環(huán)境及理化因素?fù)p傷（PPT55頁(yè))

1、環(huán)境及理化因素?fù)p傷 中暑 淹溺 電擊傷目錄 中暑、淹溺、觸電是常見(jiàn)的環(huán)境及理化因素?fù)p傷 外界環(huán)境中的物理因子既往健康的人危急生命的病理生理變化（環(huán)境性急診） 本節(jié)重點(diǎn) 重度中暑的分型 中暑的救護(hù)原則 院內(nèi)救護(hù) 中暑的護(hù)理措施第一節(jié) 中暑 中暑：是指在暑熱天氣、濕度大和無(wú)風(fēng)的高溫環(huán)境下，引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過(guò)多而引起以中樞神經(jīng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病，又稱急性熱致疾患 臨床中暑分3型:先兆中暑、 輕度中暑和重度中暑(熱痙 攣、熱射病、熱衰竭)（一）病因機(jī)體產(chǎn)熱增加：孕婦、肥胖、高溫環(huán)境 機(jī)體散熱減少：廣泛皮膚燒傷瘢痕形成者、先天性汗腺缺乏癥使機(jī)體

2、熱適應(yīng)能力下降：糖尿病、心血管疾病、老年人、久病臥床病因和發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制 環(huán)境溫度35通過(guò)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流散發(fā)機(jī)體總熱量的70% 環(huán)境溫度 35蒸發(fā)散熱是機(jī)體唯一的途徑 機(jī)體產(chǎn)熱散熱或散熱受阻體內(nèi)熱過(guò)量聚集產(chǎn)生高熱組織損害和器官功能障礙病因和發(fā)病機(jī)制肥胖缺乏體育鍛煉過(guò)度勞累睡眠不足伴發(fā)潛在性疾病某些藥物的反應(yīng)飽餐后立即進(jìn)入高溫環(huán)境下作業(yè)酷暑季節(jié)均易發(fā)生中暑誘發(fā)中暑的因素（一）病情評(píng)估1、病史 主要診斷依據(jù) 高溫環(huán)境下突發(fā)高熱、皮膚干燥無(wú)汗，伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的表現(xiàn)。 高溫環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間工作，未補(bǔ)充水分等原因病情評(píng)估與判斷 2、臨床表現(xiàn) 先兆中暑：在高溫環(huán)境下活動(dòng)一段時(shí)間后，出現(xiàn)乏力、大

3、量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正?；蚵愿?，不超過(guò)38。 經(jīng)休息或適當(dāng)補(bǔ)充鹽水短時(shí)間可恢復(fù)正常 輕度中暑：除先兆中暑癥狀外，體溫至38攝氏度以上 面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱、胸悶、心悸 體溫升高至38以上 惡心、嘔吐、面色蒼白、脈率增快、血壓下降、皮膚濕冷等早期周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。 及時(shí)有效的處理，3-4小時(shí)可恢復(fù)病情評(píng)估與判斷重度中暑：除輕度中暑表現(xiàn)外，高熱、痙攣、暈厥和昏迷 分為三型 熱痙攣 熱衰竭 熱射病病情評(píng)估與判斷熱痙攣: 多見(jiàn)于健康青壯年者。 是一種短暫間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失有關(guān)。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見(jiàn)于腓腸肌，也發(fā)生在腸道平滑肌

4、，無(wú)明顯體溫升高。熱痙攣也可為熱射病早期表現(xiàn)。病情評(píng)估與判斷熱衰竭: 患者體內(nèi)無(wú)過(guò)度熱蓄積，因大量出汗，飲水中又無(wú)鹽，而形成低滲性脫水，外周血管擴(kuò)張，舒縮功能失調(diào)，引起周?chē)h(huán)衰竭。最常見(jiàn)的類型、多見(jiàn)于老年人、兒童和慢性疾病病人 臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、疲乏無(wú)力。 有明顯的脫水征如：心動(dòng)過(guò)速、低血壓、直立性暈厥。 無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病情評(píng)估與判斷熱射病: 致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙“三聯(lián)征”為典型癥狀 因烈日或強(qiáng)烈輻射直接作用于頭部，引起腦組織充血或水腫，腦組織溫度可達(dá)40-42，但體溫正常或稍高。出現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏、眼花、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙，嚴(yán)重

