兒科抗生素使用

1、抗菌素在兒科的合理使用當(dāng)前使用當(dāng)前使用誤區(qū)誤區(qū) 有有“病病”就用就用 抗菌抗菌藥消炎退熱藥藥消炎退熱藥 抗菌抗菌藥預(yù)防所有感染藥預(yù)防所有感染 用廣用廣譜抗菌藥對付所有感染譜抗菌藥對付所有感染(低水平有效低水平有效) 靜注靜注過多、劑量過大、療程過長過多、劑量過大、療程過長 每日一次，混合使用每日一次，混合使用 使用使用“禁用禁用”“”“慎用慎用”藥物藥物 新、新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種貴品種療效優(yōu)于老、廉品種抗菌素使用原抗菌素使用原則則 1.病毒感染不用病毒感染不用 2.發(fā)熱原因不明者不宜用發(fā)熱原因不明者不宜用 3.合理合理選擇、劑量、給藥途徑、間隔時(shí)選擇、劑量、給藥途徑、間隔時(shí)間、療程、綜

2、合措施間、療程、綜合措施 4.能口服不靜注能口服不靜注,能用一種不用兩種能用一種不用兩種,能窄能窄譜不廣譜譜不廣譜 5.盡量避免局部用盡量避免局部用藥藥 6.預(yù)防用藥預(yù)防用藥常用抗菌素的使用特點(diǎn)常用抗菌素的使用特點(diǎn)內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類青霉素青霉素類：類：青霉素青霉素 520萬萬u/kg.d 分分2 3次次im或或iv滴注滴注耐耐酶青霉素類：新青酶青霉素類：新青 鄰氯青鄰氯青廣廣譜青霉素：氨芐西林譜青霉素：氨芐西林 阿莫西林阿莫西林 美洛西林美洛西林頭孢菌素類頭孢菌素類 : 第一代：先第一代：先鋒鋒、 、第二代：西力欣、新福欣第二代：西力欣、新福欣第三代第三代:頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢他定、頭孢

3、哌酮頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢他定、頭孢哌酮第四代：第四代：頭孢匹肟頭孢匹肟大大環(huán)內(nèi)酯類：環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素：阿奇霉素： 10mg/kg.d 每日每日1次次 大于大于1小小時(shí)時(shí) 紅霉素：紅霉素： 20 30mg/kg.d 分分2次次 濃度濃度 1mg/ml其他：其他：羅紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、琥乙紅霉素麥迪霉素、琥乙紅霉素氨基糖苷氨基糖苷類：類：丁胺卡那、丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素慶大霉素、妥布霉素6歲以下禁用歲以下禁用, 6歲以上慎用歲以上慎用,不不單獨(dú)用單獨(dú)用喹諾酮類：喹諾酮類：氟氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、

4、莫西沙星不宜用于不宜用于12歲以下兒童歲以下兒童其他其他類：類：林可霉素林可霉素類：林可、氯林可、克林霉素萬古霉素：類：林可、氯林可、克林霉素萬古霉素：金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌磷霉素：廣磷霉素：廣譜、弱、毒性低譜、弱、毒性低磺胺磺胺類：弓形蟲、卡氏肺囊蟲類：弓形蟲、卡氏肺囊蟲甲硝甲硝唑（滅滴靈）：厭氧菌、原蟲唑（滅滴靈）：厭氧菌、原蟲氯霉素：要掌握好指征氯霉素：要掌握好指征四四環(huán)素：兒科幾乎不用環(huán)素：兒科幾乎不用 碳青霉烯類 (亞胺培南 美羅培南)特殊情況特殊情況 肝：肝：紅、磺胺、抗癆藥、克林、林可、氯、紅、磺胺、抗癆藥、克林、林可、氯、 二二 性性霉素霉素 腎：氨基糖苷、萬古腎：氨基糖

5、苷、萬古 新生兒：新生兒： 磺胺、磺胺、氯、氯、 不肌注不肌注 妊娠期：磺胺、妊娠期：磺胺、氯、氯、 四四環(huán)素、滅滴靈、環(huán)素、滅滴靈、 利福平利福平 哺乳期：磺胺哺乳期：磺胺 異菸異菸肼肼 四四 喹諾酮喹諾酮 紅紅 甲硝甲硝唑唑 抗菌素的序抗菌素的序貫療法：貫療法：短期短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥。種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：縮短靜脈給藥時(shí)間，減少痛苦和靜脈炎縮短靜脈給藥時(shí)間，減少痛苦和靜脈炎縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間節(jié)約醫(yī)療資源節(jié)約醫(yī)療資源以以較少劑量、較低藥費(fèi)、較少不良反應(yīng)獲最大

