體格檢查:BP:120/84mmHg 神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率 70次/分， 心律不

32、齊，可聞及早搏?；?yàn)結(jié)果回報(bào)：血 K3.90mmol/I ，血鈉143.5mmol/l 。羅主任指示：患者病情趨于穩(wěn)定，服用福辛普利鈉片10mg/g已達(dá)12天，無特殊不適，今可加大其用量至20mg/g，繼觀醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2012年03月15日11時(shí)19分隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者，患者無明顯氣促，無胸悶，稍咳嗽、咳痰，一般情況I / I可。體格檢查:P:80次/分，R:20次/分，BP:118/70mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率80次/分，心律不齊，可聞及早搏。羅主任指示：患者未再發(fā) 室顫，目前治療有效?；颊邞?yīng)用利尿劑及福辛普利等藥物，密切監(jiān)測患者電解質(zhì)變.” I化，以防電解質(zhì)紊

33、亂導(dǎo)致再次室顫發(fā)作。今復(fù)查電解質(zhì)，余治療同前，遵執(zhí)，繼觀。醫(yī)師簽名：2012年03月18日13時(shí)44分上級醫(yī)師查房記錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者，患者無明顯氣促，無胸悶，一般情況可。體格檢查:P:73 次/分，R:20次/分，BP:108/70mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音，心率73次/分，心律不齊，可聞及早搏。結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)正常。羅主任指示，按指南4級心衰規(guī)范用藥，注意將血鉀維持在 4.0mmo/l左右，遵執(zhí)，繼觀。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：曹應(yīng)坤 中間略出院記錄入院時(shí)間：2012年02月23日09時(shí)29分出院時(shí)間:2012年03月25日9時(shí)分住院天數(shù):31天入院診斷:1.冠心病缺血性心肌病型心臟擴(kuò)大心房顫動(dòng)心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質(zhì)增生入院時(shí)情況:患者老年男性，72歲，因胸悶、氣促10余年，加重2天入院。查體：T:36.7 C, P:105 次/ 分，R:24 次/ 分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙側(cè)胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺可聞及少量濕羅音；心 前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于胸骨左緣第6肋間鎖骨中線外腋前線處，心界向左下£_/） I X擴(kuò)大，心率125次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。