5、者發(fā)生昏迷、驚厥。病情評(píng)估與判斷 中暑時(shí)，應(yīng)緊急行血生化檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治黾澳虺Ｒ?guī)檢查。 血清電解質(zhì)檢查可有高鉀、低鈉、低氯血癥。 尿常規(guī)可有不同程度的蛋白質(zhì)、血尿、管型尿改變。輔助檢查救治原則分秒必爭(zhēng)使病人脫離高溫環(huán)境迅速降溫保護(hù)重要臟器功能救治與護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.改變環(huán)境：迅速撤離高溫環(huán)境，安置通風(fēng)良好陰涼處或室溫20-25空調(diào)房，平臥位。2.降溫：物理與藥物降溫直至肛溫降至38 冷水或酒精擦浴飲用含鹽清涼飲料體溫持續(xù)38、5 以上可口服解熱藥或鎮(zhèn)靜藥救治與護(hù)理（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1、熱痙攣 輕癥者可口服補(bǔ)液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水溶液。2、熱衰竭 迅速降溫 當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊

6、亂時(shí)需靜脈輸液3、熱射病 早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵 有效治療的關(guān)鍵點(diǎn)： 迅速降低核心溫度、血液凈化、防治DIC救治與護(hù)理（三）護(hù)理措施1、即刻護(hù)理措施 臥位（心衰：半臥位 血壓過(guò)低：平臥位） 保持氣道通暢、給氧 必要時(shí)機(jī)械通氣救治與護(hù)理2、保持有效降溫 現(xiàn)場(chǎng)降溫：迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。 后送途中降溫：打開(kāi)救護(hù)車(chē)內(nèi)空調(diào)或開(kāi)窗；用涼水擦拭全身；輸液；持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。 病房?jī)?nèi)降溫：室溫調(diào)節(jié)在20-24；快速靜脈輸液；降溫毯。救治與護(hù)理3、密切觀察病情變化 降溫效果的觀察 根據(jù)肛溫變化調(diào)整降溫措施，每1530分鐘測(cè)

7、量一次。 觀察末梢循環(huán)，確定降溫效果 如有呼吸抑制、深昏迷、血壓80mmHg停用降溫藥物。救治與護(hù)理 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)尿量、尿色、尿比重 觀察血壓、心率、中心靜脈壓 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、神志、瞳孔、脈搏、呼吸變化 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原 監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)失衡 觀察與高熱同時(shí)存在的其他癥狀救治與護(hù)理4、對(duì)癥護(hù)理 口腔護(hù)理：高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口輕護(hù)理，以防感染與潰瘍。 皮膚護(hù)理：高熱大汗者應(yīng)注意皮膚清潔衛(wèi)生，定是翻身，防止壓瘡。 驚厥的護(hù)理：應(yīng)置患者于保護(hù)床內(nèi)，防止墜床與碰傷，驚厥時(shí)應(yīng)注意防止舌咬傷。救治與護(hù)理 本章重點(diǎn)淹溺的概念淹溺的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)即刻護(hù)理措施淹溺的輸液護(hù)理第

8、二節(jié) 淹溺淹溺：又稱溺水，是人淹沒(méi)于水或其它液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道及肺泡或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣而缺氧、窒息，肺泡失去通氣、換氣功能，使機(jī)體處于危急狀態(tài)。 美國(guó)每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年齡段在1519歲。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。 淹溺以7、8、9三個(gè)月發(fā)生率最高。 我國(guó)，淹溺是傷害致死的第三位原因，約90%淹溺者發(fā)生于淡水，其中50%發(fā)生在游泳池中。 1、意外落水而又不會(huì)游泳 2、長(zhǎng)時(shí)間游泳氣力不足或受冷水刺激抽搐，或被水草纏繞 3、頭碰硬物致腦外傷，潛水意外 4、大量飲酒或使用鎮(zhèn)靜劑 5、患有不能游泳的疾病