6、較少劑量、較低藥費(fèi)、較少不良反應(yīng)獲最大 抗菌效果抗菌效果優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗菌治療當(dāng)前耐藥情況嚴(yán)重，如耐青霉素的肺炎鏈球菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐萬古的腸球菌以及泛耐藥的革蘭氏陰性菌等，優(yōu)化是合理用藥的更高境界。優(yōu)化: 合理用藥使初始治療成功減緩耐藥的發(fā)生和發(fā)展優(yōu)化治療策略優(yōu)化治療策略 降階梯策略應(yīng)對嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染初始采用廣覆蓋原則(重拳猛擊)明確病原后降階梯治療,改為敏感的窄譜抗菌藥物 短程治療:很少超過7天 聯(lián)合治療可能有用急性呼吸道感染急性呼吸道感染時(shí)抗菌素時(shí)抗菌素的合理使用的合理使用 使用抗菌素使用抗菌素頻率最高，數(shù)量最多頻率最高，數(shù)量最多 應(yīng)作定位診斷，才能做到合理使用應(yīng)作定位診斷，

7、才能做到合理使用急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染普通感冒：普通感冒：自限性自限性, 37天，不用抗菌素天，不用抗菌素（無急性感染表（無急性感染表現(xiàn)）現(xiàn)）中耳炎：中耳炎： 6周滲出性中耳炎周滲出性中耳炎 3月不用抗菌素月不用抗菌素滲出性中耳炎滲出性中耳炎3月用抗菌素月用抗菌素710天天青霉素、青霉素、羥氨芐、頭孢克洛、大環(huán)內(nèi)酯類羥氨芐、頭孢克洛、大環(huán)內(nèi)酯類鼻鼻竇炎：竇炎：單純性：不用抗單純性：不用抗菌素菌素細(xì)菌性：同上細(xì)菌性：同上咽炎扁桃體炎：咽炎扁桃體炎：病毒性不用病毒性不用細(xì)菌性：青霉素、羥氨芐、第一代頭孢、大細(xì)菌性：青霉素、羥氨芐、第一代頭孢、大 環(huán)內(nèi)環(huán)內(nèi)酯類酯類 57天天喉炎：喉炎：病毒

8、性不用，病毒性不用， 喉梗阻喉梗阻時(shí)加用激素時(shí)加用激素細(xì)菌性：青霉素、苯唑青霉素、羥氨芐、二、三代細(xì)菌性：青霉素、苯唑青霉素、羥氨芐、二、三代頭孢、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌用萬古頭孢、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌用萬古 霉素霉素 57天天急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染氣管、支氣管、毛氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡、肺間質(zhì)細(xì)支氣管、肺泡、肺間質(zhì)病毒或反病毒或反應(yīng)性氣道疾患：應(yīng)性氣道疾患：7天少用抗菌素天少用抗菌素細(xì)菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性細(xì)菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性7天者，天者，咳嗽加咳嗽加劇，痰多或膿痰者，外周血白細(xì)胞升高劇，痰多或膿痰者，外周血白細(xì)胞升高者用抗菌素，青霉素者用抗菌素，

9、青霉素710天天 支原體衣原體支原體衣原體選選大大環(huán)內(nèi)酯類環(huán)內(nèi)酯類2周周毛毛細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管炎：病毒、支原體、衣原體病毒、支原體、衣原體 多多見見病情病情嚴(yán)重嚴(yán)重7天者，早天者，早產(chǎn)兒、小嬰兒，原產(chǎn)兒、小嬰兒，原 有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，選用抗選用抗菌素菌素510天天肺炎：肺炎：作病原學(xué)作病原學(xué)檢測，針對病原選用檢測，針對病原選用經(jīng)驗(yàn)選用：按年齡、癥狀、體征、病情、胸經(jīng)驗(yàn)選用：按年齡、癥狀、體征、病情、胸 片、片、外周血象、外周血象、細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測來選擇細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測來選擇社區(qū)社區(qū)獲得性肺炎：獲得性肺炎：肺炎肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌鏈球菌，流感嗜血桿

10、菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 支原體支原體選用：一代頭孢、二代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類選用：一代頭孢、二代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類院內(nèi)院內(nèi)獲得性肺炎：獲得性肺炎：三代三代頭孢、超廣譜類、抗真頭孢、超廣譜類、抗真 菌菌類類社區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的定義獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia）是指既往健康兒童在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。小兒小兒CAPCAP病原學(xué)的病原學(xué)的組成組成 發(fā)展中國家小兒肺炎以細(xì)菌病原體為主要 四大主要細(xì)菌：肺炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原依然重要，尤

