兒童肺功能的檢測(cè)及臨床應(yīng)用

1、兒童肺功能的檢測(cè)及臨床應(yīng)用兒童肺功能的檢測(cè)及臨床應(yīng)用肺功能檢測(cè)的臨床價(jià)值肺功能檢測(cè)的臨床價(jià)值 判斷呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理判斷呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理 肺部疾病的嚴(yán)重程度和推測(cè)預(yù)后肺部疾病的嚴(yán)重程度和推測(cè)預(yù)后 鑒別呼吸系統(tǒng)疾病的性質(zhì)鑒別呼吸系統(tǒng)疾病的性質(zhì) 評(píng)估藥物治療效果評(píng)估藥物治療效果 外科手術(shù)耐受的參考外科手術(shù)耐受的參考 自身耐力限度的評(píng)價(jià)自身耐力限度的評(píng)價(jià) 尤其是兒童哮喘的診斷和治療效果評(píng)估尤其是兒童哮喘的診斷和治療效果評(píng)估兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作的的喘息、咳嗽、氣促、胸悶反復(fù)發(fā)作的的喘息、咳嗽、氣促、胸悶發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)雙

2、肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)抗哮喘治療有效抗哮喘治療有效除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽 對(duì)于癥狀不典型的患兒對(duì)于癥狀不典型的患兒采用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：采用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：FEV1.012%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性PEFR日變異率日變異率20%20% 中華兒科雜志 2008.10期哮喘嚴(yán)重度的分級(jí)哮喘嚴(yán)重度的分級(jí)根據(jù)哮喘癥狀及肺功能綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)哮喘癥狀及肺功能綜合評(píng)價(jià)，5 5歲以上兒童哮喘可分為間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度歲以上兒童哮喘可分為間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度 持續(xù)及重度持續(xù)。哮喘的嚴(yán)重度決定哮喘的

3、治療類型。持續(xù)及重度持續(xù)。哮喘的嚴(yán)重度決定哮喘的治療類型。圖圖3. 3. 哮喘嚴(yán)重度分級(jí)哮喘嚴(yán)重度分級(jí)癥狀癥狀/ /日間日間癥狀癥狀/ /夜間夜間PEF/FEV1.0PEFPEF變異率變異率一級(jí)一級(jí)間歇發(fā)作間歇發(fā)作11次次/ /周周發(fā)作間歇無(wú)癥狀發(fā)作間歇無(wú)癥狀22次次/ /月月80%80%20%11次次/ /周，但周，但122次次/ /月月80%80%20%-30%20%-30%三級(jí)三級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)每日有癥狀每日有癥狀發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)11次次/ /周周60%-80%60%-80%30%30%四級(jí)四級(jí)重度持續(xù)重度持續(xù)連續(xù)有癥狀連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限體力活動(dòng)受限頻繁頻繁60%60%

4、30%30% 患兒出現(xiàn)某級(jí)嚴(yán)重度中的任何一種征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該級(jí)內(nèi)患兒出現(xiàn)某級(jí)嚴(yán)重度中的任何一種征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該級(jí)內(nèi)。 間歇發(fā)作但出現(xiàn)嚴(yán)重加重的哮喘兒童應(yīng)按中度持續(xù)哮喘治療。間歇發(fā)作但出現(xiàn)嚴(yán)重加重的哮喘兒童應(yīng)按中度持續(xù)哮喘治療。 哮喘患兒在任何一級(jí)嚴(yán)重度，甚至間歇發(fā)作，都可以發(fā)生嚴(yán)重哮喘發(fā)作。哮喘患兒在任何一級(jí)嚴(yán)重度，甚至間歇發(fā)作，都可以發(fā)生嚴(yán)重哮喘發(fā)作。哮喘控制水平的評(píng)估（哮喘控制水平的評(píng)估（GINA 2006GINA 2006）圖圖2. 2. 哮喘控制的水平哮喘控制的水平特征特征控制控制( (所有以下所有以下) )部分控制部分控制( (在任何一周任一特征在任何一周任一特征)

