izmAAA心血管系統(tǒng)疾病

1、2021/8/61第六章心血管系統(tǒng)疾病2021/8/62心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病動脈粥樣硬化、冠心病動脈粥樣硬化、冠心病原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓風濕病風濕病感染性心內膜炎感染性心內膜炎心瓣膜病心瓣膜病心肌病心肌病2021/8/63成人正常心臟解剖成人正常心臟解剖重量：男重量：男 300g 女女 250g心房壁厚：心房壁厚：0.10.2cm左室壁厚左室壁厚： 0.91.2cm右室壁厚右室壁厚： 0.30.4cm二尖瓣周長二尖瓣周長： 10cm三尖瓣周長三尖瓣周長： 11cm主主A瓣周長瓣周長： 7.5cm肺肺A瓣周長瓣周長： 8.5cm2021/8/64正常心臟組織學正常心臟組織學心肌纖維心

2、肌纖維: :排列規(guī)則排列規(guī)則, ,胞核居中胞核居中, ,可見閏盤可見閏盤心臟切面心臟切面2021/8/65大動脈大動脈2021/8/66冠狀動脈：冠狀動脈：血管腔大血管腔大分為三層分為三層中動脈：中動脈：中膜富有平滑肌中膜富有平滑肌纖維纖維2021/8/67動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）定義：定義：廣泛累及大、中動脈，廣泛累及大、中動脈，病變特征病變特征：脂脂質在內膜沉積質在內膜沉積平滑肌細胞和結締組織增生平滑肌細胞和結締組織增生引起內膜增厚及粥樣斑塊形成引起內膜增厚及粥樣斑塊形成使動脈壁使動脈壁硬化、管腔狹窄硬化、管腔狹窄相應器官可出現(xiàn)缺血性改相應器官可出

3、現(xiàn)缺血性改變變 。 好發(fā)部位：好發(fā)部位：大、中動脈大、中動脈分叉、分支開口、血分叉、分支開口、血管彎曲凸面。最好發(fā)于腹主動脈。管彎曲凸面。最好發(fā)于腹主動脈。好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：中、老年人。中、老年人。2021/8/68AS與動脈硬化（與動脈硬化（arteriosclerosis）：）：其其涵蓋不同，后者泛指動脈壁增厚并失去涵蓋不同，后者泛指動脈壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括：彈性的一類疾病，包括：AS細動脈硬化細動脈硬化（arteriolosclerosis）動脈中層鈣化（動脈中層鈣化（medial calcification）2021/8/69一、病因及發(fā)病機制一、病因及發(fā)病機制（一）危險

4、因素：（一）危險因素：1.1.高脂血癥高脂血癥 血漿總膽固醇（血漿總膽固醇（TCTC）和（或）甘油三酯（）和（或）甘油三酯（TGTG）繼發(fā)性高脂血癥：繼發(fā)性高脂血癥：糖尿病；腎病綜合癥糖尿?。荒I病綜合癥LDLLDL、VLDLVLDL；HDLHDL （LDLLDL、VLDLVLDL是判斷是判斷ASAS的最佳指標）的最佳指標）2.2.高血壓高血壓3.3.吸煙吸煙4.4.其他：其他：遺傳因素；年齡；性別；肥胖遺傳因素；年齡；性別；肥胖（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制2021/8/610單核細胞和平滑肌細胞遷入內膜及泡沫細胞形成模式圖單核細胞和平滑肌細胞遷入內膜及泡沫細胞形成模式圖2021/8/6111.

5、血脂異常（血脂異常（TC、TG、LDL、VLDL及HDL）是）是AS發(fā)病的發(fā)病的始動始動因素。因素。2.內皮細胞的慢性反復損傷是內皮細胞的慢性反復損傷是AS的起始病變。的起始病變。 3.單核細胞單核細胞/巨噬細胞的作用（形成巨噬細胞的作用（形成單核細胞源性泡沫細胞單核細胞源性泡沫細胞）使使AS早期早期病變得以形成。病變得以形成。4.SMC增生、游走進入內膜（形成增生、游走進入內膜（形成SMC源泡沫細胞源泡沫細胞）是參與）是參與AS進展期進展期病變形成的主要環(huán)節(jié)病變形成的主要環(huán)節(jié)2021/8/612二、病理變化二、病理變化（一）基本病變（一）基本病變（4個階段）個階段）1、脂紋脂紋（fatty

6、streak） 最早病變最早病變肉眼：肉眼： A內膜面不內膜面不/微隆起的微隆起的黃色黃色小斑點或條紋小斑點或條紋鏡下：鏡下：內膜內有大量泡沫細胞內膜內有大量泡沫細胞 (foamy cell)聚集。聚集。泡沫泡沫C：圓形，體積較大，胞漿內大量小空泡圓形，體積較大，胞漿內大量小空泡結局：結局：可逆性變化，病因消除可完全消退?？赡嫘宰兓?，病因消除可完全消退。2021/8/613fatty streak2021/8/6142021/8/615泡沫細胞（泡沫細胞（FC）2021/8/616 2纖維斑塊纖維斑塊（fibrous plaque）肉眼：肉眼：隆起于內膜表面的隆起于內膜表面的灰黃灰黃/瓷白色瓷

7、白色斑塊斑塊 直徑直徑0.31.5 cm鏡下：鏡下：（1） 表面是表面是纖維帽纖維帽：由密集膠原纖維，散在：由密集膠原纖維，散在 SMC及少量彈力及少量彈力纖維和蛋白聚糖組成纖維和蛋白聚糖組成（2）脂質區(qū)：脂質區(qū)：為為FC、細胞外脂質、巨噬細胞、細胞外脂質、巨噬細胞.（3）基底部：增生的）基底部：增生的SMC、結締組織和炎細胞、結締組織和炎細胞2021/8/617纖維斑塊纖維斑塊2021/8/6182021/8/619fibrous plaquefibrous plaque2021/8/6203 3、粥樣斑塊粥樣斑塊（atheromatous plaque） 粥瘤（粥瘤（atheroma ）肉

