衛(wèi)生法學(xué)案例分析

1、案情介紹楊某是某醫(yī)院醫(yī)生，他采用開處方的手段從其所在醫(yī)院的藥房中騙取 嗎啡40余克，然后利用職權(quán)向常來看病的吸毒者劉某、陳某、田某 等14人暗示，讓他們下班后其家中買藥。通過此種手段，楊某將稀 釋為72克的嗎啡全部賣出。案例1腸梗阻誤診，中毒性休克死亡案例摘要病員女性24歲。因右下腹持續(xù)性隱痛9小時(shí)來診。查麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛 明顯，有反跳痛，白細(xì)胞16000/mm,中i核80%,診斷急性闌尾 炎住院手術(shù)。術(shù)中見闌尾炎性充血、腫脹，25分鐘內(nèi)順利完成闌尾切除手術(shù)。術(shù)后5小時(shí)病員出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，難以忍受。主治醫(yī)師甲 會診意見“闌尾炎手術(shù)順利，目前的腹痛無特殊臨床意義，肌肉注射 杜冷丁 75mg。術(shù)后29小

2、時(shí)，病員惡心、嘔吐數(shù)次，吐出蛔蟲一條， 血壓90/60mmHg臍周痛陣陣加劇，壓痛明顯，甲看后診斷為膽道蛔蟲癥，仍未給處置。不久，病員四肢厥冷，血壓 70/50mg Hg 請來科主任，他只做了一般捫診，指示給予升壓藥物。又過 1小時(shí), 病情持續(xù)加重，另一主治醫(yī)師乙檢查病員，認(rèn)為有腹膜炎、中毒性休 克，決定手術(shù)探查。術(shù)中見整個(gè)小腸逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)三圈，腸管呈紫暗色, 腹腔內(nèi)大量惡臭液體。并見有移動(dòng)盲腸，升結(jié)腸表面有散在紫色瘀斑。 行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位及減壓后關(guān)腹。終因腸壞死、中毒性休克，搶救無效死 亡。病員死后，家屬對醫(yī)院提出質(zhì)疑，認(rèn)為誤診誤治，追究醫(yī)療責(zé)任案情分析根據(jù)起病時(shí)的癥狀、體征及術(shù)中所見，診斷急性闌

3、尾炎是成立的。 有手術(shù)切除的指征。該病員存在著腸系膜過長的內(nèi)在因素， 又因闌尾手術(shù)的激惹，使 腸管功能發(fā)生紊亂，是腸扭轉(zhuǎn)的誘因。但由于醫(yī)師們盲目自信，一方 面把術(shù)后5小時(shí)劇烈腹痛癥狀錯(cuò)誤地認(rèn)為無特殊臨床意義，還給注射 了度冷丁，另一方面忽視了血壓由 120/70mmH降到90/60mmH修 一進(jìn)入休克狀態(tài)的原因探索，會診又不認(rèn)真，也不進(jìn)一步做詳細(xì)檢查， 就做出與體征不相干的膽道蛔蟲癥的診斷。以致因誤診而導(dǎo)致誤治。 特別是科主任極不負(fù)責(zé)任，會診時(shí)只聽聽匯報(bào)，草草捫捫腹部，根本就達(dá)不到糾正錯(cuò)誤診斷的目的， 從而延誤搶救，導(dǎo)致休克不可逆致 死。科主任及主治醫(yī)師甲應(yīng)是主要責(zé)任者。對該案實(shí)地調(diào)查結(jié)果。闌

