醫(yī)學(xué)影像學(xué)-骨骼和肌肉系統(tǒng)

1、醫(yī)學(xué)影像學(xué)-骨骼和肌肉系統(tǒng)第二章骨骼和肌肉系統(tǒng)一、目的與要求（一）掌握：1、骨肌系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)，X線表現(xiàn) 為主。2、常見(jiàn)部位骨骼骨折的X線、CT表現(xiàn)，椎間 盤(pán)病變的CT、MRI表現(xiàn)。3、骨、關(guān)節(jié)化膿性和結(jié)核性感染的 X線表現(xiàn)。4、最常見(jiàn)骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)，良惡性腫瘤的影 像學(xué)鑒別。5、佝僂病的X線表現(xiàn)。（二）熟悉：1、骨骼及關(guān)節(jié)的正常影像學(xué)表現(xiàn)。2、骨骼與軟組織創(chuàng)傷的影像學(xué)表現(xiàn)。3、常見(jiàn)良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)。4、退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn)。5、各種影像學(xué)檢查的比較和正確應(yīng)用。（三）了解：1、骨骼和關(guān)節(jié)CT、MR檢查技術(shù)。2、其他全身疾病的骨骼改變。3、骨肌系統(tǒng)影像學(xué)診斷的進(jìn)展。

2、二、教學(xué)內(nèi)容(一)重點(diǎn)講解內(nèi)容：1、骨骼系統(tǒng)基本病變的X線表現(xiàn)。2、骨骼與軟組織創(chuàng)傷(含關(guān)節(jié)外傷)(1)骨折：1)長(zhǎng)骨骨折X線平片、CT2)脊椎骨折X線平片、CT、MRI。(2)椎間盤(pán)脫出、CT、MRI。(3)肌腱與韌帶損傷：CT、MRI o(4)關(guān)節(jié)脫位：1)、X線平片2)、CT、MRI。(5)關(guān)節(jié)軟骨損傷MRI。3、骨與軟組織感染(1)化膿性骨髓炎：1)急、慢性化膿性骨髓炎：平片、CT、MRI(2)軟組織感染：CT、MRI(3)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：X線平片4、骨骼與關(guān)節(jié)常見(jiàn)?。?1)脊椎結(jié)核：1) X線平片2) CT、MRI(2)關(guān)節(jié)結(jié)核：1) X線平片、分型和表現(xiàn)2)CT、MRI5、良性骨腫

3、瘤和惡性骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)及良惡 鑒別。(1)良性骨腫瘤：骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫、骨軟 骨瘤X線平片、CT表現(xiàn)。6、代謝性疾?。壕S生素D缺乏佝僂病X線表現(xiàn)。（二）詳細(xì)講解內(nèi)容：1、骨、關(guān)節(jié)正常X線表現(xiàn)：（1）長(zhǎng)骨的發(fā)育（2）正常脊椎骨X線解剖（3） 小兒、成人長(zhǎng)骨的不同點(diǎn)（4）關(guān)節(jié)正常X線表現(xiàn)2、骨骼與軟組織創(chuàng)傷的影像學(xué)表現(xiàn)。3、常見(jiàn)良惡性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。4、退行性骨關(guān)節(jié)?。篨線平片1）四肢關(guān)節(jié)2）、脊椎5、腫瘤影像學(xué)診斷的要求和X線鑒別要求。（三）一般介紹內(nèi)容：1、骨骼與關(guān)節(jié)檢查技術(shù)：（1）骨骼系統(tǒng)檢查技術(shù)1） X線檢查：平片、血管造影。2） CT:平掃、增強(qiáng)掃描。3） MRI :平掃、增強(qiáng)掃

4、描。（2）關(guān)節(jié)檢查技術(shù)。2、骨折愈合及并發(fā)癥。3、全身性疾病的骨骼改變：侏儒癥、肢端肥大癥、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。4、骨肌系統(tǒng)影像學(xué)診斷的進(jìn)展第一節(jié)骨與軟組織一、 檢查技術(shù)1、X線檢查：普通X線檢查是該系統(tǒng)疾病臨 床診斷最常用和首選的檢查方法2、CT檢查：分辯力高，無(wú)影像重疊，對(duì)骨內(nèi) 小病灶和軟組織的觀察遠(yuǎn)較 X線檢查為佳。對(duì)骨骼解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的部位，如骨盆、脊柱檢查，可首選CTo3、MIR檢查：三維成像，對(duì)軟組織和骨髓病 變的分辨力比X線和CT更優(yōu)。如膝關(guān)節(jié)半 月板、韌帶損傷。但對(duì)鈣化和細(xì)小骨化顯示 不如X線與CT。二、正常影像表現(xiàn)1、長(zhǎng)骨：1）小兒長(zhǎng)骨：掌握小兒長(zhǎng)骨特點(diǎn)，包括骨干、 干髓端、骨髓、

