醫(yī)院核心制度復(fù)習(xí)課程

1、醫(yī)院核心制度(-) 首診負(fù)責(zé)制(1)首先接診病人的科室為首診責(zé)任科室，接診醫(yī)師為首診責(zé)任人。(2)要以高度的責(zé)任心和同情心接診人，做到問診仔細(xì)，檢查認(rèn)真，診斷治療 精心，解答問題耐心，讓病人及家屬放心。(3)按要求書寫病歷，開標(biāo)準(zhǔn)處方，嚴(yán)禁大處方及人情方、人情假、人情證明.(4)經(jīng)兩次復(fù)診仍不能確診者，首診責(zé)任人必須請上級醫(yī)師診治或提出會診請 求。(5)經(jīng)三次復(fù)診仍不能確診者，首診責(zé)任科室必須提出門診疑難病會診申請， 首診責(zé)任人負(fù)責(zé)介紹病情并做好記錄。(6)急診病人由分診鑒別臺護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄和 有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況應(yīng)請相關(guān)科室會診，直到會診 科室簽

2、署接收意見后方可轉(zhuǎn)科。(二)會診制度(1)急診會診：凡疑難危重病例，由主治醫(yī)師申請急會診，應(yīng)邀科室必須在接 到通知后15分鐘內(nèi)派醫(yī)師到達(dá)會診地點(diǎn)。(2)科內(nèi)會診：由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。(3)科問會診：由住院醫(yī)師提出經(jīng)上級醫(yī)師同意簽名， 書面邀請會診科室醫(yī)師, 應(yīng)邀科室派出總住院或主治醫(yī)師以上的人員參加會診。普通會診在接到邀 請通知48小時(shí)內(nèi)完成。(4)院內(nèi)大會診：由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，通知有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上 人員參加，由申請科室主任或醫(yī)務(wù)辦主持。(5)申請?jiān)和鈺\：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，并報(bào)請主管院領(lǐng)導(dǎo)審批 后，由醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診

3、時(shí)間、地點(diǎn)，也可進(jìn)行書面 會診。(6)本院醫(yī)師到院外會診，由醫(yī)務(wù)辦根據(jù)對方要求派人參加，被派人員應(yīng)先到 醫(yī)務(wù)辦辦理有關(guān)手續(xù)，違者按非法行醫(yī)處理，后果自負(fù)。(7)點(diǎn)名會診：科內(nèi)大查房討論需它科副主任醫(yī)師以上人員會診的，可以申請 點(diǎn)名會診。（三）查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號 （門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”，操作前查、操作中查、操作后查， 對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不 符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)

4、 核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥時(shí)，要注意配 伍禁忌。5、輸血前需要經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時(shí)需注意觀察，保 證安全。二、手術(shù)室1、接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前 用藥。2、手術(shù)前、必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械三、藥房1、.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”。查處方，對 科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品 性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2、發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用

5、量。3、發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑， 向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的 用藥交待與指導(dǎo)包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。四、血庫1、配血及其它檢查必須對患者的標(biāo)本（姓名、病區(qū)、床號、住院號、供 血者姓名、編號）進(jìn)行嚴(yán)格查對，不清楚或錯(cuò)誤時(shí)，請申請者改正。本科人員不 得涂改。2、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，應(yīng)執(zhí)行患者及供血者的血型做正反定性的 鑒定制度、配血發(fā)血雙對雙簽制度。單人值班時(shí)配血必須重復(fù)一次。3、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、血型、交叉 配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名

6、、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。所采標(biāo)本是否符 合檢驗(yàn)要求，不符合要求的標(biāo)本立即與科室聯(lián)系重新留取。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果看是否有漏項(xiàng)，對特殊結(jié)果，及時(shí)復(fù)查或與 臨床聯(lián)系。5、送報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)查對單位。七、放射線科1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度劑量3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房

7、。八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮 2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表，體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡、骨髓室、肺功能 室以及各實(shí)驗(yàn)室等）1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。（四）三級醫(yī)

8、師查房制度（1）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度；每周查房1 2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、 實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及 特殊檢查，新的治療方法及參加全科會診。抽查醫(yī)囑、病歷護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提 高醫(yī)療水平。利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題 的辦法或建議，提高管理水平。（2）主治醫(yī)師查房制度：每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師，住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師，實(shí)習(xí) 醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，