4、尾炎手術(shù)后到第二次手術(shù)前的病程記錄 有涂改，原始記錄也查無下落，此事亦應(yīng)由該主任負(fù)責(zé)。結(jié)論一級醫(yī)療責(zé)任事故。處理鑒于外科主任工作很不負(fù)責(zé)任，又指使下級醫(yī)師涂改病志，錯(cuò)誤性質(zhì)嚴(yán)重，給行政撤職處分。給主治醫(yī)師甲行政記大過 處分。免收病員住院期間醫(yī)療費(fèi)用，給其家屬一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償3000元。誤開健側(cè)魏關(guān)節(jié)病員男性6歲。因左魏疼痛，走路困難入院。體溫 37. 8C,慢 性病容，心肺正常，左魏呈內(nèi)收屈曲狀態(tài)，貌關(guān)節(jié)有壓痛，活動(dòng)受限, 托馬氏征陽性。X線攝影示左魏關(guān)節(jié)間隙變窄，魏臼及股骨頭均有明 顯破壞。血沉正常。診斷為左魏關(guān)節(jié)結(jié)核。術(shù)前，病房護(hù)士做了右側(cè) 魏關(guān)節(jié)皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)室護(hù)士又將體位擺成左側(cè)臥位，

5、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前 未做檢查核對，未參加術(shù)前討論，即行右魏關(guān)節(jié)手術(shù)。打開關(guān)節(jié)曩始發(fā)現(xiàn)左右弄錯(cuò)，乃改為左魏關(guān)節(jié)病灶清除。術(shù)后家屬發(fā)現(xiàn)右側(cè)腿不 敢動(dòng)，提出質(zhì)疑。案情分析該案例根據(jù)病史、查體及 X線照片，診斷左魏關(guān)節(jié)結(jié)核是正確的。 據(jù)已往臨床實(shí)踐，骨及關(guān)節(jié)結(jié)核病例中，一部分可通過抗結(jié)核治療而 治愈，有一部分需外科手術(shù)清除病灶，才能達(dá)到治愈的目的。但術(shù)前 一般應(yīng)先做一個(gè)月左右的抗結(jié)核治療， 以防止結(jié)核擴(kuò)散。本例在入院 后半月就施行手術(shù)，術(shù)前抗結(jié)核準(zhǔn)備尚顯不足，雖術(shù)后未出現(xiàn)異常后 果，但以后亦應(yīng)嚴(yán)加注意。據(jù)事后查證，本例主要過失在于 X線照片誤將左右號碼排錯(cuò)，病房 護(hù)士把備皮部位弄錯(cuò)，手術(shù)室護(hù)士又將體位擺錯(cuò)，

6、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前未親 自檢查病員，未參加術(shù)前討論，單憑 X線及匯報(bào)即盲目上臺，以致錯(cuò) 誤地打開健側(cè)關(guān)節(jié)囊，雖術(shù)中得以糾正，但給病員增加了不應(yīng)有的痛 苦。造成錯(cuò)開部位的根本原因是均未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前核對制度，當(dāng)屬責(zé)任過失。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)是事故的主要責(zé)任者。結(jié)論三級醫(yī)療責(zé)任事故。處理鑒于主要責(zé)任者一貫表現(xiàn)好，此次檢討深刻，決定免于行政處分。令其他當(dāng)事人亦分別做了深刻檢討。免收病員因事故 增加的醫(yī)藥費(fèi)。案例8腹股溝淋巴結(jié)炎誤為嵌頓疝手術(shù)（案例摘要）病員男性，6歲。因右側(cè)腹股溝處腫脹疼痛一天，于某日下午9時(shí)45分入院。 檢查：神志清，腹軟、無包塊、無壓痛。右側(cè) 腹股溝腫起，有一 4 X 2. 5cm包塊，質(zhì)硬，觸

7、痛。初診為腹股溝疝（嵌 頓型）？腹股溝淋巴結(jié)炎？請上級醫(yī)師會診，認(rèn)為是腹股溝疝 （斜疝嵌 頓）？因嵌頓時(shí)間已一天，可能發(fā)生腸壞死，指示盡快手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，行右腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見局部皮下組織與 腫物粘連，分離之后發(fā)現(xiàn)為4個(gè)腫脹的淋巴結(jié)。予以清除后，觸之腹 股溝管及內(nèi)環(huán)處并無疝囊包塊。確診為淋巴結(jié)炎。術(shù)后檢查右側(cè)趾有 V 形約0. 5X 0. 5cm之傷口。經(jīng)用青, 鏈霉素等治療后，于術(shù)后第14天出院o案情分析該例造成診斷錯(cuò)誤、治療錯(cuò)誤的原因是：1 .經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師詢問病史不詳細(xì)，病員姆趾外傷史被遺 漏。2 .查體不全面，未檢查出右拇趾的傷口。術(shù)前也未進(jìn)行X線常規(guī)檢查，血象化驗(yàn)，