5、髓板，及骨齡的概念、應(yīng) 用2）成人長(zhǎng)骨：髓與干髓端已愈合，髓線消失2、脊柱：由脊椎和椎間盤(pán)組成，脊椎分椎體和 椎弓（C1除外）。椎弓由椎弓根、椎弓板、 棘突、橫突、關(guān)節(jié)突組成。椎間盤(pán)由纖維環(huán)、 髓核、軟骨板組成。3、軟組織：以CT跟MRI觀察為主三、基本病變表現(xiàn)1、骨質(zhì)疏松：?jiǎn)挝惑w積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，但比例 正常。X線表現(xiàn)：A.骨密度減低B.骨小梁變細(xì)、 減少，間隙增寬C.骨皮質(zhì)出現(xiàn)分層和變薄。CT表現(xiàn)與X線基本相同。MRI :松質(zhì)骨在 T1WI、T2WI上信號(hào)增高。2、骨質(zhì)軟化：?jiǎn)挝惑w積內(nèi)骨組織有機(jī)成分正常，而礦物 質(zhì)含量減少。（與疏松區(qū)別）。X線表現(xiàn)：A.骨 密度減低 B.骨小梁和骨

6、皮質(zhì)邊緣模糊C.骨骼變形.假骨折線。3、骨質(zhì)破壞：局限性骨質(zhì)為病理組織所代替而造成的骨組織缺失。X線表現(xiàn)：局限性骨質(zhì)密度減低， 骨小梁稀疏消失而形成骨質(zhì)缺損。CT表現(xiàn)與X線基本相同。MRI表現(xiàn)：低信號(hào)的骨質(zhì)被不同 信號(hào)強(qiáng)度的病理組織取代，松質(zhì)骨內(nèi)的高信號(hào) 骨髓為較低信號(hào)或混在、雜信號(hào)影取代。4、骨質(zhì)增生硬化：一定單位體積內(nèi)骨量增多。（與骨質(zhì)疏松相 反）X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度增高，可導(dǎo)致骨髓腔 變窄消失。CT表現(xiàn)與X線基本相同。MRI增 生硬化的骨質(zhì)均呈低信號(hào)，松質(zhì)骨信號(hào)也減低。 5、骨膜增生：骨膜受刺激，骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)增加所 引起的骨質(zhì)增生。X線表現(xiàn)：與骨皮質(zhì)平行排 列的線狀致密影。有線狀（

7、骨折）、花邊狀（慢 性骨髓炎）、放射狀（骨肉瘤）、層狀（骨肉瘤）。 MRI可發(fā)現(xiàn)早期骨膜異常。6、骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化：X線表現(xiàn)：顆粒狀或小環(huán)狀無(wú)結(jié)構(gòu)的致密 影。7、骨質(zhì)壞死：骨組織局部代謝停止，壞死的骨質(zhì)為死骨。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度增高（絕對(duì)密度增 高及相對(duì)密度增高）。8、礦物質(zhì)沉積：9、骨骼變形：10、周?chē)浗M織病變：CT、MRI顯示較佳四、疾病診斷（一）骨與軟組織的損傷檢查目的：A、有無(wú)骨折 B、骨折錯(cuò)位情 況 C、透視下復(fù)位 D、復(fù)查復(fù)位情況 E、定 期復(fù)查。檢查方法：常用X線檢查；CT主要用于顏 面部骨折、骨盆、髓、肩、膝、脊柱骨折；MRI 用于軟組織損傷。1、骨折1）骨折定義：骨的

8、連續(xù)性中斷。2） X線表現(xiàn)：骨折線，骨小梁中斷、扭曲、 錯(cuò)位。嵌入性或壓縮性骨折看不到骨折線。3）骨折類(lèi)型：按程度分：完全性、不完全 性；按骨碎片分：撕脫性、粉碎性、嵌入性；按 骨折線分：橫行、斜行，螺旋形等。4）移位和成角：即對(duì)位對(duì)線情況對(duì)位：斷端的內(nèi)外、前后、上下移位對(duì)線：成角移位，角頂方向?yàn)槌山欠较?，以近斷端為準(zhǔn)，描述遠(yuǎn)端移位情況復(fù)位后臨床要求對(duì)位2/3以上，對(duì)線正常5）兒童骨折的特點(diǎn)：能離骨折、青枝骨折6）骨折愈合：血腫形成 一一血腫機(jī)化一一 纖維骨痂形成一一骨樣骨痂（X線不顯示，僅表 現(xiàn)為骨折線模糊）一一骨性骨痂（骨折后23周, X線可顯示）。7）骨折的并發(fā)癥8）常見(jiàn)部位骨折“A）