8、眼：肉眼：明顯隆起于表面的明顯隆起于表面的灰黃色灰黃色斑塊。斑塊。 切面切面：纖維帽為瓷白色，深部為大量黃色粥樣物質纖維帽為瓷白色，深部為大量黃色粥樣物質鏡下：鏡下： 纖維帽纖維帽：為玻變的膠原纖維；：為玻變的膠原纖維； 深部深部：大量粉紅色無定形的：大量粉紅色無定形的壞死物質壞死物質（富含脂（富含脂 質），并見膽固醇結晶及鈣化；質），并見膽固醇結晶及鈣化； 底部、邊緣底部、邊緣：有肉芽組織增生；：有肉芽組織增生； 外周外周：有少量：有少量FCFC及炎癥細胞（淋巴細胞）。及炎癥細胞（淋巴細胞）。 中膜萎縮變薄中膜萎縮變?。喊邏K壓迫、平滑肌萎縮、彈力纖維破壞：斑塊壓迫、平滑肌萎縮、彈力纖維破壞2

9、021/8/621粥粥 瘤瘤2021/8/6222021/8/6232021/8/6242021/8/6252021/8/6262021/8/6274、復合性病變、復合性病變（complicated lesion） 斑塊內出血斑塊內出血 出血出血血腫血腫狹窄堵塞狹窄堵塞 斑塊破裂：斑塊破裂：粥瘤樣潰瘍粥瘤樣潰瘍栓子栓子栓塞。栓塞。 血栓形成：血栓形成：內皮細胞損傷內皮細胞損傷血栓。血栓。 鈣化：鈣化：纖維帽及粥瘤灶鈣鹽沉著。纖維帽及粥瘤灶鈣鹽沉著。 A瘤瘤（aneurysm）形成：）形成： 真性動脈瘤真性動脈瘤： 夾層動脈瘤夾層動脈瘤 血管狹窄血管狹窄：粥瘤形成：粥瘤形成阻塞管腔阻塞管腔缺血缺

10、血2021/8/628復合性病變一：斑塊內出血復合性病變一：斑塊內出血2021/8/629復合性病變二：斑塊破裂復合性病變二：斑塊破裂2021/8/630復合性病變三：復合性病變三：血栓形成血栓形成2021/8/631復合性病變三：血栓形成復合性病變三：血栓形成2021/8/632復合性病變四：鈣化復合性病變四：鈣化2021/8/6332021/8/634復合性病變五：復合性病變五：A瘤形成瘤形成腹主動脈瘤腹主動脈瘤2021/8/635aneurysm2021/8/636（二）主要（二）主要A的病變的病變1、主、主A粥樣硬化：粥樣硬化：部位：部位：主主A（腹主（腹主A 胸主胸主A 升主升主A）

11、。）。表現(xiàn)：表現(xiàn)：收縮壓收縮壓，脈壓增寬，可觸及博動性腫塊，脈壓增寬，可觸及博動性腫塊， 聽到雜音（聽到雜音（動脈瘤形成動脈瘤形成）。）。2、冠狀、冠狀A粥樣硬化粥樣硬化3、頸、頸A及腦及腦A粥樣硬化粥樣硬化 部位：部位：頸內頸內A始部、基底始部、基底A、大腦中、大腦中A、Willis環(huán)。環(huán)。表現(xiàn)：表現(xiàn)：纖維斑塊纖維斑塊+粥樣斑塊粥樣斑塊管腔狹窄管腔狹窄閉塞閉塞（1）供血不足（慢性）供血不足（慢性）腦萎縮腦萎縮記憶力記憶力、癡呆、癡呆（2）供血中斷（急速）供血中斷（急速）腦梗死（腦軟化）腦梗死（腦軟化）（3）A瘤破裂瘤破裂致命性腦出血。致命性腦出血。2021/8/6374 4、腎、腎A A粥樣

12、硬化粥樣硬化部位：部位：腎腎A A開口、主干近側端、葉間開口、主干近側端、葉間A A、弓形、弓形A A。表現(xiàn)表現(xiàn)：（1 1）腎性高血壓（腎性高血壓（2 2）腎組織梗死）腎組織梗死 （3 3）ASAS性固縮腎性固縮腎5 5、四肢、四肢A A粥樣硬化粥樣硬化部位：部位：下肢下肢A A表現(xiàn)：表現(xiàn)：（1 1）疼痛（間歇性跛行）（）疼痛（間歇性跛行）（2 2）萎縮）萎縮 （3 3）干性壞疽。）干性壞疽。6 6、腸系膜、腸系膜A A粥樣硬化粥樣硬化表現(xiàn)：表現(xiàn)：腸梗死、梗阻。腸梗死、梗阻。2021/8/6382021/8/639基底動脈環(huán)及其分支粥樣硬化基底動脈環(huán)及其分支粥樣硬化2021/8/6402021

13、/8/6412021/8/642 冠狀動脈硬化性心臟?。–oronary Heart Disease，CHD）2021/8/643一、概念：一、概念：是指是指冠狀動脈狹窄冠狀動脈狹窄引起的心肌供血不足，引起引起的心肌供血不足，引起心肌功能障礙和心肌功能障礙和/ /或器質性改變?；蚱髻|性改變。又稱缺血性心臟病又稱缺血性心臟病二、病因：二、病因： 發(fā)病基礎：發(fā)病基礎：心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧1 1、冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化 最常見最常見（1 1）部位：）部位：左前降支左前降支左、右主干左旋支、后降支。左、右主干左旋支、后降支。（2 2）表現(xiàn)：）表現(xiàn)：冠狀冠狀A A硬化硬化管腔狹窄管腔狹窄