8、致使病員的炎性體征沒有及時(shí)排除，故發(fā)生了不 當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。盡管診療中有過失，但經(jīng)積極治療，未造成不良后果。只是增加 了病員痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)論醫(yī)療嚴(yán)重差錯(cuò)。處理有關(guān)醫(yī)務(wù)人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。將誤診誤治情況如實(shí)向家長說清楚，免繳醫(yī)療費(fèi)用。案例5頜下淋巴結(jié)摘除損傷血管大出血病員男性，38歲。以頜下淋巴結(jié)炎、結(jié)核待除外的診斷，預(yù)約門診手術(shù)。 手術(shù)由進(jìn)修醫(yī)師施行，取仰臥位，頭偏向健側(cè)。在左下頜做長2cm的斜切口。包塊用刀片銳性分離周圍組織，同時(shí)用剪刀在切口 內(nèi)剪斷周圍粘連組織。突然，血液從切口內(nèi)呈噴射狀涌出。術(shù)者急用紗布壓迫，鉗夾止血未生效。其后，在門診外科醫(yī)師幫助下，鉗夾結(jié) 扎止血。立即輸液，聯(lián)系配血。

9、此時(shí)，術(shù)者認(rèn)為病員病情已經(jīng)穩(wěn)定， 亦未正確估計(jì)出血量，又繼續(xù)將包塊鉗夾切除，貫穿結(jié)扎。但切口仍 繼續(xù)出血，病員表現(xiàn)煩躁不安。當(dāng)術(shù)者準(zhǔn)備延長切口檢查出血情況時(shí)， 病員突然翻身呈曲膝俯臥位，隨即呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。 尸檢發(fā)現(xiàn)：（1）面淺靜脈見一 2m東破口。（2）面動(dòng)脈距頸外動(dòng)脈1 2cm處可見一 2mmK管壁缺損，邊緣整齊，為銳器傷。（3）術(shù)中切除 的是部分頜下腺，病變之淋巴結(jié)完整無損。（4）尸檢中取病變淋巴結(jié) 病理證實(shí)為淋巴結(jié)核。案例一醫(yī)務(wù)人員因失職造成責(zé)任事故案案情簡介病員男，33歲，因惡心嘔吐、腹脹腹痛、排氣排 便停止2天，于1994年12月3日到某市中心醫(yī)院外科就診，以腸梗 阻

10、并發(fā)腹膜炎入院。因停電不能立即手術(shù)，即刻轉(zhuǎn)入某大醫(yī)院以 腸 梗阻立即住院。家屬向主治醫(yī)師講明系某市中心醫(yī)院停電不能立即手 術(shù)而轉(zhuǎn)來。某大醫(yī)院初步診斷為粘連性腸梗阻，暫行非手術(shù)治療。治 療中醫(yī)師觀察病情不細(xì)，對家屬反映病人腹痛加劇，嘔吐物呈咖啡色 等癥狀未引起足夠重視，也未及時(shí)請上級醫(yī)師會診。至12月14日9時(shí)發(fā)現(xiàn)病情危急，已出現(xiàn)明顯的腸壞死、休克等癥狀。醫(yī)院在抗休克 的基礎(chǔ)上進(jìn)行了剖腹探查，見腸管大部壞死，切除所有壞死腸管。術(shù) 后出現(xiàn)短腸綜合征，營養(yǎng)不良和感染，病員于1995年1月1日死亡。處理經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故鑒定委員會鑒定認(rèn)為：病員入院時(shí)癥狀應(yīng) 診斷為絞窄型腸梗阻，由于醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，認(rèn)證不