11、其在嬰幼兒，尤其在肺炎初始階段 肺炎支原體 重要性在增加，尤5歲以上，但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原1030%以上 衣原體 沙眼衣原體以6個(gè)月以內(nèi)，尤3個(gè)月以內(nèi)多見，肺炎衣原體5歲以上多見，約占病原315%CAPCAP在不同年在不同年齡階段的微生物病因齡階段的微生物病因 出生-20天 B族鏈球菌 G陰性腸球菌 CMV 3W-3M 沙眼衣原體 RSV 副流感病毒 肺炎鏈球菌 金葡菌等 4M-4Y RSV 流感 副流感 腺病毒 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 肺炎支原體 5Y-15Y 肺炎支原體 肺炎衣原體 肺炎鏈球菌 CAP抗生素抗生素選擇方案選擇方案 輕中度CAP 首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨

12、芐青霉素 /第一代頭孢菌素備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛 /頭孢丙烯 支原體、衣原體或百日咳桿菌者選用 大環(huán)內(nèi)酯類CAP抗生素抗生素選擇方案選擇方案 重度CAP 羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦 頭孢呋新/頭孢曲松/頭孢噻肟 苯唑青霉素/氯唑青霉素 大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲松/頭孢噻肟CAP方案的幾點(diǎn)方案的幾點(diǎn)說明說明 治療決策首先要考慮年齡,其次考慮臨床和流行病學(xué)因素及胸部放射學(xué)檢查的結(jié)果. 輕中度CAP可在門診治療，可以口服抗生素 輕中度CAP和部分重度CAP不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用 內(nèi)酰胺類抗生素在CAP方案中地位突出，首選從青霉素類開始,對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌,選擇二代(頭孢呋辛)或三代(

13、頭孢噻肟或頭孢曲松)更有效 3周-3月嬰兒和5歲15歲的兒童肺炎(沒有膿毒癥):選擇大環(huán)內(nèi)酯類合理 不推薦喹諾酮類抗菌藥醫(yī)院醫(yī)院獲得性肺炎的定義獲得性肺炎的定義醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-Acquired Pneumonia, HAP）是指住院時(shí)處于潛伏期，于入院48小時(shí)后獲得的肺實(shí)質(zhì)炎癥，或在院內(nèi)感染，于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)性炎癥，還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（指插管48-72小時(shí)后發(fā)生的肺炎）和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎。分早發(fā)性（入院后5天內(nèi)）和晚發(fā)性（入院5天后）?；疾÷收坚t(yī)院內(nèi)感染的首位，達(dá)3%-6%，病死率達(dá)20%-60%小兒小兒HAPHAP病原學(xué)的病原學(xué)的組成組成 早發(fā)性HAP的致

14、病菌主要是社區(qū)獲得性病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌，對抗菌藥物相對敏感 晚發(fā)性HAP 90%以上為條件致病菌，且主要是革蘭色陰性菌，需氧桿菌占60%以上，最常見的病原菌：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌等 少見的病原菌：病毒、真菌AP抗生素抗生素選擇方案選擇方案 經(jīng)驗(yàn)性治療 早發(fā)性：頭孢二代、三代或阿莫仙、氨芐青，加內(nèi)酰胺酶抑制劑 晚發(fā)性：頭孢三代、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦，加氨基糖苷類或喹諾酮類，葡萄球菌用萬古、利奈唑胺。 針對性治療盡量查找病原菌，按藥敏試驗(yàn)選擇，“降階梯”治療策略，療程適當(dāng)延長到7-14

15、天（臨床化驗(yàn)正常后3天），銅綠假單胞菌可延長至14-21天?？股剡x擇 碳青霉烯類 二酶抑制劑 三代 鮑曼不動(dòng)菌 舒巴坦 多粘菌素 替加環(huán)素 綠膿菌 內(nèi)酰胺類+阿米卡星 碳青霉烯類優(yōu)勢不突出 腸桿菌（大腸、克雷伯） 碳青 二酶四代三代 MRSA 萬古 替考拉寧 利奈唑胺 替加環(huán)素 阿米卡星始終是比較好的，但是單藥的失敗率高（因?yàn)榉蝺?nèi)濃度不高，缺氧下活性降低） 環(huán)丙耐藥多 治療4872小時(shí)評(píng)估，適當(dāng)降階梯，療程714天 耐萬古腸球菌：約5% 利奈唑胺 替加環(huán)素 治療策略治療策略 早發(fā)：窄譜早發(fā)：窄譜 單用單用 晚發(fā)：廣譜晚發(fā)：廣譜 聯(lián)合聯(lián)合 盡早用（黃金盡早用（黃金6小時(shí)小時(shí) ICU 1小時(shí)以內(nèi)

