心血管內(nèi)科臨床技術(shù)操作

1、心血管內(nèi)科臨床技術(shù)操作第一節(jié)胸穿刺術(shù)【適應(yīng)證】常用于明確胸腔積液得性質(zhì)、抽液減壓緩解癥狀及通過(guò)穿刺胸膜腔內(nèi)給【操作方法】1、囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半 臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部；2、穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時(shí)一般選擇肩胛線或腋 后線第78肋間;必要時(shí)也可選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間、穿刺前應(yīng)結(jié)合X 線或超聲波檢查定位，穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫(龍膽紫)得棉簽在皮膚上作標(biāo)記；3、常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾；4、用2 %利多卡因(Lidocai ne)在下一肋骨上緣得穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn) 行局部浸潤(rùn)麻醉；5、術(shù)者

2、以左手示指與中指固定穿刺部位得皮膚,右手將穿刺針后得膠皮管用血管鉗 夾住,然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，再接上注 射器，松開(kāi)止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液 體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過(guò)深損傷肺 組織。也可用帶三通活栓得穿刺針進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)人胸膜腔后,轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與 胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要 抽液完畢后可注入藥物；6、抽液畢拔出穿刺針,覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患 者靜臥、【注意事項(xiàng)】【操作

3、方法及程序】1、局部麻醉；2、以臍與骼前上棘連線得中外1/3交界點(diǎn)之稍外處最為常用,對(duì)出血量不多得肝、 脾破裂選擇臍與腋前線相交處穿刺，女性以陰道后穹隆為腹腔最低部位，以此處做盆腔穿 刺最為理想；3、視腹壁厚薄選用普通7 9號(hào)注射針，或Potter針及套管針；4、向穿刺側(cè)側(cè)臥5 min,手法要穩(wěn)而慢,手感分明地穿過(guò)腹壁各層，獲落空感后回抽, 無(wú)內(nèi)容物時(shí),可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度、或變換體位后再次穿刺,仍為陰性時(shí), 可更換穿刺點(diǎn)或另?yè)Q一側(cè)穿刺，一般以雙側(cè)三處穿刺為限?！咀⒁馐马?xiàng)】1、腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)。2、穿刺前曲E空膀胱。3、如為閉合性損傷包膜下出血或腹腔內(nèi)

4、出血量少時(shí)，腹腔穿刺診斷可能有困難。4、結(jié)果為假陰性，可能由于腹腔內(nèi)積血不到2 0 0 5 00ml,也可能因伴有膈肌破裂, 致破裂得肝臟疝入胸內(nèi)之故。5、參照此項(xiàng)檢查結(jié)果時(shí)，必須密切結(jié)合臨床及其她輔助檢查進(jìn)行綜合分析、6、懷疑有假陰性結(jié)果時(shí)，可進(jìn)一步做診斷性腹腔灌洗術(shù)。第三節(jié)心包腔穿刺術(shù)適應(yīng)證心包腔穿刺術(shù)(pericardio c ente s is)主要用于對(duì)心包積液性質(zhì)得判斷與協(xié)助病因 得診斷，同時(shí)有心包壓塞時(shí)，通過(guò)穿刺抽液可以減輕患者得臨床癥狀。對(duì)于某些心包積液, 如化膿性心包炎，經(jīng)過(guò)穿刺排膿、沖洗與注藥尚可達(dá)到一定得治療作用、【方法】1、患者取坐位或半臥位以手術(shù)巾蓋住面部，仔細(xì)叩出心

5、濁音界，選好穿刺點(diǎn)。目前, 多在穿刺術(shù)前采用心臟超聲定位,決定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚺c進(jìn)針得距離。通常采用得穿刺 點(diǎn)為劍突與左肋弓緣夾角處或心尖部?jī)?nèi)側(cè)；2、常規(guī)消毒局部皮膚,術(shù)者及助手均戴無(wú)菌手套、鋪洞巾、自皮膚至心包壁層以2% 利多卡因作逐層局部麻醉；3、術(shù)者持穿刺針穿刺,助手以血管鉗夾捋與其連接之導(dǎo)液橡皮管。在心尖部進(jìn)針時(shí), 根據(jù)橫膈位置高低,一般在左側(cè)第5肋間或第6肋同C、濁音界內(nèi)2.0cm左右迸針,應(yīng)使針白 下而上，向脊柱方向緩慢刺入。劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針體與腹壁成3 0。40。角,向上、 向后并稍向左刺人心包腔后下部、待針尖抵抗感突然消失時(shí)，示針已穿過(guò)心包壁層，如針 尖感到心臟搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)