11、準(zhǔn)確，診斷不 確切。醫(yī)師在采取保守療法過程中，觀察病情不細(xì)，檢查處置不當(dāng) 致使病情進(jìn)展未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。據(jù)此定為一級醫(yī)療技 術(shù)事故。根據(jù)有關(guān)規(guī)定給病員家屬一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償， 對責(zé)任醫(yī)師給 予相應(yīng)的行政處分。評析本案的焦點(diǎn)在于是責(zé)任事故還是技術(shù)事故。 根據(jù)辦法 的規(guī)定，兩者的主要區(qū)別在于是否有醫(yī)務(wù)人員的失職行為。 此案可從 診斷和治療兩部分分析。在診斷上從雙方的陳述和鑒定委員會的調(diào) 查可以看出，接診醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致誤診，應(yīng)屬技術(shù)事故。 在治療過程中，觀察病情不細(xì)，屬失職行為，應(yīng)屬責(zé)任事故。但導(dǎo)致 病員死亡的主要原因是失職行為造成的，應(yīng)定為責(zé)任事故為妥。案例二藥師未執(zhí)行查對制度致死

12、案案情簡介患兒男，40天，主訴輕咳lo余天，間斷抽風(fēng)3天， 以佝僂病性低鈣驚厥、上呼吸道感染、藥物性皮疹于1990年4月6日下午4時(shí)10分收入某醫(yī)院兒科。醫(yī)囑除靜脈給予抗炎和補(bǔ)充能量 以外，另給10%葡萄糖7mi加5%氯化鈣5ml,緩慢靜脈注射。值班 護(hù)理員去藥房取藥，西藥劑師屈某發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行查對制度，將10%氯化鉀注射液10ml一支誤認(rèn)為5%氯化鈣10ml一支發(fā)出。護(hù)理員李某取回后也未查對，誤將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣吸取了 5ml,加入10%葡 萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注入。隨后發(fā)現(xiàn)患兒病情加重，面色蒼 白，口周發(fā)灰，雙瞳孔散大，對光反射消失，呼吸、心跳停止。醫(yī)護(hù) 人員立即進(jìn)行搶救，20分鐘時(shí)

13、，護(hù)士發(fā)現(xiàn)為患兒推注藥物的注射器 上套著10%氯化鉀安甑，故立即給10%葡萄糖酸鈣8mi加lo%葡萄 糖8ml靜脈注射。雖經(jīng)42小時(shí)全力搶救，患兒終因高血鉀致呼吸、 心跳驟停，缺血缺氧性腦水腫于1990年4月8日下午1時(shí)30分死亡。處理醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會一致認(rèn)為： 患兒的入院 診斷和治療方案是正確的。本案的第一責(zé)任人是藥劑師屈某， 她未執(zhí) 行查對制度，誤將氯化鉀當(dāng)氯化鈣發(fā)出，這是釀成不良后果的根本原 因。本案的第二責(zé)任人是護(hù)理員李某，在給藥時(shí)未核對藥劑標(biāo)牌即行 靜脈注射，也屬失職行為，未能防止不良后果的出現(xiàn)。本案鑒定為一 級醫(yī)療責(zé)任事故，醫(yī)院作出如下處理：給兩當(dāng)事人均記大過處分，

14、罰 扣獎(jiǎng)金半年；扣兒科、藥劑科本季度醫(yī)療質(zhì)量分 5分；正、副院長和 醫(yī)務(wù)科科長等4人引咎自責(zé)；罰扣獎(jiǎng)金三個(gè)月，給患兒家長一次性經(jīng) 濟(jì)補(bǔ)償。市檢察院于1990年5月26日對此事故立案偵查，對第一責(zé)任人屈某 向市法院提出起訴，并對其實(shí)行監(jiān)視居住。地區(qū)衛(wèi)生局對此持不同意 見：其一，國務(wù)院頒布的辦法沒有規(guī)定凡一級醫(yī)療責(zé)任事故者均 要追究刑事責(zé)任，而是以過失情節(jié)、認(rèn)罪態(tài)度等綜合判定其是否構(gòu)成 犯罪，予以區(qū)別對待。其二，事故發(fā)生后，兩當(dāng)事人無文過飾非、毀 滅證據(jù)和不承認(rèn)錯(cuò)誤的行為與態(tài)度，而是認(rèn)識錯(cuò)誤，積極參加搶救。 其三，事故發(fā)生后，兒科立即逐級報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院也及時(shí) 向地區(qū)衛(wèi)生局作了報(bào)告。事故的