9、 Colles （柯氏）骨折：a.梯骨遠(yuǎn)端距 遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2.5cm以內(nèi)的骨折b.骨折線呈橫行 或粉碎性c.遠(yuǎn)斷端向背側(cè)移位、向掌側(cè)成角，呈 銀叉樣畸形 d.易合并尺骨莖突骨折、下尺梯關(guān)節(jié)脫位B）肱骨牌上骨折：多見(jiàn)于兒童，骨折線 橫過(guò)喙突窩和鷹嘴窩，遠(yuǎn)端多向背側(cè)移位。C）股骨頸骨折：多見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松， 分為頭下型（少見(jiàn)）、經(jīng)頸型（嵌頓）、粗隆間型（最 常見(jiàn)），易并發(fā)股骨頭缺血壞死2、骨挫傷：僅MRI能發(fā)現(xiàn)，T1WI表現(xiàn)為模 糊不清的低信號(hào)區(qū)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)。3、脊柱骨折：多見(jiàn)于 C56、T1112、L12 c1）、X線表現(xiàn)：椎體壓縮呈楔形，其上下椎 面隙正?？刹l(fā)棘突、橫突撕脫性骨折。2

10、）、CT表現(xiàn)：可充分顯示脊椎骨折、骨折 類(lèi)型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄、 椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫等。3） MRI表現(xiàn)：可用以觀察椎體骨折，椎間 盤(pán)突出和韌帶撕裂，還可以觀察脊髓挫裂傷 和受壓情況脊柱骨折與脊柱結(jié)核、脊柱轉(zhuǎn)移的鑒別（三 者均可引起椎體壓縮呈楔形）1 .脊柱骨折：椎間隙正常，附件亦可有骨 折，有外傷史。2 .脊柱結(jié)核：累及相鄰兩個(gè)椎體，椎間隙 變窄或消失，附件較少累及，椎旁可見(jiàn)膿腫， 可有其他部位結(jié)核病史。3 .脊柱轉(zhuǎn)移：椎間隙正常，附件亦可有破 壞，椎旁可有軟組織腫塊。一般有原發(fā)腫瘤 病史。4、椎間盤(pán)突出常發(fā)生于下腰椎段，也有頸、胸椎。多有 外傷和反復(fù)損傷史。多向后（側(cè)后

11、）突出癥狀：脊柱活動(dòng)受限，局部疼痛，神經(jīng) 根受壓癥狀（手足麻木、足底皮厚感）X線表現(xiàn)：椎間隙狹窄、椎體邊緣骨贅、 Schmorl結(jié)節(jié)。診斷價(jià)值不大。CT表現(xiàn)：（最常用檢查方法）根據(jù)程度分椎間盤(pán)變性、椎間盤(pán)膨出、 椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)變性：椎間盤(pán)水分減少及膠原 纖維增多，CT表現(xiàn)為椎間盤(pán)變扁。椎間盤(pán)膨出：椎間盤(pán)的邊緣均勻地超 出相鄰椎體終板的邊緣，椎間盤(pán)后緣與相鄰 椎體終板后緣形態(tài)一致。硬膜囊無(wú)明顯受 壓。椎間盤(pán)突出：椎體后緣的弧行軟組織 密度影，硬膜囊受壓和一側(cè)神經(jīng)根鞘受壓。MRI表現(xiàn)：最佳，CT所能顯示的MRI均 能良好顯示，能很好地顯示椎間盤(pán)脫水、變 性等。能直接顯示硬膜外脂肪層受壓、變形、消