5、)未控制未控制日間癥狀日間癥狀2次次/周周22次次/ /周周任何任何1周出現(xiàn)周出現(xiàn)部分控制的部分控制的表現(xiàn)表現(xiàn)3項(xiàng)項(xiàng)活動(dòng)受限活動(dòng)受限無(wú)無(wú)任何任何夜間癥狀夜間癥狀/ /醒來(lái)醒來(lái)無(wú)無(wú)任何任何需要緩解藥物需要緩解藥物/ /急救治療急救治療2 2次次/ /周周22次次/ /周周肺功能肺功能(PEF (PEF 或或FEVFEV1.0) )正常正常80%80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值急性加重急性加重?zé)o無(wú)每年每年11次次1 1次次/ /任何一任何一周周* 對(duì)任何加重均應(yīng)該迅速審核維持治療以保證其適當(dāng)。 根據(jù)定義，在任何一周出現(xiàn)一次加重即使得該周成為哮喘未控制周。 在在5 5歲及以下兒童肺功能檢查

6、結(jié)果是不可靠的。歲及以下兒童肺功能檢查結(jié)果是不可靠的。肺的功能肺的功能 呼吸功能呼吸功能 (pulmonary function) - 機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換 非呼吸功能（生化功能或代謝功能）非呼吸功能（生化功能或代謝功能） (non-respiratory function Comroe JH, 1977） - 生物活性物質(zhì)的生成、釋放、激活、滅活生物活性物質(zhì)的生成、釋放、激活、滅活 氣體交換是如何完成的？氣體交換是如何完成的？n氣體交換的過(guò)程氣體交換的過(guò)程: u外呼吸外呼吸 ：外界空氣與血液之間：外界空氣與血液之間 肺部肺部肺通氣肺通氣: 外界空氣與肺泡之間外

7、界空氣與肺泡之間 肺換氣肺換氣: 肺泡與肺循環(huán)血液之間肺泡與肺循環(huán)血液之間氣體在血液中的運(yùn)輸氣體在血液中的運(yùn)輸內(nèi)呼吸：組織內(nèi)毛細(xì)血管血液與組織細(xì)胞之間內(nèi)呼吸：組織內(nèi)毛細(xì)血管血液與組織細(xì)胞之間n正常肺通氣正常肺通氣: - 呼吸道的通暢呼吸道的通暢 - 正常的呼吸動(dòng)力正常的呼吸動(dòng)力 - 呼吸中樞的調(diào)節(jié)呼吸中樞的調(diào)節(jié) 肺功能檢測(cè)的（基本）內(nèi)容肺功能檢測(cè)的（基本）內(nèi)容 肺容積肺容積的測(cè)定的測(cè)定 - 肺臟容納氣體的能力肺臟容納氣體的能力 通氣功能通氣功能的測(cè)定的測(cè)定 - 氣體進(jìn)出肺臟的效率氣體進(jìn)出肺臟的效率 換氣功能換氣功能: 彌散功能彌散功能、通氣、通氣/血流比例、血流比例、 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?氣體分

8、布?xì)怏w分布: 右肺右肺55%，左肺，左肺45%， 上、中、下各上、中、下各1.0、1.8、2.3L/min， 取決于小氣道阻塞和肺泡順應(yīng)性改變?nèi)Q于小氣道阻塞和肺泡順應(yīng)性改變 呼吸力學(xué)呼吸力學(xué): 氣道阻力氣道阻力、肺順應(yīng)性（壓力、肺順應(yīng)性（壓力-容積曲線）容積曲線）u支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn) - Reversibility u支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn) - AHRu肺功能連續(xù)測(cè)定肺功能連續(xù)測(cè)定 - MonitoringPEF日變異率日變異率肺功能檢查的（衍生）內(nèi)容肺功能檢查的（衍生）內(nèi)容兒童肺功能分類兒童肺功能分類 一般分為兩大類一般分為兩大類 1. 一般肺功能檢查項(xiàng)目，包括常規(guī)通氣、脈

