外科營養(yǎng)支持要領

1、2021/4/272 第一節(jié)第一節(jié) 外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- -基本概念基本概念- -營養(yǎng)物質營養(yǎng)物質n 糖糖n 脂類脂類n 蛋白質蛋白質n 維生素維生素n 無機鹽無機鹽n 水水2021/4/273糖糖供給能量供給能量構成組織細胞的基本成分構成組織細胞的基本成分在上段小腸受水解酶作用水在上段小腸受水解酶作用水解為單糖而吸收解為單糖而吸收外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- -基本概念基本概念- -營養(yǎng)物質營養(yǎng)物質 - 1- 12021/4/274脂類脂類氧化供能氧化供能(甘油三酸酯甘油三酸酯)構成生物膜的主要成分構成生物膜的主要成分必需脂肪酸必需脂肪酸:亞油酸、亞麻酸和二十碳四烯酸（在亞油酸、亞麻酸和二十碳四烯酸（在

2、體內不能合成，一旦缺乏，出現(xiàn)皮膚損害、感染體內不能合成，一旦缺乏，出現(xiàn)皮膚損害、感染和生長發(fā)育遲緩和生長發(fā)育遲緩)外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- -基本概念基本概念- -營養(yǎng)物質營養(yǎng)物質 - 2- 22021/4/275蛋白質蛋白質蛋白質蛋白質消化水解為消化水解為AA吸收入體內吸收入體內合合成體蛋白（如酶、激素等），構成生命體的成體蛋白（如酶、激素等），構成生命體的主要成分，參與多種重要的生理活動主要成分，參與多種重要的生理活動外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- -基本概念基本概念- -營養(yǎng)物質營養(yǎng)物質 - 3- 32021/4/276氨基酸：氨基酸：1、中性、中性AA（支鏈（支鏈AA、含硫、芳香族）、堿性、含硫、芳香族

3、）、堿性AA（精、賴、組）和（精、賴、組）和酸性酸性AA（天冬、谷）（天冬、谷）2、必需、必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）3、支鏈、支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必，是主要的必需需AA，負氮平衡時肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病，負氮平衡時肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病4、谷氨酰胺：體內含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細胞等生長、谷氨酰胺：體內含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細胞等生長迅速細胞所需，可保護胃腸道屏障、預防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易迅速細胞所需，

4、可保護胃腸道屏障、預防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷分解為谷AA和氨和氨外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- -基本概念基本概念- -營養(yǎng)物質營養(yǎng)物質 - 3- 32021/4/277維生素：水溶性和脂溶性維生素：水溶性和脂溶性調節(jié)代謝、促進生長發(fā)育調節(jié)代謝、促進生長發(fā)育維持正常生理功能維持正常生理功能外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- -基本概念基本概念- -營養(yǎng)物質營養(yǎng)物質 - 4- 42021/4/278無機鹽無機鹽常量元素：鈉、鉀、鈣、鎂、氯和磷常量元素：鈉、鉀、鈣、鎂、氯和磷微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- -基本概念基本概念- -營養(yǎng)物質營養(yǎng)物質 - 5- 520

5、21/4/279nTPN (total parenteral nutrition)全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)nTEN (total enteral nutrition)全胃腸營養(yǎng)全胃腸營養(yǎng)nPN ( parenteral nutrition)胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)n IVN (intravenous nutrition)靜脈營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)nEN (enteral nutrition)胃腸營養(yǎng)胃腸營養(yǎng) 外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- -基本概念基本概念- -英文縮寫英文縮寫2021/4/2710經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補充營養(yǎng)物管或胃、空腸

6、造瘺管）的方式補充營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的質的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施最符合生理、最經(jīng)濟的措施. . 第二節(jié)第二節(jié) 外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- -腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （enteral nutrition, EN）2021/4/2711n改善和維持腸道粘膜細胞結構完整性，維持腸粘膜的屏障功能，改善和維持腸道粘膜細胞結構完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細菌移位的作用從而有防止腸道細菌移位的作用n營養(yǎng)物質經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內臟蛋營養(yǎng)物質經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內臟蛋白白n在同樣能量和氮攝取條件下，應用在同樣

7、能量和氮攝取條件下，應用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)n技術和設備的要求較低，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一技術和設備的要求較低，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一n刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥癥n促進腸蠕動的恢復促進腸蠕動的恢復 外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- EN- - 優(yōu)點優(yōu)點2021/4/2712外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- 應用原則應用原則n腸道腸道(尤其是小腸尤其是小腸)有功能，能吸收所提有功能，能吸收所提供的各種營養(yǎng)素；腸道能耐受腸內營養(yǎng)供的各種營