6、退針少許，以免劃傷心臟、助手立即用血管鉗夾住針體固定其深 度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上,然后放松橡皮管上血管鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標(biāo)本送 檢；4、術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘,用膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。心包腔穿刺術(shù)有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并應(yīng) 在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺，較為安全。2、術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向與進(jìn)針距離, 選液平段最大、距體表最近點(diǎn)作為穿刺部位，或在超聲顯像引導(dǎo)下進(jìn)行心包腔穿刺抽液更 為準(zhǔn)確、安全、3、術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，消除顧慮,并囑其在穿刺過(guò)程中切勿咳嗽或深呼吸、術(shù)前 半小時(shí)可服可待因0.03g、4。

7、麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。5。抽液量第一次不宜超過(guò)10 0 2 00ml,重復(fù)抽液可逐漸增到3 0 0 500ml、 抽液速度要慢如過(guò)快、過(guò)多，短期內(nèi)使大量血液回心可能導(dǎo)致肺水腫。6、如抽出鮮血，應(yīng)立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無(wú)心包壓塞癥狀出現(xiàn)。7、取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入、8、術(shù)中、術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等得變化。第四節(jié)骨髓穿刺術(shù)及骨髓活體組織檢査術(shù)一、骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)證骨髓穿刺術(shù)(bone marrow punctu r e)就是采集骨髓液得一種常用診斷技術(shù)。臨 床上骨髓穿刺液常用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及 病原生物學(xué)檢查等，

8、以協(xié)助臨床診斷、觀察療效與判斷預(yù)后等?！痉椒ā?、選擇穿刺部位韶前上棘穿刺點(diǎn):器前上棘后12(:口處,該處骨面平坦,易于固 定，操作方便,危險(xiǎn)性極小。韶后上棘穿刺點(diǎn):砥椎兩側(cè)、臀部上方突出得部位。胸骨 穿刺點(diǎn):胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙得部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管與 心房，穿刺時(shí)務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨得骨髓液豐富，當(dāng)其她部位 穿刺失敗時(shí)，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點(diǎn):腰椎棘突突出得部位；2、體位采用韶前上棘與胸骨穿刺時(shí)，病人取仰臥位;采用骼后上棘穿刺時(shí)，病人取側(cè) 臥位;采用腰椎棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位；3、麻醉 常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無(wú)菌手

9、套，鋪無(wú)菌洞巾。然后用2%利多卡因 做局部皮膚、皮下與骨膜麻醉；4、固定穿刺針長(zhǎng)度將骨髓穿刺針得固定器固定在適當(dāng)?shù)瞄L(zhǎng)度上、韶骨穿刺約 1.5cm胸骨穿刺約1.0 cm;5、穿刺操作者左手拇指與示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺 入,若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30。40。角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后汨穿刺針 得針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)、當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿 刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔、如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少 許以達(dá)到固定為止；6、抽取骨髓液拔出穿刺針針芯接上干燥得注射器(10ml或20ml)用適當(dāng)?shù)昧α砍?取骨髓液、當(dāng)穿刺針

10、在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入 注射器、抽取得骨髓液一般為0。10、2ml,若用力過(guò)猛或抽吸過(guò)多，會(huì)使骨髓液稀釋。 如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)與涂片標(biāo)本后,再抽取以用于 細(xì)菌培養(yǎng)；若未能抽取骨髓液，則可能就是針腔被組織塊堵塞或"干抽"(d ry t a p),此時(shí)應(yīng)重新 插上針芯,稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取 得紅色骨髓液；7、涂片將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細(xì)胞計(jì)數(shù)與制備骨髓液涂片數(shù)張；&加壓固定 骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無(wú)菌紗布置于穿刺處，右手將 穿刺針拔出