12、失以及硬膜囊受壓和神經(jīng)根鞘受壓等情況。5、肌腱與韌帶損傷：應(yīng)用 CT、MRI檢查，特 別是MRI能更好的顯示病變。（二） 骨與軟組織的感染1、化膿性骨髓炎由金葡菌感染引起，好發(fā)于少兒，男性多見(jiàn)， 以血行感染多見(jiàn)。1）急性化膿性骨髓炎A）臨床癥狀典型：發(fā)病急，高熱和明顯 中毒癥狀；患肢活動(dòng)障礙；局部紅腫熱痛。B） X線表現(xiàn)：兩周內(nèi)為軟組織改變，診斷需結(jié)合臨 床或MRI。兩周后骨骼改變：1、骨質(zhì)疏松2、骨 質(zhì)破壞。3、骨膜增生。4、骨質(zhì)壞死，死骨形 成。C） CT表現(xiàn)：能更好的顯示軟組織感染、 骨膜下膿腫、骨髓內(nèi)炎癥、骨質(zhì)破壞和死骨（特 別是小骨破壞區(qū)和小的死骨）D） MRI表現(xiàn)：確定髓腔侵犯及軟

13、組織感 染的范圍，MRI優(yōu)于CT。E）診斷：主要表現(xiàn)為不同范圍的骨質(zhì)破 壞，不同程度骨膜新生骨形成和死骨，以 骨破壞為主。2）慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎未及時(shí)或充分治療 得結(jié)果。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)增生硬化，骨膜增生呈花 邊型，骨干輪廓不整，骨髓腔閉塞，骨質(zhì)破 壞和死骨。CT表現(xiàn)：與X線相同，并易于發(fā)現(xiàn)X線 片不能顯示的骨破壞和死骨。MRI表現(xiàn)：骨質(zhì)增生、硬化、死骨和骨膜 新生骨在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)。肉芽 組織和膿液在T1WI上為低或稍高信號(hào)而在 T2WI上呈高信號(hào)。3）慢性骨髓炎的特殊類(lèi)型：A）慢性硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）臨床表現(xiàn)：輕，無(wú)全身中毒癥狀，僅 局部軟組織腫脹

14、，夜間疼痛明顯，反 復(fù)發(fā)作為其特征。X線表現(xiàn)：1.骨質(zhì)增生硬化，骨髓腔 變窄或閉塞。2.硬化區(qū)內(nèi)一般無(wú)或有極 輕的不規(guī)則斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞。3.無(wú)死骨 形成。B）慢性骨膿腫（Brodie膿腫）1.干髓端局限性骨質(zhì)破壞。2.骨質(zhì)破 壞呈圓形，卵圓形透光區(qū)，周?chē)蟹?應(yīng)性骨硬化區(qū)環(huán)繞。3.骨膿腫骨的 邊緣部，可見(jiàn)局部性皮質(zhì)增厚，骨質(zhì) 增生。4.骨外形略增粗。5.骨膜炎與 死骨均少見(jiàn)。2、骨結(jié)核兒童和青年多見(jiàn)，系繼發(fā)結(jié)核病，主要是肺 結(jié)核。1）、長(zhǎng)骨結(jié)核：好發(fā)于骨髓和干髓端；骨松 質(zhì)中出現(xiàn)一局限性類(lèi)圓形、邊緣較清楚得骨 質(zhì)破壞區(qū)，內(nèi)有 泥沙”狀死骨。2）、脊椎結(jié)核：腰椎多見(jiàn)。累及相鄰椎體及軟骨板，兩個(gè)

15、椎體互相嵌入融合，密度下降，附 件較少累及。椎體塌陷變扁或呈楔 形。椎間隙消失。冷性膿腫。（腰大肌膿腫、椎旁膿腫、咽后壁膿腫）（三）骨與軟組織腫瘤及腫瘤樣病變骨腫瘤診斷要求：1）是否腫瘤。2）良惡 性，原發(fā)或轉(zhuǎn)移。3）類(lèi)型。4）范圍。觀察圖象要注意：1）部位2）數(shù)目3）骨 質(zhì)改變4）骨膜增生5）周?chē)浗M織變化腫瘤的診斷需結(jié)合以下臨床資料：1）發(fā)病 率2）年齡3）癥狀4）體征5）實(shí)驗(yàn)室檢查良惡性骨腫瘤的鑒別診斷：從生長(zhǎng)情況， 局部骨變化、骨膜新生骨、周?chē)浗M織變化等四 方面來(lái)鑒別。1、骨軟骨瘤最常見(jiàn)的良性骨腫瘤。易診斷一一生長(zhǎng)于長(zhǎng)骨干髓端，背向骨髓 生長(zhǎng)，內(nèi)含骨松質(zhì)或骨密質(zhì)，頂部有軟骨。腫瘤的骨