14、供血供血/中斷中斷心心肌缺血肌缺血心絞痛、心肌梗死、心源性猝死。心絞痛、心肌梗死、心源性猝死。2021/8/6442021/8/645（3）病變：）病變： 病變呈節(jié)段性受累。病變呈節(jié)段性受累。發(fā)生于血管的心壁側，斑塊多呈新月形，管腔呈偏發(fā)生于血管的心壁側，斑塊多呈新月形，管腔呈偏心性狹窄心性狹窄狹窄程度分級：狹窄程度分級：25%；26%50%； 51%75%；76%。2 2、冠狀、冠狀A A痙攣：痙攣：心性急死者只有心性急死者只有30-50%30-50%有血栓形成有血栓形成3 3、冠狀、冠狀A A炎：炎：較少見較少見2021/8/646正常冠狀動脈顯影正常冠狀動脈顯影右冠狀動脈完全狹窄右冠狀動

15、脈完全狹窄 2021/8/647三、三、CHD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)（一）心絞痛（一）心絞痛（angina pectoris）（1） 定義：定義：冠狀冠狀A供血供血+ 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌急心肌急 劇暫時性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征劇暫時性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征（2）表現(xiàn)：）表現(xiàn)： 陣發(fā)性陣發(fā)性胸骨后部位胸骨后部位壓榨性或緊縮性疼痛壓榨性或緊縮性疼痛感，感，可伴放射痛，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用藥緩解?？砂榉派渫矗掷m(xù)數(shù)分鐘，休息或用藥緩解。臨床分型：臨床分型：（1）穩(wěn)定型穩(wěn)定型(stable)：重體力勞動時加重：重體力勞動時加重（2）不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型(instable)：負荷或休息時均可

16、發(fā)?。贺摵苫蛐菹r均可發(fā)?。?）變異型變異型(variant)：無誘因發(fā)作，：無誘因發(fā)作，痙攣痙攣為主為主2021/8/648（二）心肌梗死（二）心肌梗死（myocardial infarction, MI）1、定義：、定義：指冠狀指冠狀A供血中斷供血中斷致供血區(qū)致供血區(qū)持續(xù)持續(xù)缺血而導缺血而導 致致的較大范圍的心肌壞死。的較大范圍的心肌壞死。 中老年人（中老年人（40歲歲）多見；）多見； 男性女性；冬春季易發(fā)病男性女性；冬春季易發(fā)病2、表現(xiàn)：、表現(xiàn)：劇烈持久胸骨后疼痛劇烈持久胸骨后疼痛，休息，休息/藥物不能完全緩藥物不能完全緩解；伴發(fā)熱、解；伴發(fā)熱、WBC，血沉，血沉，血清心肌酶活力，血清心

17、肌酶活力；心電圖變化伴心律失常、休克或心力衰竭。心電圖變化伴心律失常、休克或心力衰竭。 3、病變：、病變：冠狀冠狀A粥樣硬化粥樣硬化高度狹窄（高度狹窄（75%）+復合復合病變病變+痙攣；痙攣；2021/8/6494 4、好發(fā)血管：、好發(fā)血管： 左前降支右冠狀左前降支右冠狀A A左旋支左旋支2021/8/650血管分支與梗死部位血管分支與梗死部位左前降支：左室前壁、左前降支：左室前壁、心尖部，室間隔前心尖部，室間隔前2/32/3及及前乳頭肌，占前乳頭肌，占50%50%。右冠狀右冠狀A A：左室后壁、：左室后壁、室間隔后室間隔后1/31/3、右心室，、右心室，占占25%25%30%30%。左旋支：

18、左室側壁、膈左旋支：左室側壁、膈面，占面，占15%15%20%20%。2021/8/6512021/8/652心臟的橫截面表示左心室在左邊心臟的橫截面表示左心室在左邊心肌梗死區(qū)橫貫心室壁，圍繞中部的充血區(qū)呈棕褐色心肌梗死區(qū)橫貫心室壁，圍繞中部的充血區(qū)呈棕褐色2021/8/6535.5.病理變化：病理變化：（1 1）發(fā)展過程）發(fā)展過程6h6h：肉眼無變化。：肉眼無變化。6h6h：壞死灶心肌呈蒼白色：壞死灶心肌呈蒼白色8 89h9h后：土黃色。光鏡：心肌早期凝固性壞死后：土黃色。光鏡：心肌早期凝固性壞死+ +間質水腫間質水腫+ +出血出血 + + 少量少量N N浸潤浸潤4 4天后：充血出血帶。光鏡

19、：帶內血管充血、出血，天后：充血出血帶。光鏡：帶內血管充血、出血，N N浸潤。浸潤。心肌細胞腫脹、空泡變心肌細胞腫脹、空泡變核溶解消失核溶解消失肌纖維呈空管狀肌纖維呈空管狀7 7天后：邊緣區(qū)出現(xiàn)肉芽組織天后：邊緣區(qū)出現(xiàn)肉芽組織2 28 8周：梗死灶機化及瘢痕形成周：梗死灶機化及瘢痕形成 2021/8/654早期心肌纖維早期心肌纖維凝固性壞死凝固性壞死，核碎裂、消失，胞質均質紅染，核碎裂、消失，胞質均質紅染2021/8/6557 7天至天至2 2周時，梗死灶的邊緣出現(xiàn)周時，梗死灶的邊緣出現(xiàn)肉芽組織肉芽組織，并向梗死灶內長入。，并向梗死灶內長入。2021/8/656梗死灶機化梗死灶機化(myoca