9、沖振一般肺功能檢查項(xiàng)目，包括常規(guī)通氣、脈沖振 蕩、潮氣呼吸、阻斷、體積描記、胸腔擠壓等。蕩、潮氣呼吸、阻斷、體積描記、胸腔擠壓等。 主要判斷病情嚴(yán)重程度、隨訪療效、預(yù)后估測(cè)主要判斷病情嚴(yán)重程度、隨訪療效、預(yù)后估測(cè) 2. 氣道反應(yīng)性測(cè)定氣道反應(yīng)性測(cè)定 主要包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)和主要包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)和 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，是建立在一般肺功能檢查基支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，是建立在一般肺功能檢查基 礎(chǔ)上通過(guò)前后對(duì)比來(lái)進(jìn)行分析礎(chǔ)上通過(guò)前后對(duì)比來(lái)進(jìn)行分析常規(guī)肺功能常規(guī)肺功能 了解肺容量、通氣功能、間接了解氣道阻力了解肺容量、通氣功能、間接了解氣道阻力 在成人及在成人及5歲以上兒童哮喘指南均采用判斷哮喘歲以上兒童哮喘指

10、南均采用判斷哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)和控制水平分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)和控制水平分級(jí) 主要指標(biāo)有：主要指標(biāo)有：FEV1（1秒用力呼氣容積）秒用力呼氣容積）PEF（呼氣峰流速）（呼氣峰流速）PEF25(75%肺活量時(shí)的呼氣流肺活量時(shí)的呼氣流速）速）PEF50，PEF75。 PEF與年齡、與年齡、身高身高、體重、胸圍有關(guān)、體重、胸圍有關(guān) PEF 晝夜波動(dòng)率晝夜波動(dòng)率 哮喘發(fā)作時(shí)大于哮喘發(fā)作時(shí)大于20%不同年齡兒童：不同測(cè)定方法不同年齡兒童：不同測(cè)定方法 學(xué)齡兒童（學(xué)齡兒童（66歲）歲） 最大呼氣流速最大呼氣流速- -容積曲線（容積曲線（MEFVMEFV）脈沖震蕩肺功能（脈沖震蕩肺功能（IOSIOS）最大呼

11、氣峰流速（最大呼氣峰流速（PEFRPEFR）體描儀（體描儀（body plethysmographbody plethysmograph） 學(xué)齡前兒童（學(xué)齡前兒童（3-63-6歲）歲）最大呼氣流速最大呼氣流速- -容積曲線（容積曲線（MEFVMEFV）脈沖震蕩肺功能（脈沖震蕩肺功能（3.53.5歲）歲） 嬰幼兒嬰幼兒潮氣肺功能（潮氣肺功能（TBFVTBFV）氣道阻力氣道阻力 - - 嬰幼兒體描儀嬰幼兒體描儀阻斷法阻斷法呼吸阻力呼吸阻力快速擠壓法（快速擠壓法（RTCRTC）肺功能檢查內(nèi)容肺功能檢查內(nèi)容 VS 技術(shù)方法技術(shù)方法肺容積測(cè)定肺容積測(cè)定u 流速流速-容積曲線（容積曲線（MEFV）u 體描

12、儀（體描儀（plethysmograph）u 氮稀釋氮稀釋/氦稀釋法氦稀釋法通氣功能測(cè)定通氣功能測(cè)定u 峰流速儀峰流速儀- PEFRu 流速流速-容積曲線（容積曲線（MEFV）u 體描儀體描儀(plethysmograph)呼吸力學(xué)測(cè)定呼吸力學(xué)測(cè)定: 氣道阻力氣道阻力/順應(yīng)性順應(yīng)性u(píng)單單/雙阻斷法雙阻斷法u體描儀體描儀u脈沖震蕩（脈沖震蕩（IOS）肺容積及通氣功能測(cè)定肺容積及通氣功能測(cè)定流速流速容積容積PEFV50 (FEF50)V75V25FIF50TLC位位RV位位受試者在最大用力呼氣過(guò)程中，將其呼出的氣體容積受試者在最大用力呼氣過(guò)程中，將其呼出的氣體容積與其相應(yīng)的呼氣流速描記成的一條曲線