9、確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。對危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。對新入院病人，必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的 病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排科主任、主任 醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。對常見病、多發(fā)病和其它典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí) 際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況治療效果，發(fā)現(xiàn) 問題，糾正錯(cuò)誤。檢查總住院、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)囑，

10、避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故 的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方和病歷首而并簽字。決定病人的出院、轉(zhuǎn)科問題。注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面 意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。(3)住院醫(yī)師查房制度：對所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡視一次，晚查 房一次。對危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)處理。對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師 書寫的處方、化驗(yàn)檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作

11、要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，主動征求病員對醫(yī)療、 護(hù)理和管理方面的意見。作好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。（五）病例討論制度（1）臨床病例討論醫(yī)院和科室都應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期 或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會”。每次臨床病例（臨床病理）討論時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的 科應(yīng)將病歷及有關(guān)材料加以整理， 作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù) 作發(fā)言準(zhǔn)備。開會時(shí)由主治科主任或安排有關(guān)醫(yī)師主

12、持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、 診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會議結(jié)束時(shí) 由主持人作總結(jié)。臨床病例（臨床病理）討論會有詳細(xì)記錄，要以全部或摘要?dú)w入病歷 內(nèi)。（2）出院病歷討論科室應(yīng)定期進(jìn)行出院病例討論會，一般每月一次，作為出院病歷歸檔 的最后審查。出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持），或分病室（組）舉行 （由病室負(fù)責(zé)醫(yī)師主持），主治醫(yī)師經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。A、記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏；B、是否按規(guī)定順序排列；C、確定出院診斷和治療結(jié)果；D、是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，

13、但意外死亡的病例不論有 無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。(3)疑難病例討論：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論， 盡早明確診斷，提出治療方案。(4)術(shù)前病例討論：對重大、疑難、新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主 持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，手術(shù)后觀察事 項(xiàng)，護(hù)理要求等，討論情況另立專頁。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。(5)死亡病例討論：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例， 待病理報(bào)告后舉行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要 時(shí)，請醫(yī)務(wù)辦派人參加。討論情況詳細(xì)記錄入病歷中。(6

14、)凡是死亡病人經(jīng)過討論必須明確以下問題：死亡原因；診斷是否正確；治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)；從中吸取哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)；今后的努力方向。(7)教學(xué)病例討論：對典型和特殊的罕見的病例，由科主任組織全科及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討 論，；提高醫(yī)療水平。(六)危重病人搶救與報(bào)告制度(1)急危重病人的搶救是為了爭取時(shí)間搶救病人的生命，必須爭分奪秒。(2)急診搶救工作由總住院以上醫(yī)師和護(hù)士長組織，由急診科醫(yī)師及有關(guān)科室 的急診值班醫(yī)師、主班護(hù)士實(shí)施。病情危重時(shí)，應(yīng)請值班主任或咨詢班醫(yī) 師到現(xiàn)場。重大事故或成批傷員的搶救應(yīng)報(bào)告急診科值班主任或科主任， 必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)院行政值班室，由院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶 救。

15、所有參加搶救人員必須聽從指揮，分工明確，緊密配合，嚴(yán)肅認(rèn)真、 積極救治，密切觀察，詳細(xì)記錄，搶救結(jié)束后應(yīng)當(dāng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，予以匯 報(bào)。(3)搶救室和監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有緊急搶救、危重病例的搶救預(yù)案，醫(yī)、護(hù)人員應(yīng)熟 練掌握常用急危重癥搶救技術(shù)和搶救儀器、設(shè)備的使用，并保持搶救儀器、 設(shè)備處于良好使用狀態(tài)。(4) 一切搶救工作要作好記錄，醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄 執(zhí)行時(shí)間。搶救工作遇到困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師或護(hù)士長，迅速解 決。(5)急、危重病人搶救時(shí)，在值班醫(yī)師到達(dá)前，護(hù)士應(yīng)酌情預(yù)先處理，如吸 氧、吸痰、人工呼吸、胸外心臟按壓、建立靜脈通道、止血、生命體征監(jiān) 護(hù)等。(6)搶救過程中，醫(yī)