20、rdial infarction organization) 2021/8/6573 3周后，肉芽組織開始機化，逐漸形成周后，肉芽組織開始機化，逐漸形成瘢痕組織瘢痕組織。2021/8/658 陳舊心梗陳舊心梗(obsolete myocardial infarction )2021/8/659（ 谷氨酸谷氨酸草酰乙酸轉氨酶（草酰乙酸轉氨酶（SGOTSGOT） 谷氨酸谷氨酸丙酮酸轉氨酶（丙酮酸轉氨酶（SGPTSGPT） 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPKCPK） 乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）。）。2）心肌酶譜改變心肌酶譜改變增高增高2021/8/6606 6合并癥合并癥A.A.心律失常

21、（傳導系統(tǒng)受累）心律失常（傳導系統(tǒng)受累） B.B.心衰及休克心衰及休克（最常見死因最常見死因）C.C.心臟破裂（嚴重合并癥心臟破裂（嚴重合并癥,MI,MI后后12w） D.D.室壁瘤（局部膨出）室壁瘤（局部膨出） E.E.附壁血栓形成（內膜粗糙附壁血栓形成（內膜粗糙/ /渦流）渦流） F.F.急性心包炎（漿液性急性心包炎（漿液性/ /漿液纖維素性）漿液纖維素性）2021/8/661心臟的橫截面上心臟的橫截面上心室動脈瘤。心室動脈瘤。此處動脈瘤的內部形成此處動脈瘤的內部形成附壁血栓。附壁血栓。2021/8/662附壁血栓附壁血栓2021/8/663心臟破裂心臟破裂2021/8/664心臟破裂，心

22、包填塞心臟破裂，心包填塞2021/8/665（三）心肌纖維化（三）心肌纖維化（myocardial fibrosis）（四）冠狀動脈性猝死四）冠狀動脈性猝死 （sudden coronary deathsudden coronary death） 冠心病小結：冠心病小結：心絞痛心絞痛- -快速短暫的缺血快速短暫的缺血心肌梗死心肌梗死- -快速持久缺血快速持久缺血心肌纖維化心肌纖維化- -持續(xù)緩慢缺血持續(xù)緩慢缺血冠狀動脈性猝死冠狀動脈性猝死- -快速缺血，心律紊亂快速缺血，心律紊亂2021/8/666第三節(jié)第三節(jié) 高血壓病高血壓病 高血壓概念：高血壓概念： 體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為主要表體循環(huán)動

23、脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥?，F(xiàn)的臨床綜合癥。 收縮壓收縮壓 140mmHg 140mmHg 和和/ /或或 舒張壓舒張壓 90mmHg 90mmHg 2021/8/667一、概述一、概述1.1.分類：分類：原發(fā)性原發(fā)性高血壓：高血壓： 良性良性高血壓（緩進性）：中老年人，病程高血壓（緩進性）：中老年人，病程 發(fā)展緩慢，數(shù)年發(fā)展緩慢，數(shù)年數(shù)十年，占數(shù)十年，占95%95% 惡性惡性高血壓（急進性）：中青年數(shù)年占高血壓（急進性）：中青年數(shù)年占5%5%。繼發(fā)性繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）：高血壓（癥狀性高血壓）： 腎臟疾病腎臟疾病 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 妊娠高血壓妊娠高血壓2021/8/66

24、82.病因和發(fā)病機制：病因和發(fā)病機制：（1）遺傳因素：）遺傳因素：75%有遺傳因素有遺傳因素 腎素腎素-血管緊張素基因編碼缺陷血管緊張素基因編碼缺陷 機體高反應狀態(tài)機體高反應狀態(tài) 上皮細胞上皮細胞Na+通道蛋白基因通道蛋白基因 （2）飲食因素：）飲食因素： Na+攝入量攝入量細胞外液細胞外液 BP K+攝入量與攝入量與Bp呈負相關呈負相關2021/8/669 （3）社會心理因素：）社會心理因素： 長期緊張憂郁、恐懼不安長期緊張憂郁、恐懼不安 腎素、血管緊張素、醛固酮腎素、血管緊張素、醛固酮 交感神經興奮交感神經興奮 細小動脈痙攣硬化細小動脈痙攣硬化 BP 大腦皮層功能紊亂大腦皮層功能紊亂 腎上

25、腺素、去甲基腎上腺素腎上腺素、去甲基腎上腺素 （4）肥胖、吸煙：）肥胖、吸煙： 阻塞性呼吸暫停（阻塞性呼吸暫停（60%-80%伴高血壓）伴高血壓）2021/8/670 病變：病變：可分為三期可分為三期 1. 1.機能紊亂期機能紊亂期 細小動脈間歇性的痙攣細小動脈間歇性的痙攣BPBP（波動性）（波動性） 表現(xiàn)：表現(xiàn)：頭暈、頭痛、記憶力下降頭暈、頭痛、記憶力下降 鎮(zhèn)靜藥、休息、心情放松鎮(zhèn)靜藥、休息、心情放松 Bp Bp可恢復正常可恢復正常 二、良性高血壓?。ň忂M性）二、良性高血壓?。ň忂M性） 2021/8/6712.2.動脈病變期：動脈病變期： 細小細小A A硬化硬化管壁增厚，管腔狹窄管壁增厚，管