13、圖形與其相應(yīng)的呼氣流速描記成的一條曲線圖形流速流速-容積曲線參數(shù)容積曲線參數(shù)FVC 用力肺活量用力肺活量PEF 呼氣峰流速呼氣峰流速FEV1.01秒呼出容積秒呼出容積(1秒量秒量)FEV1.0% 1秒呼出容積占用力肺活量之比，秒呼出容積占用力肺活量之比， （FEV1.0/FVC%，1秒率秒率)，大部分正常人，大部分正常人1秒內(nèi)能呼出秒內(nèi)能呼出FVC的的70%-80%，故，故FEV1.0/FVC%應(yīng)應(yīng)75%FEF25呼出呼出25%VC容積氣體時(shí)的流速容積氣體時(shí)的流速FEF50呼出呼出50%VC容積氣體時(shí)的流速容積氣體時(shí)的流速FEF75呼出呼出75%VC容積氣體時(shí)的流速容積氣體時(shí)的流速FEF25-

14、75最大呼氣中段流速（最大呼氣中段流速（MMEF） PIF吸氣峰流速吸氣峰流速以上參數(shù)通常以占正常預(yù)計(jì)值的百分比表示以上參數(shù)通常以占正常預(yù)計(jì)值的百分比表示 充分吸氣至肺總量位充分吸氣至肺總量位 突發(fā)呼氣，迅速最大用力突發(fā)呼氣，迅速最大用力 呼氣要平穩(wěn)，用力要均勻呼氣要平穩(wěn)，用力要均勻 呼氣時(shí)間呼氣時(shí)間36，呼氣要充分，呼氣要充分 呼氣過(guò)程中無(wú)咳嗽，無(wú)中斷和轉(zhuǎn)向吸氣呼氣過(guò)程中無(wú)咳嗽，無(wú)中斷和轉(zhuǎn)向吸氣小氣道功能小氣道功能氣道分類與小氣道功能障礙氣道分類與小氣道功能障礙下呼吸道：下呼吸道：中心氣道中心氣道: 氣管的胸內(nèi)部分和主支氣管的肺外部分氣管的胸內(nèi)部分和主支氣管的肺外部分大氣道大氣道: 吸氣狀態(tài)

15、下，肺內(nèi)支氣管內(nèi)經(jīng)吸氣狀態(tài)下，肺內(nèi)支氣管內(nèi)經(jīng)2mm者者小氣道小氣道: 吸氣狀態(tài)下，肺內(nèi)支氣管內(nèi)經(jīng)吸氣狀態(tài)下，肺內(nèi)支氣管內(nèi)經(jīng)2mm者者氣管分級(jí)與氣管分級(jí)與小氣道小氣道下氣道級(jí)別直徑 (mm)橫斷面積(cm2)傳導(dǎo)區(qū)氣管0 255主 支氣管111-193.2葉 支氣管2-34.5-13.52.7段 支氣管44.5-6.53.2小小 支氣管支氣管5-113-1.07.9細(xì)細(xì) 支氣管與支氣管與終末終末 支氣管支氣管12-160.65116移行區(qū)呼吸性 支氣管17-190.451000呼吸區(qū)肺泡管20-220.401.7m2肺泡囊和肺泡230.3080m2小氣道功能測(cè)定小氣道功能測(cè)定 F-V曲線曲線 F

16、EF75 、FEF50、FEF25MMEF 哮喘患兒緩解期的小氣道功能障礙哮喘患兒緩解期的小氣道功能障礙與患病時(shí)間的關(guān)系？與患病時(shí)間的關(guān)系？與嚴(yán)重程度的關(guān)系？與嚴(yán)重程度的關(guān)系？與與AHR的關(guān)系？的關(guān)系？最大呼氣峰流速（最大呼氣峰流速（PEFR）測(cè)定）測(cè)定- 峰流速儀的使用峰流速儀的使用 -PEFR臨床意義臨床意義 用途用途: 確定氣流是否受限以及受限的程度確定氣流是否受限以及受限的程度診斷哮喘診斷哮喘p PEFR顯著降低顯著降低p PEF改善率改善率20%(或改善達(dá)或改善達(dá)60L/min)判斷病情嚴(yán)重程度判斷病情嚴(yán)重程度 p PEFR水平及變異率水平及變異率監(jiān)測(cè)病程監(jiān)測(cè)病程p評(píng)價(jià)患兒對(duì)藥物治療