8、養(yǎng)素；腸道能耐受腸內營養(yǎng)制劑，就盡可能應用腸內營養(yǎng)。制劑，就盡可能應用腸內營養(yǎng)。nIf the gut function ,use the gut.If the gut function ,use the gut.2021/4/2713(1)意識障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者意識障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者(2)吞咽困難和失去咀嚼能力患者；吞咽困難和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手術上消化管梗阻或手術 (4)高代謝狀態(tài)；高代謝狀態(tài)；(5)消化管瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期；消化管瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期；(6)術前準備和術后營養(yǎng)不良；術前準備和術后營養(yǎng)不良；(7)短腸

9、綜合征；短腸綜合征；(8)胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復后、慢性胰腺胰腺疾病：急性胰腺炎腸功能恢復后、慢性胰腺功能不全者。功能不全者。(9)其他其他 外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- EN- - 適應癥適應癥2021/4/2714外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- 禁忌癥禁忌癥(1)完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染(2)嚴重應激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻嚴重應激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻(3)短腸綜合征早期短腸綜合征早期(4)高流量空腸瘺高流量空腸瘺(5)持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、結腸炎持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸

10、炎、結腸炎(6)胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況(7)急性胰腺炎初期急性胰腺炎初期2021/4/2715外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- 腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥n 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥n 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥: : 細菌污染以及吸入性肺炎細菌污染以及吸入性肺炎n 胃腸道并發(fā)癥：胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、胃潴留。惡心、嘔吐、胃潴留。胃、胃、食管返流及誤吸。食管返流及誤吸。腹脹、痙攣性腹痛。腹脹、痙攣性腹痛。腹腹瀉。瀉。便秘便秘n 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥2021/4/2716EN時機的選擇時機的選擇-術后早期術后早期EN n共識：術后共識：術后

11、24 h內開始內開始EN為術后早期為術后早期EN，并，并應遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，應遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應使腸道更好地適應n理論依據(jù)理論依據(jù):術后消化道麻痹主要以胃和結腸明術后消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，而術前功能正常的小腸大多在術后幾小時顯，而術前功能正常的小腸大多在術后幾小時便已恢復蠕動，約便已恢復蠕動，約12 h就能吸收營養(yǎng)物質。就能吸收營養(yǎng)物質。n原則變化：原則變化：“等待排氣等待排氣” “腸道能用就用腸道能用就用”。2021/4/2717n 要素飲食（要素飲食（elemental dietelemental diet）是指人工制成的

12、包括自然食物中各是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（1 1）氨）氨基酸提供氮源基酸提供氮源- -嚴重消化功能障礙嚴重消化功能障礙( (愛倫多愛倫多) )（2 2）由水解蛋白提供）由水解蛋白提供氮源氮源- -輕度或中度消化功能障礙輕度或中度消化功能障礙( (百普素百普素) )（3 3）以酪蛋白為氮源）以酪蛋白為氮源- -消消化功能完整化功能完整n 勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人腸道功能正常的病人( (

13、安素、能全力安素、能全力) )n 混合奶混合奶外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- - EN- 腸內營養(yǎng)配方的種類腸內營養(yǎng)配方的種類2021/4/2718胃腸道功能正常者，采用以整蛋白或分離蛋白質胃腸道功能正常者，采用以整蛋白或分離蛋白質為氮源的制劑，如為氮源的制劑，如EnsureEnsure、能全力、勻漿奶等；、能全力、勻漿奶等；胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、愛倫多等。愛倫多等。 外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- EN- - 腸內營養(yǎng)配方的選擇腸內營養(yǎng)配方的選擇2021/4/2719外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- - EN- 腸內營養(yǎng)配方的選擇腸內營養(yǎng)配方的

14、選擇n 肝功能衰竭配方肝功能衰竭配方: : 配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高氨基酸含量較高( (大元素大元素HA)HA)n 腎功能衰竭配方腎功能衰竭配方: : 只供給必需氨基酸如只供給必需氨基酸如9-AA9-AA（8 8種必需種必需A AA A和組和組AAAA），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積的蓄積( (大元素大元素RA)RA)n 呼吸衰竭配方呼吸衰竭配方: : 減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內營養(yǎng)配方含量的腸內營養(yǎng)配方n 增強免疫配方增強免疫配方:

15、: 含有大量的肽類物質、精氨酸、谷氨酰含有大量的肽類物質、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C C、E E、A A等等可增加免疫功能可增加免疫功能n 糖尿病患者配方糖尿病患者配方( (康全達、益力佳）康全達、益力佳）2021/4/2720通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質. . 第三節(jié)第三節(jié) 外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- -完全胃腸外營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng) （total parenteral nutrition, TPN）2021/4/2721n中心靜