26、腔狹窄血流阻力增血流阻力增大大 BP BP（持續(xù)性持續(xù)性）（1 1）細）細A A硬化：玻璃樣變性硬化：玻璃樣變性 部位：部位：腎入球小腎入球小A A、視網膜、視網膜A A（2 2）?。┬ A硬化：硬化： 內膜中膜：膠原內膜中膜：膠原f f、彈性、彈性f f增多增多 內彈力膜分離：雙層內彈力膜分離：雙層 中膜增厚：中膜增厚：SMCSMC肥大、增生肥大、增生 部位：部位：腎葉間腎葉間A A、弓型、弓型A A、腦的小、腦的小A A 2021/8/672脾小體脾小體中央動脈玻璃樣變性中央動脈玻璃樣變性2021/8/673腎小球入球小動脈玻璃樣變性腎小球入球小動脈玻璃樣變性2021/8/674細動脈玻

27、璃樣變性細動脈玻璃樣變性2021/8/675良性高血壓之小動脈病變良性高血壓之小動脈病變2021/8/676 3. 3.內臟病變期內臟病變期（1 1）心臟病變：高心?。┬呐K病變：高心病 外周阻力外周阻力 BP BP左心室后負荷左心室后負荷代償性肥大（向心性肥大）代償性肥大（向心性肥大）失代失代償（離心性肥大）償（離心性肥大）心衰心衰 臨床：臨床： 左心界擴大，反復發(fā)作的左心衰左心界擴大，反復發(fā)作的左心衰2021/8/677高血壓心：高血壓心：體積增大，重量增加，心尖部圓鈍體積增大，重量增加，心尖部圓鈍正常心臟（左）正常心臟（左）高血壓心（右）高血壓心（右）2021/8/678高血壓心：左心室向

28、心性肥大高血壓心：左心室向心性肥大2021/8/679正常心肌細胞正常心肌細胞肥大心肌細胞肥大心肌細胞2021/8/680左心向心左心向心性肥大性肥大左心離心左心離心性肥大性肥大2021/8/681高血壓高血壓腎入球小動脈、肌型小動脈硬化腎入球小動脈、肌型小動脈硬化腎間質結締組織增腎間質結締組織增生生腎實質萎縮、變性、壞腎實質萎縮、變性、壞死死腎體積縮小、變硬腎體積縮小、變硬原發(fā)性顆粒性固縮原發(fā)性顆粒性固縮腎腎 腎缺血腎缺血 l高血壓高血壓腎入球小動脈痙攣硬化腎入球小動脈痙攣硬化腎素腎素 - -血管緊張素血管緊張素-ADSBP-ADSBP（惡性循環(huán)）（惡性循環(huán)） 臨床：臨床：輕者輕者蛋白尿、管

29、型尿蛋白尿、管型尿 重者重者多尿、夜尿、氮質血癥、尿毒癥多尿、夜尿、氮質血癥、尿毒癥（2 2）腎臟病變：原發(fā)性顆粒性固縮）腎臟病變：原發(fā)性顆粒性固縮腎腎2021/8/682原發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎2021/8/6832021/8/684（3 3）腦病變：）腦病變： 腦水腫：腦水腫： 腦內細小腦內細小A A痙攣硬化痙攣硬化局部缺血局部缺血CapCap通通 透性透性腦水腫腦水腫 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 高血壓腦?。焊哐獕耗X?。侯^暈、頭痛、眼花、記憶力下降（早期癥狀）、頭暈、頭痛、眼花、記憶力下降（早期癥狀）、顱內壓顱內壓嘔吐、視物障礙，意識障礙、抽搐、甚至昏迷（嘔吐、視物障礙，意識障礙、

30、抽搐、甚至昏迷（高高血壓危象）血壓危象）2021/8/685腦軟化：腦軟化：多發(fā)的微小的梗死灶多發(fā)的微小的梗死灶瘢痕修復瘢痕修復腦出血（腦溢血、中風）腦出血（腦溢血、中風）： 最嚴重、致命并發(fā)癥。最嚴重、致命并發(fā)癥。部位部位：基底節(jié)、內囊、大腦、橋腦、小腦基底節(jié)、內囊、大腦、橋腦、小腦原因：原因：a. 細小細小A硬化硬化血管變脆血管變脆破裂出血破裂出血 b. 血管彈性下降血管彈性下降小小A瘤瘤BP 小小A瘤破裂出血瘤破裂出血 c. 豆紋豆紋A從大腦中從大腦中A呈呈直角直角分支分支高高 壓力血流沖擊壓力血流沖擊豆紋豆紋A破裂出血破裂出血2021/8/686腦出血腦出血2021/8/687臨床表現(xiàn)

31、：臨床表現(xiàn)： 突發(fā)性昏迷、呼吸加深、脈搏加速、肌腱突發(fā)性昏迷、呼吸加深、脈搏加速、肌腱 反射消失、大小便失禁、陳反射消失、大小便失禁、陳施氏呼吸。施氏呼吸。 a. 內囊出血內囊出血對側肢體癱瘓、感覺喪失對側肢體癱瘓、感覺喪失 b. 出血破入腦室出血破入腦室昏迷死亡昏迷死亡 c. 左側腦出血左側腦出血失語失語 d. 腦出血腦出血顱內壓顱內壓 腦疝腦疝2021/8/688（4 4）視網膜病變：）視網膜病變：血管迂曲、壓痕、視力減退。血管迂曲、壓痕、視力減退。2021/8/689三、急進型高血壓（惡性高血壓）三、急進型高血壓（惡性高血壓）l青少年，主要累及青少年，主要累及腎臟腎臟。l血壓血壓230/