16、皮質(zhì)與母骨骨皮質(zhì)相連，骨小梁 相溝通。2、骨巨細(xì)胞瘤部位：股骨下端、脛骨上端、撓骨下端的骨端。(干髓愈合后的骨髓)X線表現(xiàn)：(1)骨質(zhì)破壞一一干幅端圓形或橢圓形偏 心性囊狀破壞區(qū)，膨脹性生長(zhǎng)。(2)皂泡狀陰影。(3)可見(jiàn)骨性包殼。CT表現(xiàn)：骨端的囊性膨脹性骨破壞區(qū)， 骨殼基本完整，內(nèi)見(jiàn)骨脊，破壞區(qū)內(nèi) 見(jiàn)軟組織密度影，無(wú)鈣化或骨化，偶 有液平。增強(qiáng)掃描腫瘤組織強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)：腫瘤在T1WI多呈低或中等 信號(hào)，在T2WI上多呈高信號(hào)。3、骨囊腫非腫瘤。好發(fā)于青少年，原發(fā)于股骨和肱 骨干髓端，向中部發(fā)展。易骨折。X線表現(xiàn)：卵圓形透明區(qū)，非偏心；無(wú)骨 隔，可有橫行骨脊。CT表現(xiàn)：圓形或卵圓形骨質(zhì)缺損

17、區(qū)，邊界 清楚，骨皮質(zhì)輕度膨脹變薄，囊內(nèi)是均 勻一致的水樣密度。增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)：囊內(nèi)容物與水的信號(hào)一致。骨巨細(xì)胞瘤與骨囊腫的鑒別：骨巨細(xì)胞瘤：干髓愈合后的骨髓，20-40 歲，膨脹明顯，常有骨崎。增強(qiáng)后腫瘤 強(qiáng)化。骨囊腫：干能愈合前的骨髓，青少年，沿 長(zhǎng)軸發(fā)展，膨脹不明顯沒(méi)有分房，無(wú)強(qiáng)化。4、骨肉瘤(1)臨床：最常見(jiàn)原發(fā)惡性骨腫瘤。多發(fā)于 青年，愈后差。好發(fā)部位為股骨下端、脛骨 上端、肱骨上端。干能端為好發(fā)部位。癥狀 明顯一一腫、痛、功能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查血 清堿性磷酸酶增高。E） ) X線：分三型：溶骨型、成骨型、混合 型。1)溶骨型骨肉瘤：A)骨質(zhì)破壞為主一一不規(guī)則斑片狀或大 片溶

18、骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清。B)骨膜三角一一增生骨膜大部分被破 壞。C)軟組織腫塊，內(nèi)無(wú)瘤骨2）成骨型骨肉瘤：A）以瘤骨形成為主。腫瘤骨的特點(diǎn)： 云絮狀、針狀、斑塊狀致密影。B）骨膜增生較明顯。C）軟組織腫塊。也可有腫瘤骨存在。3）混合型骨肉瘤溶骨和成骨程度大致相同（3）CT表現(xiàn)：松質(zhì)骨的斑片狀缺損，骨皮 質(zhì)侵蝕，骨皮質(zhì)增生，軟組織偏一側(cè)生長(zhǎng) 或圍繞病骨生長(zhǎng)，內(nèi)常見(jiàn)壞死囊變區(qū)。CT能較好的顯示腫瘤在髓腔的蔓延范 圍，增強(qiáng)后實(shí)行部分可有較明顯強(qiáng)化。（4） MRI表現(xiàn)：大多數(shù)骨肉瘤在T1WI上 呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)， 而骨質(zhì)破壞、骨膜增生、腫瘤骨在 T2WI 上呈低信號(hào)。MRI可以清晰顯示腫瘤與 周?chē)＝M織（肌肉、血管、神經(jīng)等）的 關(guān)系。骨肉瘤與化膿性骨髓瘤的鑒別：骨肉瘤：無(wú)急性發(fā)病，病變范圍相對(duì)局限， 病變區(qū)看見(jiàn)腫瘤骨，局部軟組織腫塊形成。化膿性骨髓炎：急性發(fā)病，范圍廣泛，無(wú) 腫瘤骨，局部亦無(wú)軟組織腫塊。5、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤。原發(fā)腫瘤多為乳癌、 肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等。 多見(jiàn)于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次為骼骨、 顱骨和肱骨。（膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以下少見(jiàn)）臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛、病理性骨折和截 癱。X線表現(xiàn)：分溶骨型、成骨型、混合型。特點(diǎn)為少見(jiàn)骨膜增生。CT表現(xiàn)：