11、，并將無(wú)菌紗布敷于針孔上，按壓l2m i n后,再用膠布加壓固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1、骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間與凝血時(shí)間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病病人禁 止骨髓穿刺檢查。2、骨髓穿刺針與注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過(guò)大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針、胸骨穿刺時(shí)不可用力 過(guò)猛、穿刺過(guò)深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4、穿刺過(guò)程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針,以免斷針。應(yīng) 考慮為大理石骨病得可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診斷。5、做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取得骨髓液不可過(guò)多,以免影響骨髓増生程度得判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類結(jié)果。6、行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要

12、在骨髓液涂片后,再抽取1 2ml骨髓液用于培養(yǎng)。7、由于骨髓液中含有大量得幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即 涂片。&送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送2 3張血涂片。9、麻醉前需做普魯卡因皮試。二、骨髓活組織檢査術(shù)£三適應(yīng)證骨髓活組織檢查術(shù)(bone ma r row biopsy)就是臨床常用得診斷技術(shù)，對(duì)診斷 骨髓增生異常綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化癥、増生低下型白血病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、 再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等有重要意義?！痉椒ā?、 選擇檢查部位骨髓活組織檢查多選擇骼前上棘或韶后上棘；2、體位采用器前上棘檢查時(shí)，病人取仰臥位;采用骼后上棘檢查時(shí)，病人

13、取側(cè)臥位;3、麻醉常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，然后行皮膚、皮下與 骨膜麻醉；4、穿刺 將骨髓活組織檢查穿刺針得針管套在手柄上、操作者左手拇指與示指 將穿刺部位皮膚壓緊固定右手持穿刺針手柄以順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)針至骨質(zhì)一定得深度后，拔 出針芯，在針座后端連接上接柱(接柱可為1。5cm或2。Ocm),再插入針芯,繼續(xù)按順時(shí)針 方向進(jìn)針，其深度達(dá)lo 0cm左右，再轉(zhuǎn)動(dòng)針管3 60。,針管前端得溝槽即可將骨髓組織離 斷；5、取材 按順時(shí)針?lè)较蛲顺龃┐提?，取出骨髓組織，立即置于9 5%乙醇或10%甲 醛中固定,并及時(shí)送檢；6、加壓固定以2%碘酊棉球涂布輕壓穿刺部位后,再用干棉球壓迫創(chuàng)口，敷

14、以消毒 紗布并固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1、開(kāi)始進(jìn)針不要太深，否則不易取得骨髓組織。2、由于骨髓活組織檢查穿刺針得內(nèi)徑較大,抽取骨髓液得量不易控制、因此，一般 不用于吸取骨髓液做涂片檢查。3、穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間與凝血時(shí)間。有出血傾向者穿刺時(shí)應(yīng)特別注意，血友病病 人禁止骨髓活組織檢查。第五節(jié)腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證腰推穿刺術(shù)(1 u mbar punctu r e)常用于檢查腦脊液得性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、 腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測(cè)定顱內(nèi)壓力與了解蛛網(wǎng)膜 下腔就是否阻塞等,有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物?！痉椒ā?、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部盡量向前胸屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,

15、使軀干盡可能彎曲呈弓形;或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部,另一手挽雙下肢胭窩 處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針；2、確定穿刺點(diǎn)，通常以雙側(cè)韶皤最高點(diǎn)連線與后正中線得交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，相 當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行；3、常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作逐層 局部麻醉；4、術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手I寺穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部得方向 緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約4 6 cm,兒童約2 4 cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻 力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，可見(jiàn)腦

16、脊液 流出;5、放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70 1 80mmH20(0.098kPa 10mmH2O)或4050滴/分鐘。若繼續(xù)作Queckenstedt 試驗(yàn)，可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。即在測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,再壓 另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍 左右，解除壓迫后10 2 0 s,迅速降至原來(lái)水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢; 若壓迫頸靜脈后,不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞;若施 壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。但就是,顱內(nèi)壓增高者，禁作此試 驗(yàn)；6、撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2