半時(shí)談大數(shù)據(jù)發(fā)力監(jiān)管醫(yī)保騙保及過度醫(yī)療

1、半時(shí)談大數(shù)據(jù)發(fā)力監(jiān)管醫(yī)保騙 保及過度醫(yī)療作者:日期:失數(shù)據(jù)治國”戰(zhàn)略已引起人們的高度關(guān)注。醫(yī)療、公交、氣象、食品安全、防 災(zāi)減 災(zāi)等被認(rèn)為是具有大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的政府治理領(lǐng)域，以這些領(lǐng)域?yàn)橥黄瓶?，?以帶動公共服務(wù)的技術(shù)創(chuàng)新、管理創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新。隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大， 騙取醫(yī)保基 金及過度醫(yī)療問題多發(fā)，為此，浙江省 2014年以來通過建立信息 化的智慧平臺”，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管方式的重大轉(zhuǎn) 變。騙保多發(fā)花樣不少當(dāng)前，醫(yī)保欺詐的形勢相當(dāng)嚴(yán)峻。藥店賣生活用品、倒賣醫(yī)保藥品賺取差價(jià)已是 小兒科”手段，醫(yī)保欺詐的數(shù)額越來越大，手段也不斷花樣翻新。騙保不再僅僅是個(gè)人行為，不少醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也

2、加入了騙保套現(xiàn)的行列。 "浙江省醫(yī)保中心主任 卞正法說。舟山市一家眼科醫(yī)院打著 光明行 免費(fèi)義診”的旗號，吸引大批病人就診。浙江 省醫(yī)保部門組織的專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)：從 2013年1月至2014年3月6日，該院白 內(nèi)障手術(shù)病人300人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用164.76萬元，涉及醫(yī)保基金98萬余元。 而這家醫(yī)院實(shí)際上是通過虛開化驗(yàn)單、偽造住院病歷等手段將門診進(jìn)行的白內(nèi)障手術(shù)，以住院形式刷卡結(jié)算，大量套取醫(yī)?；?。近年來，此類涉及范圍較廣、金額較大的騙保行為，不斷浮出水面。浙江省2014 年組織了為期6個(gè)月的醫(yī)保反欺詐 亮劍”專項(xiàng)行動，包括核查大額報(bào)銷 票據(jù)、 檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、巡查定點(diǎn)零售藥店、排

3、查門診醫(yī)療費(fèi)較高人員等6項(xiàng)主要內(nèi) 容。截至2014年12月中旬，僅杭州市就有近200家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因?yàn)槊懊?就診、 掛床住院或利用社會保障卡非法牟利等行為受到處罰。卞正法告訴記者，有的犯罪團(tuán)伙以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為活動場所，以參保病人為目標(biāo)人群， 提供制售虛假發(fā)票騙保的 幺條龍服務(wù)義烏市的王某從朋友那里學(xué)到這 個(gè)發(fā)財(cái)路子”后，先后多次利用虛假的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、中國人民解 放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票，騙取醫(yī)?；?55萬余元。據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，浙江全省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員有5000多萬，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)6000多家（不含藥店），年就診人次高達(dá)4億，醫(yī)保基金年支出600多億。面對海量的數(shù)據(jù)、信息，如果仍

4、像過去那樣依靠人工手段審核，發(fā)現(xiàn)問題無疑 像大海撈針?！庇袑＜冶硎?。大數(shù)據(jù)全程監(jiān)控為遏制騙保案件頻發(fā)及過度醫(yī)療問題， 浙江省在加大打擊力度的同時(shí)，通過信息 化手段，建立起 智能化”的長效管理機(jī)制。5000萬參保人信息整合，走遍全省一張卡。以往新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷都是先自 費(fèi)，再通過發(fā)票手工操作報(bào)銷，信息上的滯后統(tǒng)計(jì)使不法分子能夠在不同醫(yī)院， 以醫(yī)保的價(jià)格囤積大量同類藥品，再以市場價(jià)售出，在套取現(xiàn)金的同時(shí)賺取差價(jià)。2014年9月，浙江省實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的合并統(tǒng)籌管理，全省 5000多萬居 民只要有一張社會保障卡，就能在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，并且能 夠?qū)崟r(shí) 結(jié)算。參保人信息的整合是實(shí)現(xiàn)智慧管理的