32、130mmHg230/130mmHgl病變進展迅速（病變進展迅速（2-32-3年）年）l病變病變：增生?。涸錾 A硬化硬化 壞死性細壞死性細A A炎炎l臨床：臨床：持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿，多持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿，多于一年內因尿毒癥、腦出血或心衰死亡。于一年內因尿毒癥、腦出血或心衰死亡。2021/8/690增生小增生小A A硬化（腎臟）硬化（腎臟）2021/8/691增生小增生小A A硬化硬化2021/8/692壞死性細壞死性細A A炎炎2021/8/693小結小結1.1.原發(fā)性高血壓：診斷標準原發(fā)性高血壓：診斷標準 成人收縮壓成人收縮壓140 mmHg140 mmHg（18.4k

33、Pa18.4kPa） 舒張壓舒張壓90 mmHg90 mmHg（12.0kPa12.0kPa）2.2.病理變化分期病理變化分期 機能紊亂期、動脈病變期、內臟病變期機能紊亂期、動脈病變期、內臟病變期3.3.主要器官病變與影響主要器官病變與影響 心、腎、腦、眼底心、腎、腦、眼底4.4.急進型高血壓急進型高血壓 血壓升高血壓升高,230/130 mmHg,230/130 mmHg，腎病變?yōu)橹?，腎病變?yōu)橹?021/8/6942021/8/695病例分析病例分析 患者，男性，患者，男性，5858歲，教師。歲，教師。 頭昏、頭痛頭昏、頭痛1010余年，在情緒激動和工作緊張時加重。余年，在情緒激動和工作緊張

34、時加重。 近近1 1年來，時感心累、心悸，尿量年來，時感心累、心悸，尿量 ，血壓，血壓26.7/17.3kPa26.7/17.3kPa。尿蛋白（尿蛋白（+ +），血中肌酐、尿素氮升高，胸片心臟靴形增大。），血中肌酐、尿素氮升高，胸片心臟靴形增大。1 1天前，在工作中突然昏倒，肢體癱瘓，搶救無效死亡。天前，在工作中突然昏倒，肢體癱瘓，搶救無效死亡。2021/8/696尸體解剖所見尸體解剖所見1.1.心臟：心臟體積心臟：心臟體積，左心室壁顯著增厚，乳頭肌增粗，左，左心室壁顯著增厚，乳頭肌增粗，左心室腔擴張。心肌纖維顯著肥大、增粗，分支心室腔擴張。心肌纖維顯著肥大、增粗，分支，核大深，核大深染。染。

35、2.2.腎臟：雙腎體積明顯縮小，重量（腎臟：雙腎體積明顯縮小，重量（85g85g，正常，正常150150），變硬，），變硬，表面呈顆粒狀；切面皮質變薄，腎盂脂肪增生。表面呈顆粒狀；切面皮質變薄，腎盂脂肪增生。 腎小球腎小球入球動脈和小動脈硬化，腎小球纖維化，腎小管萎縮；周入球動脈和小動脈硬化，腎小球纖維化，腎小管萎縮；周圍腎小球、小管代償肥大。圍腎小球、小管代償肥大。3.3.腦：大腦左側內囊出血并破入側腦室腦：大腦左側內囊出血并破入側腦室2021/8/697該病人患哪些疾??？死亡原因是什么？該病人患哪些疾病？死亡原因是什么？1.1.高血壓性心臟病高血壓性心臟病支持：長期頭昏、頭痛，情緒激動、工

36、作緊張加重；支持：長期頭昏、頭痛，情緒激動、工作緊張加重；血壓高（血壓高（26.7/17.326.7/17.3，正常，正常18.4/12.018.4/12.0以下）以下）胸片心臟靴形增大胸片心臟靴形增大左心室肥大左心室肥大近來出現(xiàn)心累、心悸近來出現(xiàn)心累、心悸心衰心衰2.2.高血壓性腎病高血壓性腎病支持：患者尿量支持：患者尿量 ；尿蛋白陽性；肌酐、尿素氮；尿蛋白陽性；肌酐、尿素氮3.3.高血壓性腦出血高血壓性腦出血死亡原因死亡原因支持：突然昏倒，肢體癱瘓支持：突然昏倒，肢體癱瘓顱內出血顱內出血2021/8/698第四節(jié)第四節(jié) 風濕病風濕病（Rheumatism） 2021/8/699一、概述一、

37、概述1.1.概念：概念： 是一種與是一種與A A組乙型溶血性鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感感染有關的染有關的全身性結締組織全身性結締組織的的變態(tài)反應變態(tài)反應性炎癥性炎癥，急性期又稱為風濕熱。，急性期又稱為風濕熱。2.性質：性質：結締組織病，膠原病結締組織病，膠原病3.好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：515歲兒童（歲兒童（69為高峰）為高峰）2021/8/61004.發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)：秋、冬、春秋、冬、春5.發(fā)病部位：發(fā)病部位：心臟心臟、關節(jié)、皮膚、皮下組織、關節(jié)、皮膚、皮下組織、 腦和血管等腦和血管等6.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：咽炎史，咽炎史，心臟、關節(jié)癥狀，常心臟、關節(jié)癥狀，常 伴有伴有發(fā)熱、皮疹、皮下結節(jié)、舞

38、蹈癥，發(fā)熱、皮疹、皮下結節(jié)、舞蹈癥， 血抗血抗O抗體抗體 ，血沉，血沉 7.預后：預后：反復發(fā)作反復發(fā)作慢性心瓣膜病、心肌慢性心瓣膜病、心肌 纖維化、心包炎纖維化、心包炎 2021/8/61011.A1.A組乙型溶血性鏈球菌感染與之有組乙型溶血性鏈球菌感染與之有 關關, ,但不直接致病但不直接致病風濕病變風濕病變2. 抗原抗體交叉免疫反應抗原抗體交叉免疫反應鏈球菌鏈球菌抗體抗體結締組織結締組織相似相似抗原抗原二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制2021/8/6102三、基本病變三、基本病變 1. 1.變質滲出期：變質滲出期：約約1 1個月，結締組織個月，結締組織粘液變性粘液變性，纖維素樣纖維素