15、處理是符合辦法規(guī)定的程序的， 是及時(shí)的，已達(dá)到懲前瑟后的目的。如再追究當(dāng)事人的刑事責(zé)任，則 不符合辦法規(guī)定的精神。據(jù)此，地區(qū)衛(wèi)生局派員走訪了地、市政 法委、檢察院、法院、市人大，最后市法院判決屈某無罪，免于追究刑事責(zé)任。評析本案是否應(yīng)追究責(zé)任人的刑事責(zé)任， 關(guān)鍵性標(biāo)準(zhǔn)是考慮“情 節(jié)惡劣已構(gòu)成犯罪”與否。在當(dāng)時(shí)，依據(jù)刑法規(guī)定的犯罪概念，結(jié)合辦法的規(guī)定，醫(yī)療事故罪與非罪的劃分是以情節(jié)是否惡劣為界限 的。本案地區(qū)衛(wèi)生局綜合案件整個(gè)經(jīng)過進(jìn)行分析， 闡明了本案不具“情 節(jié)惡劣”的事實(shí)理由，據(jù)此對檢察院的起訴予以抗辯，贏得了法院的 無罪判決，是為醫(yī)療事故責(zé)任人免予刑事追究的成功辯護(hù)事例。案情簡介病員女，4

16、0歲。晨起床后感頭痛、惡心、欲吐， 遂至區(qū)醫(yī)院就診。醫(yī)師診斷為一氧化碳中毒，給予50%葡萄糖注射 液lOOml加維生素C500mgB脈注射。注射采取右手背尺側(cè)靜脈，穿 刺一次成功。注藥時(shí)病人感局部疼痛，當(dāng)時(shí)無紅腫，病人于次日上班。 1個(gè)月后，因注射部位腫痛，從小指側(cè)逐漸蔓延到拇指側(cè)而入院治療。 檢查見右手背側(cè)及手指輕度腫脹、不紅、無淤血，靜脈穿刺局部可捫 及67cm條索，觸痛明顯，診斷為靜脈炎。經(jīng) 2個(gè)多月治療，腫痛 消失而出院。后經(jīng)有關(guān)部門同意，到沈陽、北京、上海等地治療，病 情時(shí)好時(shí)壞。病人認(rèn)為是醫(yī)療事故而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。處理本例分別經(jīng)區(qū)、市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，結(jié)論均 為不構(gòu)成醫(yī)療事

17、故。病人對此結(jié)論不服，向區(qū)法院提起訴訟，要求定 醫(yī)療事故并賠償其經(jīng)濟(jì)損失。區(qū)法院提請省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會 進(jìn)行鑒定，結(jié)論為：此例不存在醫(yī)療事故。但同時(shí)指出，本例不足之 處是接診醫(yī)師對病吏追述不夠詳盡，未測量血壓。區(qū)法院審理后，裁 定駁回病人的起訴。病人不服，向市中級法院提出上訴。中級法院以 原審法院適用法律不當(dāng)為由，裁定發(fā)回原審法院重新審理。原審法院經(jīng)過重申，判決被告醫(yī)院賠償原告人各種費(fèi)用6 000元。原、被告均不服，上訴。市中級法院認(rèn)為，病人一氧化碳中毒經(jīng)醫(yī)院治療后發(fā)生了靜 脈炎，雖經(jīng)三家醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，構(gòu)不成醫(yī)療事故，但 有鑒定委員會指出了醫(yī)療方面的不足之處， 區(qū)醫(yī)院對病人發(fā)生靜脈炎 病癥有一定責(zé)任，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行賠償。市法院判決：區(qū)醫(yī)院賠償病人醫(yī)療費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)