醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書(新)

1、附表14批準(zhǔn)文號：字（）第號醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請單位鄭翼西醫(yī)內(nèi)科診所（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制附表 1411填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼（登記號）：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：按登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)的名稱填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)日期：指登記機(jī)關(guān)最早核準(zhǔn)登記開業(yè)的時(shí)間。3、附表 14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。4、附表 14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填

2、寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。5、附表 14-2服務(wù)對象：填寫要求同4。6、附表 14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人和主要負(fù)責(zé)人的基本情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，只填寫主要負(fù)責(zé)人的基本情況，無法定代表人。7、附表 14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、附表 14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表 14-3只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)

3、構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。10、附表 14-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表 14-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表 14-4-1 人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)

4、入“行政后勤人員”中。13、附表 14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗(yàn)人員”，“護(hù)理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表 14-4-1 第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表 14-4- 2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會人員”及“其他人員”之和。14. 附表 14-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技

5、術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15. 附表 14-4-2 管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會人員除外。16. 附表 14-4 其他人員：指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。附表 1412填表說明17. 附表 14-4 康復(fù)治療人員：指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18. 附表 14-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19. 附表 14-

6、6 出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20. 附表 14-6平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（ 365 天或 366 天）除所得的商數(shù)。21. 附表 14-6實(shí)際占用的總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12 點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。22. 附表 14-6實(shí)際開放

7、總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12 點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。23. 附表 14-6 出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24. 附表 14-6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)25. 附表 14-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)26. 附表 14-6 床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)27. 附表

8、 14-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。28. 附表 14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） / 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。29. 附表 5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） / 住院者平均住院日附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱鄭翼西醫(yī)內(nèi)科診所開業(yè)日期 2016 年 07 月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（ 1）全民（ 2）集體

9、（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）其他 （ 3 ）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（ 5）縣（旗）屬（ 6）街道辦事處屬（ 7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（ 9）其他 （ 3）設(shè)置單位（人）鄭翼主管單位名稱 深圳市龍華區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局服務(wù)對象 （1）社會 （ 2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會 +境外人員 （ 1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 深圳市龍華區(qū)民治街道白石龍村一區(qū)126棟 19號電話 135*傳真 0755-*郵政編碼姓名 性別男姓名 鄭翼 性別男女女法定代表人 出生年月 專業(yè)主要負(fù)責(zé)人出生年月 1952 年

10、 6 月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 負(fù)責(zé)人 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地建筑建筑面積中面積 80平方米面積 80平方米業(yè)務(wù)用房面積 80平方米資金總計(jì) 20萬元固定資金 12萬元流動資金 8萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)0張牙椅數(shù) 0經(jīng)營性質(zhì) （1）非營利性 （ 2）營利性 （ 2）張備注：附表14-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請?jiān)谇皠潯啊贝a 診療科目備注 代碼 診療科目備注01 預(yù)防保健科06 婦女保健科06.01 青春期保健專業(yè)02 全科醫(yī)療科06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)06.03 更年期保健專業(yè)03 內(nèi)科06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè)06.05 婦

11、女營養(yǎng)專業(yè)03.02 消化內(nèi)科專業(yè)03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)03.04 心血管內(nèi)科專業(yè)07 兒科03.05 血液內(nèi)科專業(yè)07.01 新生兒專業(yè)03.06 腎病學(xué)專業(yè)07.02 小兒傳染病專業(yè)03.07 內(nèi)分泌專業(yè)07.03 小兒消化專業(yè)03.08 免疫學(xué)專業(yè)07.04 小兒呼吸專業(yè)03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè)07.05 小兒心臟病專業(yè)03.10 老年病專業(yè)07.06 小兒腎病專業(yè)03.12 重癥監(jiān)護(hù) ( 內(nèi)科 ) 07.07小兒血液病專業(yè)07.08 小兒神經(jīng)病專業(yè)04 外科07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè)04.01 普通外科專業(yè)07.10 小兒遺傳病專業(yè)04.02 神經(jīng)外科專業(yè)07.11 小兒免疫專業(yè)04.03 骨科專業(yè)04.04 泌尿外科專業(yè)04.05 胸外科專業(yè)08 小兒外科04.06 心臟大血管外科專業(yè)08.01 小兒普通外科專業(yè)04.07 燒傷科專業(yè)08.02小兒骨科專業(yè)04.08 整形外科專業(yè)08.0