醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記 錄表標準化文件發(fā)布號：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：XX科 年度：2017年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé) 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施 進行效果評價，由科主任審

2、閱后簽字負責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳文添主任成員；陳文威副主任質(zhì)控員：陳文威副主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室 醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制 度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。科室主任 是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：陳文添主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責(zé)，兼病歷質(zhì) 控。陳文威副主任：負責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢

3、查和考 核。2017年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 .重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑 難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病 例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制 度、知情同意談話制度等。2 .加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 .加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量 管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4,加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人 人達標。（二）病歷書寫1 .病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，

4、住院病歷質(zhì)量檢查評分表講 解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準確性；4 .上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重 病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果 的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6 .治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記 錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費V特殊,藥品和器械 知情同意談話記錄等）；7 .治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記 錄和藥物的不良反應(yīng)

5、有無報告和記錄，處方（包括精神、麻醉處方的合格率 等）；8 .歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;二、改進措施1 .嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)， 加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2 .科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì) 量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán) 節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及 時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理， 治療的合理性等'3 .認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān) 控、評價、反饋

6、，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控， 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對 科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況 及時進行通報。4 .每月組織進行三基培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5,加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴格 按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人， 并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢 查，查出缺陷及時反饋及改正。6 .提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一

7、月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實二月：交接班制度的落實三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會診制度的落實六月：三級查房制度落實七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥安全九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017 、 1 、10檢查人員陳文添陳文威主要檢查內(nèi) 容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）各級醫(yī)務(wù)人員能認真履行各自的崗位職責(zé)，做得 不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不 夠，科研能力不強。責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生改進措施1、

8、提高認識2、加強學(xué)習(xí)3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實 科研經(jīng)費等。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳文威2013年1月22日科主任簽字陳文添2013年1月22日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2017 、 2 、09檢查人員陳文添陳文威主要檢查內(nèi) 容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓1、醫(yī)生對危重病人有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）責(zé)任人：陳文添陳文威改進措施1、加強學(xué)習(xí)，提高認識。2、加強工作責(zé)任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控

9、員簽字陳文威2017年2月09日科主任簽字陳文添2017年2月09日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2017、3、檢查人員徐國莉、馬駿15主要檢查內(nèi) 容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人：徐國莉、馬駿改進措施1、加強學(xué)習(xí)，提高認識。2、加強工作責(zé)任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年3月31日科主任簽字徐國莉2013年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、4、檢查

10、人員 徐國莉、馬駿30主要檢查內(nèi) 容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）1、病歷不及時完成責(zé)任人：馬駿2、首頁漏項目責(zé)任人：馬駿、徐國莉3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：馬駿、徐國莉4、表格病歷有空項責(zé)任人：徐國莉5、病歷書寫簡單欠分析責(zé)任人：馬駿、徐國莉6、上級醫(yī)生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi) 容，缺少必要的方藥分析責(zé)任人：馬駿7、輔助檢查不完善責(zé)任人：馬駿改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院 病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)2、強調(diào)加強工作責(zé)任心3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年4月

11、30日科主任簽字徐國莉2013年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013 、 5 、檢查人員徐國莉、馬駿31主要檢查內(nèi) 容會診制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的 積極性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。責(zé)任人：徐國莉、馬駿改進措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費的規(guī)定。2、加強學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年5月31日科主任簽字徐國莉201

12、3年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、6、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi) 容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存1、主任沒有按時查房責(zé)任人：徐國莉在問題（包2、主任查房沒有詳細分析責(zé)任人：徐國莉括患者姓3、主任查房記錄過簡責(zé)任人：馬駿名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）4、主任查房記錄無中醫(yī)特色責(zé)任人：馬駿改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責(zé)任心，要提 高認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”， 也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年6月30日科主任簽字徐國莉2013年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、7、3

13、1檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi) 容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不 強。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用 藥。改進措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認識。2、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年7月31日科主任簽字徐國莉2013年7月31日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、8、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi) 容用藥安全醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）1、老

14、年患者藥物使用存在濃度過大2、老年患者用藥品種過多3、老年人服藥物時間不準確責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任改進措施1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則3、老年人用藥擇時原則效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年8月31日科主任簽字徐國莉2013年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013 、 9 、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi) 容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時漏寫。名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）4、輸血反饋單漏； 責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。2、加強工作

15、責(zé)任心。3、加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年9月30日科主任簽字徐國莉2013年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、10、檢查人員徐國莉、馬駿30主要檢查內(nèi) 容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）1、科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，詳細。3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強工作責(zé)任心。2、及時上報醫(yī)療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅 在萌芽壯態(tài)效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國

16、莉2013年10月30日科主任簽字徐國莉2013年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013 、 11 、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi) 容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）1、搶救記錄書寫不夠詳細。2、危重病人的交接班有待加強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。2、加強督導(dǎo)，對搶救中存在的問題及時指出糾 正，必要時處罰。3、加強同相關(guān)科室的溝通，及時解決搶救中遇到 的問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年11月30日科主任簽字徐國莉2013年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013 、 12 、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi) 容藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。2、醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。3、醫(yī)務(wù)對藥品不良反應(yīng)的報告程序不熟悉。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進