17、的反應(yīng)評(píng)價(jià)患兒對(duì)藥物治療的反應(yīng)p預(yù)測(cè)哮喘發(fā)作預(yù)測(cè)哮喘發(fā)作- 哮喘日記與連續(xù)監(jiān)測(cè)，哮喘日記與連續(xù)監(jiān)測(cè)，4周周)，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治無(wú)明顯好轉(zhuǎn)u不典型癥狀：嘆氣、長(zhǎng)出氣、易疲乏不典型癥狀：嘆氣、長(zhǎng)出氣、易疲乏u體格檢查未見異常體征，如哮鳴音，呼吸音降低體格檢查未見異常體征，如哮鳴音，呼吸音降低u已明確診斷哮喘患者的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估已明確診斷哮喘患者的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估 u選擇時(shí)機(jī)：選擇時(shí)機(jī)：u哮喘非發(fā)作期哮喘非發(fā)作期u患者肺功能正常：患者肺功能正常：FEV1.080%正常預(yù)計(jì)值正常預(yù)計(jì)值支氣管激發(fā)試驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)：適應(yīng)癥適應(yīng)癥支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用支氣管激發(fā)試驗(yàn)的

18、臨床應(yīng)用 協(xié)助哮喘的診斷與鑒別診斷，評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)協(xié)助哮喘的診斷與鑒別診斷，評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，作為哮喘治療的參考指標(biāo)，研究哮喘等疾病的發(fā)病后，作為哮喘治療的參考指標(biāo)，研究哮喘等疾病的發(fā)病機(jī)制，用于新的抗哮喘藥物評(píng)價(jià)機(jī)制，用于新的抗哮喘藥物評(píng)價(jià) 注意事項(xiàng)：檢查前注意事項(xiàng)：檢查前24小時(shí)停用小時(shí)停用B受體激動(dòng)劑、茶堿、抗膽受體激動(dòng)劑、茶堿、抗膽堿能類藥物、抗組胺類藥物、糖皮質(zhì)激素；堿能類藥物、抗組胺類藥物、糖皮質(zhì)激素；6小時(shí)內(nèi)避免小時(shí)內(nèi)避免吸煙，咖啡、可樂(lè)飲料等。吸煙，咖啡、可樂(lè)飲料等。 檢測(cè)過(guò)程加強(qiáng)聽診，備好止喘藥和搶救設(shè)備，檢測(cè)結(jié)束檢測(cè)過(guò)程加強(qiáng)聽診，備好止喘藥和搶救設(shè)備，檢測(cè)結(jié)

19、束時(shí)需給于支氣管舒張劑吸入，待時(shí)需給于支氣管舒張劑吸入，待FEV1恢復(fù)大于恢復(fù)大于70%預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值以上可以回家值以上可以回家支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 通過(guò)吸入支氣管舒張劑通過(guò)吸入支氣管舒張劑前后肺功能指標(biāo)前后肺功能指標(biāo)的變化來(lái)的變化來(lái)了解氣道舒緩反應(yīng)的方法了解氣道舒緩反應(yīng)的方法 常用的支氣管舒張劑有常用的支氣管舒張劑有B2受體激動(dòng)劑、膽堿能受受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻滯劑、茶堿等體阻滯劑、茶堿等 B2受體激動(dòng)劑作用快、療效確切、副反應(yīng)小，霧受體激動(dòng)劑作用快、療效確切、副反應(yīng)小，霧化吸入化吸入支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn): 原理和目的原理和目的u使用一定量的支氣管擴(kuò)張劑使縮窄的支氣管擴(kuò)張，使用一定量的支氣管擴(kuò)張劑使縮窄的支氣管擴(kuò)張，測(cè)定患者用藥前后肺功能，觀察其改變測(cè)定患者用藥前后肺功能，觀察其改變u確定氣道阻塞的可逆性和可逆程度，診斷和鑒別診確定氣道阻塞的可逆性和可逆程度，診斷和鑒別診斷哮喘斷哮喘u評(píng)價(jià)患者對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)性，確定病情嚴(yán)重評(píng)價(jià)患者對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)性，確定病情嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)用藥。如在急性重癥患者可參照給藥程度，并指導(dǎo)用藥。如在急性重癥患者可參照給藥后肺功能恢復(fù)的程度，選擇用藥后肺功能恢復(fù)的程度，選擇用藥支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn): 適應(yīng)證與要求適應(yīng)證與要求u初診患者懷疑哮喘初診患者懷疑哮喘u復(fù)診患者哮喘發(fā)作