16、護(hù)人員必須密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑護(hù)士 必須重復(fù)一遍，確診無誤后方可執(zhí)行，以免發(fā)生差錯(cuò)事故。各種搶救藥物 的安甑、輸液輸血空瓶空袋用后要統(tǒng)一集中在一起，以便搶救過后進(jìn)行查 對。各種搶救物品儀器、設(shè)備使用后要及時(shí)歸還原處，清洗、消毒、補(bǔ)充。(7)病人經(jīng)過搶救脫離危險(xiǎn)后，應(yīng)在病情允許的情況下由醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送到急 診ICU、留觀室、急診病房或送專科病房住院治療， 并在床旁交待病情(8)搶救過后，主管醫(yī)師應(yīng)寫好搶救記錄，并將搶救結(jié)果報(bào)告上級醫(yī)師；重大 搶救工作結(jié)束后，應(yīng)由急診科組織人員進(jìn)行小結(jié)，并將搶救結(jié)果向醫(yī)務(wù)辦 匯報(bào)。(七)醫(yī)師值班、交接班制度(1)各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)

17、師，可根據(jù)科室大小和床位多 少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。(2) 45歲以下(含45歲)的副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師必須參加病房值班(中、晚、夜班及節(jié)假日班)，且不得小于總值班量的 50% (如每周應(yīng)保證有三 天以上有上述人員值班)。(3)急診科45歲以下(含45歲)的副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師必須參加急診值班 (中、晚、夜班及節(jié)假日班)，且不得小于總值班量的50% (如每周應(yīng)保證有三天以上有上述人員值班)。(4)值班醫(yī)師每日在下班前到科室， 接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 交接班時(shí), 應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。(5)各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記錄交班簿，并做好口 頭交班工作。值

18、班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼 要記入值班日志。(6)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對急診入院病 員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。(7)值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。(8)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即 前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。(9)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給 予適當(dāng)補(bǔ)休。(10)每日早晨，值班醫(yī)師在晨會上應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病員全體人 員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理工作。(八)手術(shù)分類管理制度(1)按照

19、手術(shù)的難易程度、大小、是否曾開情況分為：一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。(2)按照醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)：住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院 醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三 類手術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四 類手術(shù)術(shù)者。主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)術(shù)者。上級醫(yī)師均有權(quán)有責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)

20、， 檢查監(jiān)督全科手術(shù)管理, 以確保手術(shù)質(zhì)量。(九)病歷書寫規(guī)范與管理制度1、病歷書寫的一般要求(1)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)書寫，力求字跡清楚、用字規(guī) 范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得 涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。(2)各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。(3)病歷一律用中文書寫，疾病名或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外 文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分 類等名稱填寫。(4)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表"的規(guī)定書寫。(5)度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫一律采用國際符號。(6)日期

21、和時(shí)間寫作舉例：2002.1.26.4/20/am或5Pm(7)病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、性別、住院號及日期。(8)中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。2、門診病歷書寫要求(1)要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工 作單位或住址由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、 診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。(2)初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔3個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面檢查，病 情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。(3)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。(4)每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上&quo

22、t;或“同前"。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診， 詳細(xì)記載會診內(nèi)容及 今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。(5)病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上姓名、 年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成” 字。(6)根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名, 未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。(7)門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，聞病歷上寫明住 院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。(8)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至

23、時(shí)、分。(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。(3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制， 應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或 轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(4)對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記 錄，以不延誤搶救為前提。4、住院病歷(完整病歷)書寫要求(1)住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。(2)對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、 職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷 及治療等，醫(yī)師簽全名。(3)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成， 最遲須在患者

24、入院 后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，入院后 6小時(shí)內(nèi) 完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病 歷。接收大批患者或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。(4)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。(5)住院病歷必須由上級醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住 院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄 寫。5、入院記錄書寫要求(1)入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病 的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。(2)入院記錄由住院醫(yī)師或管床醫(yī)師書寫。一般在患者

25、入院后24小時(shí)完成。| |(3)對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族 史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化， 便于與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽 性及陰性資料必須具備。n6、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求(1)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次 入院病歷。(2)因新發(fā)疾病再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄及格式書寫；可將過去的住院診斷列入既往史中。(3)書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入 院前病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中，對既往史、家族史等可從略，但有新 情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。(4)患者再次入院后，醫(yī)

26、師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再 次入院記錄之后。(5)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。表格式病歷的書寫要求與格式：1 )表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。2)實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷， 表格病歷由住院 醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。3)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。7、病歷中其他記錄的書寫要求(1)病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成，由住 院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷 依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危患者觀察病情變化的注意事項(xiàng)。 病程記錄應(yīng)包括病情 變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查 和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由， 各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄， II級護(hù)理的一般患者每2天記錄一天，出級護(hù)理慢性患者可3天記錄一次，重危 患者或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。(2)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)， 均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填寫病程記錄或另附手術(shù)