5、第一步，統(tǒng)一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、提高信息 化程度是大數(shù)據(jù)監(jiān)管的基礎(chǔ)?！闭憬∪肆Y源和社會保障廳醫(yī)保處處長王平洋表示。醫(yī)保醫(yī)師人一碼”，規(guī)范準(zhǔn)入和退出機(jī)制。病人的大部分醫(yī)保基金，都是通過醫(yī)生的處方用出去的，只有管理好了醫(yī)保醫(yī)師，才能真正管好老百姓的救命錢?！蓖跗窖蠼榻B說，違規(guī)開大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違反 醫(yī)保管理規(guī)定的行為都會被 記錄在案”，扣完了分?jǐn)?shù)的醫(yī)生必須重新參加醫(yī)保政 策培訓(xùn)，通過考試后才能恢復(fù)行醫(yī)資格。同時(shí)，建立醫(yī)師準(zhǔn)入和退出機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以中止或解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，情節(jié)嚴(yán)重的可注銷其服務(wù)編碼，省內(nèi)五年內(nèi)不與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。由于現(xiàn)在大部分正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)

6、院，這樣相當(dāng)于該醫(yī)生在省內(nèi)不會有正規(guī)單位聘用了?！闭憬∪肆Y源和社會保障廳宣傳教育中心副主任諸葛 曉榮說。智能審核，醫(yī)生身后有 電子眼”。病人在醫(yī)院看個(gè)感冒，常常會要求醫(yī)生 您 順便幫我開兩盒降血壓的藥吧”，以往醫(yī)生都會順手幫病人這個(gè) 小忙”，但是有 了醫(yī)保監(jiān)管平臺后，再這么做電腦就立刻會跳出警示語 一一違規(guī)操作。浙江省組 織專家制定了首批60個(gè)門診常見病診療用藥規(guī)范。生什么病，用什 么藥，大概需要多少費(fèi)用都在監(jiān)管平臺上有規(guī)定?！蓖跗窖笳f，有了這個(gè)智慧系統(tǒng)，就像 是在醫(yī)生身后安裝了 電子眼”，時(shí)刻規(guī)范醫(yī)生的行為。醫(yī)保監(jiān)管平臺還運(yùn)用大數(shù)據(jù)，按照預(yù)先設(shè)定的規(guī)則參數(shù)，對醫(yī)院上傳的結(jié)算數(shù)據(jù) 逐一檢查

7、，篩選并標(biāo)記出可疑數(shù)據(jù)。智能審核系統(tǒng)徹底改變了對海量信息逐一審核的傳統(tǒng)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺目梢尚畔⒅邪l(fā)現(xiàn)問題，提升了審核效率。"卞正法表示。異地醫(yī)保更需失數(shù)據(jù)一盤棋”不過，浙江通過智慧平臺”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管方式重大轉(zhuǎn)變的同時(shí)，也遭遇了一些需 級上級部門協(xié)調(diào)幫助才能破解的難題。 例如異地醫(yī)保欺詐難題，就不是浙江以一 省之力所能徹底解決的。2014年上半年，浙江省醫(yī)保中心工作人員多次奔赴北京、上海、廣州、南京等 地，追查大額報(bào)銷票據(jù)的真實(shí)性。事前要與外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，得到其配合，發(fā)現(xiàn)發(fā)票造假情況后，還要向公安部門報(bào)案。異地追查牽涉多地多部門，工 作難度很大。"卞正法說。采訪中，相關(guān)人

8、士建議，國家衛(wèi)生計(jì)生委或者人社部可以考慮建立一個(gè)醫(yī)療票據(jù) 全國協(xié)查系統(tǒng)，通過掌握及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的數(shù)據(jù)，并做好數(shù)據(jù)挖掘和分析處理， 進(jìn)而對醫(yī)保欺詐行為做出快速準(zhǔn)確的判斷和決策，堵上異地就醫(yī)騙保的漏洞”，降低工作人員核查的成本。杜絕藥店售賣非醫(yī)保用品也一直是各地醫(yī)保監(jiān)管部門的老大難”，安裝攝像頭、不定期突擊檢查都是治標(biāo)不治本的方法。王平洋認(rèn)為，最有效的措施應(yīng)是跟互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)對藥品實(shí)行電子碼監(jiān)管，把所有藥品的信息數(shù)據(jù)都放在一個(gè)分門別 類的 貨架”里，每一盒藥品在出廠時(shí)都有唯一的電子碼，進(jìn)入流通環(huán)節(jié)后，批 發(fā)、入庫、采購、零售都通過掃碼完成，就跟快遞一樣，到哪一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)顯示， 透明的追蹤能夠關(guān)閉用換、倒賣藥品的一扇門，大數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的開放、平等、共享 特征充分實(shí)現(xiàn)?！贝送?，醫(yī)保管理人員的思維也需要轉(zhuǎn)變。 互聯(lián)網(wǎng)思維最重要的一點(diǎn)是重視客戶體 驗(yàn)。對于醫(yī)保監(jiān)管部門而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)