9、 淹溺常見(jiàn)情況（1）淡水淹溺 浸沒(méi)淡水后，通過(guò)呼吸道和胃腸道進(jìn)入體內(nèi)的淡水迅速進(jìn)入血液循環(huán)，血容量劇增可引起肺水腫和心力衰竭，并可稀釋血液，引起低鈉、低氯和低蛋白血癥。病因與發(fā)病機(jī)制（2）海水淹溺 吸入海水其高滲壓使血管內(nèi)的液體或血漿大量進(jìn)入肺泡內(nèi)，引起急性肺水腫、血容量降低、血液濃縮、低蛋白血癥、高鈉血癥，發(fā)生低氯血癥。病因與發(fā)病機(jī)制3、其他 糞池、污水池和化學(xué)貯物槽病因與發(fā)病機(jī)制1、健康史 應(yīng)向淹溺者的陪同人員詳細(xì)了解淹溺發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和水源性質(zhì)以及現(xiàn)場(chǎng)施救情況，以指導(dǎo)急救。病情評(píng)估與判斷2、臨床表現(xiàn) （1）癥狀：淹溺患者常表現(xiàn)為窒息、神智喪失、呼吸心跳微弱或停止。 （2）體征：皮膚發(fā)紺

10、、顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或泥污。病情評(píng)估與判斷3、輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚿H測(cè)定顯示低氧血癥和酸中毒。 淡水淹溺者，其血鈉、鉀、氯化物可有輕度降低，有溶血時(shí)血鉀往往增高，尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白。 海水淹溺者，其血鈣和血鎂增高。復(fù)蘇后血中的鈣和鎂可重新進(jìn)入組織，電解質(zhì)紊亂可望恢復(fù)正常。病情評(píng)估與判斷3、輔助檢查 胸部X線表現(xiàn)有肺門(mén)陰影擴(kuò)大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出或炎癥改變，或有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。 心電圖檢查 病情評(píng)估與判斷急救原則：迅速脫離危險(xiǎn)環(huán)境立即恢復(fù)有效通氣，心肺復(fù)蘇對(duì)癥處理救治與護(hù)理 （一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù) 1、迅速將淹溺者救出水面 2、 通暢氣道 倒

11、水處理 ：膝頂法、肩頂法、抱腹法倒立法；時(shí)間小于1分鐘； 注意事項(xiàng) 迅速清除異物 3、心肺復(fù)蘇 4、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不中斷救護(hù)救治與護(hù)理（二）院內(nèi)救護(hù) 2、維持循環(huán)功能：動(dòng)脈壓、尿量、CVP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液。 3、防治低體溫：迅速安置于搶救室內(nèi)，保暖 4、糾正低血容量、水電解質(zhì)和酸堿失衡 5、對(duì)癥處理：積極防治腦水腫、感染、急性腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。 1、維持呼吸功能：及早進(jìn)行氣管插管，應(yīng)用自動(dòng)人工呼吸機(jī)?？捎煤粑d奮劑 救治與護(hù)理（三）護(hù)理措施1、即刻護(hù)理措施 迅速將患者安排至搶救室內(nèi)，換下濕衣褲，注意保暖。 保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧必要時(shí)氣管插管或機(jī)械通氣 建立靜脈通路救治與護(hù)理（三）

12、護(hù)理措施 2、輸液護(hù)理： 淡水淹溺者，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，從小劑量、低速度開(kāi)始，防止短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入大量液體 海水淹溺者出現(xiàn)血液濃縮者，按醫(yī)囑輸入5%葡萄糖和血漿液體，切記輸入生理鹽水救治與護(hù)理（三）護(hù)理措施3、復(fù)溫護(hù)理 體表復(fù)溫 中心復(fù)溫救治與護(hù)理（三）護(hù)理措施4、密切觀察病情變化 （1）神志、呼吸、痰、心率、心律、血壓、脈搏 （2）尿色、尿量、性質(zhì)，并記錄5、做好心理護(hù)理救治與護(hù)理 本章重點(diǎn) 電擊傷的醫(yī)院內(nèi)救護(hù)第三節(jié) 電擊傷概念：電擊傷俗稱觸電，是一定量的電流通過(guò)人體，引起全身或局部組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏呼吸驟停。 超高壓電擊傷 雷擊、高壓電擊傷 低壓電擊傷 直接接觸電源 間接接觸電

