消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告新

1、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告 產(chǎn)品名稱(chēng)： _ 劑型/型號(hào)： _ 產(chǎn)品責(zé)任單位名稱(chēng)（蓋章）: 評(píng)價(jià)日期： _ 填表說(shuō)明 1 1、 表格由申報(bào)者填與，并加蓋公章。 2 2、 進(jìn)口產(chǎn)品須填寫(xiě)產(chǎn)品英文名稱(chēng)； 產(chǎn)品類(lèi)別填寫(xiě)第一類(lèi)產(chǎn)品或第二類(lèi) 產(chǎn)品。 3 3、 表格應(yīng)使用鋼筆（水性筆）填寫(xiě)或電腦填寫(xiě)打印，文字要求簡(jiǎn)練、 清楚，不得涂改，同一項(xiàng)目的填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)一致，不得前后矛盾，空白 處以“無(wú)”字填寫(xiě)。 4 4、 所附資料均應(yīng)使用 A4A4 規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小四號(hào)字體、 英 文使用1212 號(hào) Times New RomanTimes New Roman 字體）。 5 5、 所附資料的復(fù)印件應(yīng)由原件復(fù)印，

2、復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清晰并與原件完全一 致。 6 6、 資料根據(jù)目錄順序裝訂成冊(cè)，并逐頁(yè)加蓋產(chǎn)品責(zé)任單位公章或蓋騎 縫章。 7 7、 表格及所附資料一式兩份（審批程序完成后，一份留省衛(wèi)生監(jiān)督所 備案、一份返還申報(bào)單位留存）。 8 8、 該頁(yè)與首頁(yè)正反面打印。 、基本情況 產(chǎn)品責(zé)任單位名稱(chēng) 產(chǎn)品責(zé)任單位地址 法定代表人/責(zé)任人 電話 郵編 實(shí)際生產(chǎn)單位名稱(chēng) 實(shí)際生產(chǎn)單位地址 實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可 證號(hào) 法定代表人 /責(zé)任人 進(jìn)口產(chǎn)品報(bào)關(guān)單號(hào) 該產(chǎn)品屆丁哪類(lèi)產(chǎn)品 第一類(lèi)（ ） 第二類(lèi)（） 該產(chǎn)品名稱(chēng)是否符合健康相關(guān)產(chǎn)品命名規(guī)定和消毒產(chǎn)品標(biāo)簽說(shuō) 明書(shū)管理規(guī)范的要求 是（）否（） 標(biāo)簽（銘牌）、說(shuō)明書(shū)是否符合辛

3、對(duì)產(chǎn)品標(biāo)簽說(shuō)明書(shū)管理規(guī)范 及 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求。 是（）否（） 檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全 是（）否（） 檢驗(yàn)結(jié)果是否符合要求 是（）否（） 產(chǎn)品企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）是否符合要求 是（）否（） 該產(chǎn)品的類(lèi)別是否與企業(yè)衛(wèi)生許可的類(lèi)別相適應(yīng) 是（）否（） 產(chǎn)品配方是否添加了禁止使用的原材料 是（）否（） 產(chǎn)品配方是否與實(shí)際生產(chǎn)產(chǎn)品配力一致 是（）否（） 消蠹器械結(jié)構(gòu)圖是否與廣品實(shí)際結(jié)構(gòu)一致 是（）否（） 所用原材料是否合格 是（）否（） 原材料所用量是否符合相關(guān)法定要求 是（）否（） 評(píng)價(jià)結(jié)論：消毒產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等法定要求。 是（）否（） 承諾：本單位對(duì)消蠹產(chǎn)品的衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)結(jié)論負(fù)責(zé)，

4、保證所提供標(biāo)簽（銘牌）、說(shuō)明書(shū)、 檢驗(yàn)報(bào)告（含結(jié)論）、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品配方、工藝流程圖、消蠹器械元器件、 結(jié)構(gòu)圖真實(shí)、有效，與所生產(chǎn)銷(xiāo)售的產(chǎn)品相符，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 安全評(píng)價(jià)報(bào)告所需資料： （請(qǐng)?jiān)?口內(nèi)打/） 消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告登記表； 產(chǎn)品配方； 生產(chǎn)工藝流程； 消毒器械元器件、結(jié)構(gòu)圖； 消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告（含結(jié)論）； 消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證； 口 責(zé)任單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照； 委托加工的產(chǎn)品需提供委托加工合同； 進(jìn)口產(chǎn)品生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷(xiāo)售的證明文件及報(bào)關(guān)單; 標(biāo)簽（銘牌）、說(shuō)明書(shū)； 其他相關(guān)材料。 1. 所有復(fù)印件均需加蓋產(chǎn)品責(zé)任單

5、位公章 。 2. 按上述安全評(píng)價(jià)報(bào)告所需資料順序排列上報(bào)資料 消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告常核意見(jiàn)表 產(chǎn)品名稱(chēng)： 產(chǎn)品責(zé)任單位名稱(chēng)： 實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)： 備案類(lèi)別： J J 首次備案 變更 延續(xù) 受理意見(jiàn)： 經(jīng)辦人： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 省級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 省級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu) 單位公章消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒傅怯洷?接收編號(hào)： 接收日期: 產(chǎn)品名稱(chēng) 英文 劑型/型號(hào) 產(chǎn)品類(lèi)別 生產(chǎn)企業(yè) 中義名稱(chēng) 英文名稱(chēng) 地址 生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)） 聯(lián)系電話 聯(lián)系人 在華責(zé)任單位 名稱(chēng) 地址 聯(lián)系電話 聯(lián)系人 傳真 郵編 保證書(shū) 本報(bào)告中內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件一致，與生

6、產(chǎn)銷(xiāo)售 產(chǎn)品相符。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后 果。 產(chǎn)品責(zé)任單位（簽章） 法定代表人（簽字） 年 月 日 申請(qǐng)日期:申請(qǐng)人: 消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒缸兏怯洷?接收編號(hào)： 接收日期: 產(chǎn)品名稱(chēng) 英文 劑型/型號(hào) 產(chǎn)品類(lèi)別 原備案號(hào) 產(chǎn)品責(zé)任單位 實(shí)際生產(chǎn)企業(yè) 聯(lián)系人 聯(lián)系電話（手機(jī)） 變更項(xiàng)目： 變更前 變更后 變更原因： 保證書(shū) 本報(bào)告中內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件一致，與生產(chǎn)銷(xiāo)售 廣品相符。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后 果。 產(chǎn)品責(zé)任單位（簽章） 法定代表人（簽字） 年 月 日 消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒秆永m(xù)登記表 接收編號(hào)： 接收日期: 產(chǎn)品名稱(chēng) 英文 劑型/型號(hào) 產(chǎn)品類(lèi)別 原備案號(hào) 生產(chǎn)企業(yè) 中義名稱(chēng) 英文名稱(chēng) 地址 生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)） 聯(lián)系電話 聯(lián)系人 在華責(zé)任單位 名稱(chēng) 地址 聯(lián)系電話 聯(lián)系人 傳真 郵編 保證書(shū) 本報(bào)告中內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法、有效