16、脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng)n周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)-TPN - -TPN - 分類分類2021/4/2722n 目的：是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能目的：是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負荷與代謝紊亂與代謝，又不加重器官的負荷與代謝紊亂n 原則：原則：支持的營養(yǎng)物質由碳水化合物、脂肪和氨基酸支持的營養(yǎng)物質由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；混合組成；減少葡萄糖負荷，減少葡萄糖負荷，40%40%的非蛋白能量由脂的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；肪乳劑供給；每日提供的非蛋白能量一般小于每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；

17、）；非蛋白非蛋白能量能量: :氮比值不超過氮比值不超過418J418J：1g1g（100cal100cal：1g1g） 外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)-TPN-TPN-目的和原則目的和原則2021/4/2723n 適應證適應證: :任何原因導致的任何原因導致的4-54-5天不能經(jīng)胃腸進食天不能經(jīng)胃腸進食的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸梗阻、多發(fā)內臟傷、炎性腸道疾病等梗阻、多發(fā)內臟傷、炎性腸道疾病等n 相對禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴重障礙、相對禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴重障礙、脂肪代謝障礙、內環(huán)境嚴重紊亂。脂肪代謝障礙、內環(huán)境嚴重紊亂。外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)-

18、TPN-TPN 臨床應用臨床應用2021/4/2724n 導管相關并發(fā)癥導管相關并發(fā)癥 導管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等導管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等n 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質代謝紊亂酸堿平衡失調及各種微量酸缺乏、各種電解質代謝紊亂酸堿平衡失調及各種微量元素缺乏癥元素缺乏癥n 肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 淤膽、黃疸和轉氨酶增高淤膽、黃疸和轉氨酶增高外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)-TPN - -TPN - 并發(fā)癥并發(fā)癥2021/4/2725外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)-TPN 淤膽的原因淤膽的原因 過量的葡萄糖輸入在體內不能完全

19、被利用過量的葡萄糖輸入在體內不能完全被利用,轉轉化為脂肪酸在肝臟堆積化為脂肪酸在肝臟堆積過量的脂肪乳輸入，脂乳供能過量的脂肪乳輸入，脂乳供能50%，可引起，可引起外源性脂肪酸在肝內堆積外源性脂肪酸在肝內堆積過量的氨基酸也可引起機體氨基酸超負荷導致過量的氨基酸也可引起機體氨基酸超負荷導致淤膽淤膽由于腸道缺少食物刺激而導致腸激素分泌減少，由于腸道缺少食物刺激而導致腸激素分泌減少，膽囊收縮素膽囊收縮素(CCK)分泌下降，導致淤膽分泌下降，導致淤膽其他如細菌移位、代謝產(chǎn)物的毒性作用等。其他如細菌移位、代謝產(chǎn)物的毒性作用等。 2021/4/2726數(shù)字數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：、產(chǎn)熱效能：1g糖糖=1g蛋白質蛋

20、白質=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、所需能量：、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量、蛋白需要量=1g/kg/d，體內蛋白質約含氮，體內蛋白質約含氮16%，1g氮氮=6.25g蛋白質蛋白質4、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂 =11.5/1，非蛋白熱，非蛋白熱/氮氮=150/1 外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)-TPN-TPN 臨床應用臨床應用2021/4/2727“ALL IN ONE”主要組成主要組成n 25%葡萄糖（占總熱能的葡萄糖（占總熱能的50%60%）n 20%3

21、0%脂肪乳劑（占總熱能的脂肪乳劑（占總熱能的30%50%）n 氨基酸（氨基酸（100ml含含7克蛋白）克蛋白）n 3%氯化鈉氯化鈉50150mln 10%氯化鉀氯化鉀5060mln 25%硫酸鎂硫酸鎂10mln 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣5mln 胰島素胰島素n 微量元素（微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等等)n 水溶性維生素（水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和泛酸、葉酸和VH）n 脂溶性維生素（脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）n 其他補充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）其他補充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)-TPN -TPN 臨床應用臨床應用2021/4/2728舉例舉例n 患者，女，患者，女，5454歲，急性壞死性胰腺炎第歲，急性壞死性胰腺炎第3 3天，估計體重天，估計體重=60k=60kg g，如何營養(yǎng)代謝支持？，如何營養(yǎng)代謝支持？ 1:1:能量：能量：303060=1800kcal60=1800kcal，GSGS：1080kcal1080kcal， IntralipidIntralipid ：720kcal720kcal；熱；熱氮比氮比150150：1 1氮：氮：12g12