39、樣壞死壞死，少許炎癥細胞浸潤。，少許炎癥細胞浸潤。 正常結締組織模式圖正常結締組織模式圖纖維素樣壞死模式圖纖維素樣壞死模式圖2021/8/6103正常的結締組織正常的結締組織纖維素樣壞死纖維素樣壞死2021/8/61042.2.增生期：增生期：約約2 23 3個月，風濕性肉芽腫個月，風濕性肉芽腫 (Aschoff body)(Aschoff body)形成，形成，具有診斷意義具有診斷意義 風濕小體形成風濕小體形成 正常心肌正常心肌2021/8/6105 風濕細胞（風濕細胞（Aschoff cell）來源：來源：單核單核-巨噬細胞巨噬細胞形態(tài)：形態(tài)：體積大，胞漿豐富；核大，單核或多核，核膜清晰，

40、體積大，胞漿豐富；核大，單核或多核，核膜清晰，染色質聚集于中央，橫切面：梟眼狀，縱切面：毛染色質聚集于中央，橫切面：梟眼狀，縱切面：毛蟲狀。蟲狀。風濕小體（風濕小體（Aschoff bodyAschoff body）部位：部位：心肌間質，小血管附近心肌間質，小血管附近形態(tài)：形態(tài)：圓形、卵圓或梭形結節(jié)，體積小圓形、卵圓或梭形結節(jié)，體積小組成：組成：纖維素樣壞死、風濕細胞、淋巴纖維素樣壞死、風濕細胞、淋巴C C意義：意義：特征病變，具有診斷意義。特征病變，具有診斷意義。2021/8/6106風濕性小體風濕性小體2021/8/6107風風濕濕細細胞胞橫橫斷斷面面核核呈呈梟梟眼眼狀狀2021/8/61

41、08風風濕濕細細胞胞縱縱切切面面核核呈呈毛毛蟲蟲狀狀2021/8/61093.3.瘢痕期：瘢痕期：風濕細胞變?yōu)槌衫w維風濕細胞變?yōu)槌衫w維C C，風濕小，風濕小體體纖維化纖維化，形成梭形小瘢痕，形成梭形小瘢痕，2 23 3個月。個月。2021/8/6110病程特點：病程特點：上述病變整個病程上述病變整個病程4-64-6個月；個月；反復發(fā)作，新舊病變可并存反復發(fā)作，新舊病變可并存; ;持續(xù)進展持續(xù)進展嚴重纖維化嚴重纖維化瘢痕形成瘢痕形成2021/8/6111三、風濕病的各個器官病變三、風濕病的各個器官病變 （一）風濕性心臟?。ㄒ唬╋L濕性心臟病 風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎 風濕性心肌炎風濕性心肌炎

42、風濕性心外膜炎風濕性心外膜炎 風濕性全心炎風濕性全心炎2021/8/61121.1.風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎（rheumatic endocarditisrheumatic endocarditis）（1 1）部位：）部位：心瓣膜心瓣膜瓣膜炎；內膜、腱索瓣膜炎；內膜、腱索 二尖瓣、二尖瓣二尖瓣、二尖瓣/ /主主A A瓣聯(lián)合受累瓣聯(lián)合受累（2 2）早期病變：）早期病變： 瓣膜腫脹，間質粘液樣變性瓣膜腫脹，間質粘液樣變性+ +纖維素纖維素 樣壞死樣壞死 閉鎖緣內皮損傷閉鎖緣內皮損傷變性、脫落變性、脫落膠原暴露膠原暴露 血小板沉積血小板沉積瓣膜瓣膜疣狀贅生物疣狀贅生物形成形成 （白色血栓）（白色

43、血栓）2021/8/6113small verrucous vegetations 2021/8/6114疣狀贅生物形成疣狀贅生物形成2021/8/6115心瓣膜贅生物形成心瓣膜贅生物形成 2021/8/6116瓣膜之疣狀贅生物瓣膜之疣狀贅生物( (白色血栓白色血栓) )2021/8/6117（3 3）后期病變：）后期病變：反復發(fā)生反復發(fā)生 增厚增厚變硬變硬縮短縮短卷曲卷曲瓣葉粘連瓣葉粘連風濕性心風濕性心瓣膜病瓣膜病瓣瓣膜膜贅生物機化贅生物機化瘢痕組織瘢痕組織 纖維化纖維化風濕病變風濕病變2021/8/6118 2.風濕性心肌炎（風濕性心肌炎（rheumatic myocarditis）（1）

44、病變）病變：典型的風濕小體形成典型的風濕小體形成（2）病變后期：）病變后期：風濕小體纖維化風濕小體纖維化梭形小瘢痕梭形小瘢痕（3）臨床：臨床： 心肌收縮力心肌收縮力心衰心衰 心音低鈍心音低鈍 心率心率 心律紊亂（傳導阻滯）心律紊亂（傳導阻滯）2021/8/6119 3. 風濕性心外膜炎（風濕性心外膜炎（rheumatic pericarditis ）（1） 病變特點：病變特點：漿液、纖維素的滲出漿液、纖維素的滲出 漿液性心外膜炎漿液性心外膜炎心包積液心包積液纖維素性心外膜炎纖維素性心外膜炎絨毛心絨毛心機化機化 心外膜壁層、臟層粘連心外膜壁層、臟層粘連縮窄性心包炎縮窄性心包炎2021/8/612