13、源：經(jīng)空氣或其它介質(zhì)電擊人體 常發(fā)生于違反操作 風(fēng)暴、地震、火災(zāi)電線斷裂 農(nóng)村曠野病因與發(fā)病機(jī)制 觸電主要發(fā)病機(jī)制是組織缺氧。 電流對(duì)人體的傷害包括電流本身以及電流轉(zhuǎn)換為電能后的熱和光效應(yīng)兩個(gè)方面的作用。 電流擊傷人對(duì)人體的致命作用 一是引起室顫，導(dǎo)致心臟停搏，為低電壓觸電死亡的原因。 二是對(duì)延髓呼吸中樞的損傷，引起呼吸抑制麻痹，導(dǎo)致呼吸停止。為高壓觸電死亡的原因 病因與發(fā)病機(jī)制 1、電流類型：有交流電或直流電兩種，交流電比直流電大三倍 2、電流強(qiáng)度：電流損傷的熱效應(yīng)與電流強(qiáng)度成正比 3、電壓高低：，通過(guò)電流越小電壓越高對(duì)人體損害越大 4、電阻大小：在相同電壓下，電阻越大，組織受損輕，反之，越

14、重。 5、電流通過(guò)途徑：電流通過(guò)途徑不同，損害程度不同 6、電流接觸時(shí)間：電流對(duì)人體的損害與接觸時(shí)間成正比。病因與發(fā)病機(jī)制 1、觸電史：觸電的經(jīng)過(guò)、時(shí)間、地點(diǎn)、電源情況 2、臨床表現(xiàn) （1）全身表現(xiàn)： 觸電后，輕者表現(xiàn)為痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、四肢軟弱、表情呆滯、呼吸及心跳加速，頭痛、頭暈、心悸等，皮膚灼傷處疼痛。 （2）局部表現(xiàn)：燒傷部位有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征；有一處進(jìn)口和多處出口。病情評(píng)估與判斷3、并發(fā)癥 短期的精神異常、心律失常、肢體癱瘓、繼發(fā)性出血或血供障礙、局部組織壞死并發(fā)感染 彌漫性血管內(nèi)凝血 急性腎功能障礙 內(nèi)臟破裂或穿孔 永久性失明或耳聾 孕婦電擊傷后發(fā)生死胎或流

15、產(chǎn)病情評(píng)估與判斷4、輔助檢查： 肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(CK-MB)、LDH、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)活性增高。 尿:血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。 心電圖可見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯或房性、室性期前收縮等心律失常病情評(píng)估與判斷救護(hù)原則迅速脫離電源有效心肺復(fù)蘇或心電監(jiān)護(hù)。 救治與護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1、迅速脫離電源 （1）切斷電源 （2）挑開(kāi)電線 （3）拉開(kāi)觸電者 （4）切斷電線2、防止感染3、輕型觸電者：就地觀察及休息1-2小時(shí)，以減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)恢復(fù)。4、重型觸電者：對(duì)心搏驟?；蚝粑Ｖ拐撸瑧?yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，不能輕易終止復(fù)蘇。（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1、維持有效呼吸:早期氣管插管、人工呼吸正壓吸氧，注意清除氣道內(nèi)分泌物。 2、糾正心律失常:首選腎上腺素復(fù)跳、利多卡因早期除顫。 3、補(bǔ)液：迅速靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液量多于燒傷 4、創(chuàng)面處理:包扎保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，必要時(shí)用抗生素或TAT。傷后3-6天切痂植皮。 5、筋膜松解術(shù)和截肢 6