16、）小時(shí)以內(nèi)） 選擇：充分覆蓋選擇：充分覆蓋 組織分布好組織分布好 耐藥晚耐藥晚 適當(dāng)聯(lián)用適當(dāng)聯(lián)用 （協(xié)同（協(xié)同 避免毒性疊加）避免毒性疊加） 盡量不用近期用過的抗生素盡量不用近期用過的抗生素腹瀉腹瀉時(shí)抗生素的合理使用時(shí)抗生素的合理使用感染性腹瀉：感染性腹瀉：病毒性：水病毒性：水樣便，液體療法，不用抗菌素樣便，液體療法，不用抗菌素（70%）細(xì)菌性：粘胨血便細(xì)菌性：粘胨血便 頭孢三代頭孢三代 廣廣譜青霉素（約譜青霉素（約占占30%）非感染性腹瀉：非感染性腹瀉：食食餌性：調(diào)整飲食餌性：調(diào)整飲食癥狀性：治癥狀性：治療原發(fā)病，對癥治療療原發(fā)病，對癥治療遷延性，慢性腹瀉遷延性，慢性腹瀉（2周，周，2月）月

17、）糾正內(nèi)環(huán)境，增加機(jī)體抵抗力，微生療法糾正內(nèi)環(huán)境，增加機(jī)體抵抗力，微生療法中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌素經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌素合理使用合理使用病毒性：病毒性：不用抗菌素不用抗菌素細(xì)菌性：細(xì)菌性：三代三代頭孢頭孢 青霉素青霉素類（需加大劑量）、類（需加大劑量）、SD、氯霉素氯霉素異煙異煙肼、利福平（結(jié)核時(shí)）肼、利福平（結(jié)核時(shí)）原原則：則：劑量足，療效較長，靜脈給藥，腦脊劑量足，療效較長，靜脈給藥，腦脊液好轉(zhuǎn)不減量液好轉(zhuǎn)不減量在 CSF中的濃度 無炎癥無炎癥時(shí)時(shí) MIC氯 SD TMP 美洛西林 拉氧頭孢 INH 利福平 乙胺丁醇 甲硝唑 阿昔韋洛有炎癥有炎癥時(shí)時(shí) MIC青青 氨氨芐芐 哌拉西林哌拉西林

18、曲松曲松 他定他定 唑唑肟 噻肟 西丁 氨曲南 美平氧氟沙星 環(huán)丙 阿米卡星 萬古 呋新有炎癥有炎癥時(shí)時(shí) MIC鏈鏈 慶大慶大 妥布妥布 苯苯唑唑 紅紅 酮康唑酮康唑 二性二性B難到難到CSFCSF中中芐星青芐星青 林可林可 克林克林 克拉克拉 阿奇阿奇 多粘多粘 曲康曲康唑唑膿毒癥的抗生素治療膿毒癥(Sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 肺炎相關(guān)膿毒癥：近年來，革蘭氏陽性菌的發(fā)生率高于革蘭氏陰性菌，兒童中最常見金黃色葡萄球菌 腹腔感染相關(guān)膿毒癥：細(xì)菌大多是腸道菌群，革蘭氏陰性菌，用碳青霉烯類多 創(chuàng)傷后膿毒癥：頭部創(chuàng)傷易引起腦膿腫；蜂窩織炎、骨髓炎最常見的是葡萄球菌。機(jī)械

19、通氣時(shí)容易并發(fā)VAP 燒傷相關(guān)膿毒癥：皮膚粘膜天然保護(hù)受損，增加了感染機(jī)會(huì)，以細(xì)菌感染為主，其中以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌最常見。 骨關(guān)節(jié)感染相關(guān)膿毒癥：金黃色葡萄球菌占57.7%（應(yīng)灝等），耐甲氧西林的占7% 兒童缺少大型流行病學(xué)調(diào)查資料。 治療原則：“重拳猛擊”和“降階梯”治療 病原不明時(shí)，使用廣譜、高效，多先聯(lián)合用藥，觀察治療反應(yīng)和療效，繼續(xù)尋找病原，不斷地修正治療方案。去除病灶、引流。 抗菌素的序抗菌素的序貫療法：貫療法：短期短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥。種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：縮短靜脈給藥時(shí)間，減少痛苦和靜脈炎縮短靜脈給藥時(shí)間，減少痛苦和靜脈炎縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間節(jié)約醫(yī)療資源節(jié)約醫(yī)療資源以以較少劑量、較低藥費(fèi)、較少不良反應(yīng)獲最大較少劑量、較低藥費(fèi)、較少不良反應(yīng)獲最大 抗菌效果抗菌效果肺炎：肺炎：作病原學(xué)作病原學(xué)檢測，針對病原選用檢測，針對病原選用經(jīng)驗(yàn)選用：按年齡、癥狀、體征、病情、胸經(jīng)驗(yàn)選用：按年齡、癥狀、體征、病情、胸 片、片、外周血象、外周血象、細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測來選擇細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測來選擇社區(qū)社區(qū)獲得性肺炎：獲得性肺炎：