45、0（3 3）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)干性：干性：心前區(qū)疼痛，聞及心包心前區(qū)疼痛，聞及心包 摩擦音，心功能障礙。摩擦音，心功能障礙。濕性：濕性：胸悶，心界胸悶，心界， 心音弱心音弱/ /遙遠遙遠X X線：線：心影增大心影增大 站立：燒瓶狀站立：燒瓶狀 平臥：陰影大小形狀改變平臥：陰影大小形狀改變2021/8/6121fibrinous pericarditis（cor villosum） 2021/8/6122fibrinous pericarditis （cor villosum）2021/8/6123心包閉塞心包閉塞2021/8/6124（1）部位：）部位：大關節(jié)：膝、肩、髖、肘、腕大關節(jié)：膝、肩

46、、髖、肘、腕（2）病變：）病變：關節(jié)腔積液（漿液滲出關節(jié)腔積液（漿液滲出 ，無菌），無菌） （3）年齡：）年齡：成年成年（4）表現(xiàn)：）表現(xiàn)：游走性、多關節(jié)炎游走性、多關節(jié)炎 紅、腫、熱、痛、活動受限癥狀。紅、腫、熱、痛、活動受限癥狀。 （5）結局：）結局：預后好，病變可消退，關節(jié)不變形。預后好，病變可消退，關節(jié)不變形。（二）風濕性關節(jié)炎（二）風濕性關節(jié)炎（rheumatic arthritis）“舔過關節(jié)，咬住心臟舔過關節(jié)，咬住心臟” ” 2021/8/6125（三）皮膚的風濕性病變（三）皮膚的風濕性病變1.環(huán)形紅斑（環(huán)形紅斑（erythema annulare）非特異性滲出性炎非特異性滲出性

47、炎,12日消退。日消退。 淡紅色環(huán)狀紅暈，微隆起，中央色澤正常。淡紅色環(huán)狀紅暈，微隆起，中央色澤正常。 多見，多見，具診斷意義。具診斷意義。 2.皮下結節(jié)（皮下結節(jié)（subcutaneous nodules） 部位：部位：四肢大關節(jié)近伸側面皮下四肢大關節(jié)近伸側面皮下 大體：大體：圓形圓形/橢圓結節(jié)，活動，無痛。橢圓結節(jié)，活動，無痛。 光鏡：光鏡：風濕性肉芽腫。風濕性肉芽腫。 結局：結局：可自行消退或留小瘢痕?？勺孕邢嘶蛄粜●：?。 2021/8/6126（四）風濕性動脈炎（四）風濕性動脈炎（rheumatic arteritisrheumatic arteritis）部位：部位：大小大小A A

48、受累，受累，小小A A常見常見。 病變病變 急性期：急性期：血管壁粘液樣變性、纖維素樣壞死血管壁粘液樣變性、纖維素樣壞死 L L、單核、單核C C浸潤風濕小體。浸潤風濕小體。 后后 期：期：血管壁纖維化血管壁纖維化增厚增厚管腔狹窄管腔狹窄 閉塞。閉塞。2021/8/6127（五）腦的風濕性病變（五）腦的風濕性病變年齡：年齡：512歲（女孩）歲（女孩）病變：病變：風濕性動脈炎風濕性動脈炎 皮質下腦炎（神經細胞變性皮質下腦炎（神經細胞變性+膠質細胞增生膠質細胞增生膠質結節(jié)）膠質結節(jié)） 累及錐體外系累及錐體外系面肌及肢體不自主運動面肌及肢體不自主運動 小舞蹈癥小舞蹈癥（chorea minor）20

49、21/8/6128 第五節(jié)第五節(jié) 感染性心內膜炎感染性心內膜炎2021/8/6129 病因：病因：金黃色葡萄球菌、鏈球菌、敗血癥金黃色葡萄球菌、鏈球菌、敗血癥 病變：病變：部位：二尖瓣、主部位：二尖瓣、主A A瓣瓣 贅生物：膿性滲出物贅生物：膿性滲出物+ +血栓血栓+ +壞死組壞死組 織織+ +細菌，粗大松脆、不易脫落。細菌，粗大松脆、不易脫落。 臨床：臨床：起病急、病程短、數(shù)日內死于心衰起病急、病程短、數(shù)日內死于心衰一、急性感染性心內膜炎：一、急性感染性心內膜炎：2021/8/6130二、亞急性感染性心內膜炎：二、亞急性感染性心內膜炎： 病因：病因：草綠色鏈球菌、腸球菌、敗血癥草綠色鏈球菌、

50、腸球菌、敗血癥 病變：病變：部位：二尖瓣、主部位：二尖瓣、主A瓣瓣 贅生物：息肉狀、松脆、易脫落、贅生物：息肉狀、松脆、易脫落、 易引起栓塞。易引起栓塞。 瓣膜：有穿孔、缺損。瓣膜：有穿孔、缺損。 臨床：臨床：1、發(fā)熱、發(fā)熱、WBC 2、腦、腎、脾、栓塞。、腦、腎、脾、栓塞。 3、瓣膜關閉不全、辦膜口狹窄、瓣膜關閉不全、辦膜口狹窄 （多變雜音）（多變雜音）心力衰竭心力衰竭 4、脾腫大：脾亢、脾腫大：脾亢貧血貧血 5、敗血癥：皮膚粘膜出血點、敗血癥：皮膚粘膜出血點2021/8/61312021/8/61322021/8/61332021/8/6134第六節(jié)第六節(jié) 心瓣膜病心瓣膜病（Valvular vitium of The heart） 心瓣膜?。盒陌昴げ。喊昴ひ蚋鞣N原因損傷后或先天性異常造瓣膜因各種原因損傷后或先天性異常造 成的器質性病變，表現(xiàn)為瓣膜口的狹窄和關閉成的器質性病變，表現(xiàn)為瓣膜口的狹窄和關閉 不不 全，引起心力衰竭。全，引起心