基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化規(guī)范介紹

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化規(guī)范介紹一、公共衛(wèi)生均等化相關(guān)文件一、公共衛(wèi)生均等化相關(guān)文件 國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（20092011年）的通知 衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見 衛(wèi)婦社發(fā)200970號 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20092009年版）年版） 健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見。 關(guān)于建立農(nóng)村居民健康檔案的工作方案 基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南制定和實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目制定和實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目1.1 1.1 建立居民健康檔案建立居民健

2、康檔案1.2 健康教育1.3 兒童保健1.4 孕產(chǎn)婦保健1.5 老年人保健1.6 預(yù)防接種1.7 傳染病報(bào)告處理1.8 1.8 高血壓、糖尿病管理高血壓、糖尿病管理1.9 重性精神疾病管理二、二、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范范 以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點(diǎn)，在自愿的基礎(chǔ)上，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛(wèi)生服務(wù)記錄等；健康檔案要及時(shí)更新，并逐步實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。（一）廣東省建立居民健康檔案目標(biāo)（一）廣東省建立居民健康檔案目標(biāo)（二）服務(wù)對象：常住居民（二）服務(wù)對象：常住居民 包括居住半年以

3、上的戶籍及非戶籍居民 。 重點(diǎn)人群 036個(gè)月兒童孕產(chǎn)婦老年人慢性病患者 （三）服務(wù)內(nèi)容（三）服務(wù)內(nèi)容 居民健康檔案的主要內(nèi)容：個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 。 居民健康檔案的建立：就診、入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體檢等多種方式建檔 居民健康檔案的使用：及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容 ，統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔 （四）服務(wù)流程（四）服務(wù)流程 確定建檔對象流程 居民健康檔案管理流程居民健康檔案管理流程（五）服務(wù)要求（五）服務(wù)要求 遵循自愿與引導(dǎo)想結(jié)合原則 多途徑建立居民健康檔案 統(tǒng)一編碼，身份證作為身份識別碼 按照有關(guān)技術(shù)規(guī)范記錄 專（兼）職人員管理健康檔案，具有必需的

4、檔案保管設(shè)施設(shè)備 加強(qiáng)信息化建設(shè)（六）考核指標(biāo)（六）考核指標(biāo) 健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/常住居民數(shù) 健康檔案合格率=合格檔案數(shù)/抽查擋案數(shù) 健康檔案使用率=動(dòng)態(tài)記錄檔案數(shù)/抽查數(shù) 注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。（七）居民健康檔案表單（七）居民健康檔案表單 1.居民健康檔案封面 2.個(gè)人基本信息表 3.健康體檢表 4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.1 036個(gè)月兒童健康管理記錄表 4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表 4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表 4.1.4 3歲兒童健

5、康檢查記錄表 4.1.5 兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖 4.1.5.1 男童年齡別體重 4.1.5.2 男童年齡別身長 4.1.5.3 女童年齡別體重 4.1.5.4 女童年齡別身長 4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1 第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.2 第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4 產(chǎn)后42天健康檢查記錄表 4.3 預(yù)防接種卡 4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6 重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1

6、接診記錄表 5.2 會(huì)診記錄表 6. 居民健康檔案信息卡1 1居民健康檔案封面居民健康檔案封面編號編號- 居民健康檔案居民健康檔案 姓姓 名：名： 現(xiàn)現(xiàn) 住住 址：址： 戶籍地址：戶籍地址： 聯(lián)系電話：聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱：村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位：建檔單位： 建建 檔檔 人：人： 責(zé)任醫(yī)生：責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期：建檔日期： 年年 月月 日日 第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）； 第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）

7、編制； 第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制； 第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。 在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。2 2個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。填表說明填表說明填表說明填表說明3 3健康體檢表健康體檢表本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。帶有*號的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)進(jìn)行檢查 填表說明填表說明體質(zhì)指數(shù)=體

8、重（kg）/身高的平方（m2） 填表說明填表說明填表說明填表說明填表說明填表說明填表說明填表說明填表說明填表說明接診記錄表接診記錄表本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫 填表說明填表說明會(huì)診記錄表會(huì)診記錄表 本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用 三、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范三、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （一）服務(wù)對象（一）服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者（二）服務(wù)內(nèi)容（二）服務(wù)內(nèi)容 高血壓篩查高血壓篩查 高血壓隨訪高血壓隨訪 高血壓患者健康檢查高血壓患者健康檢查高血壓篩查高血壓篩查 1轄

9、區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民 ：每年第一次）就診時(shí)測量血壓 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓 90mmHg的居民：去除誘因后復(fù)查 3高危人群 ：每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 高血壓患者高血壓患者轉(zhuǎn)診：轉(zhuǎn)診：對上述診斷高血壓患者，如有必要，對上述診斷高血壓患者，如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級建議轉(zhuǎn)診到上級 醫(yī)院確診，醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果； 對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。診斷診斷：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg90mmHg 的居

10、民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非 同日同日3 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。高血壓隨訪高血壓隨訪 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪 1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服

11、務(wù)中心（站）應(yīng)在2 2周周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 高血壓隨訪高血壓隨訪2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。 高血壓隨訪高血壓隨訪6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換

12、或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。高血壓隨訪高血壓隨訪7.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者健康檢查高血壓患者健康檢查 1血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。2有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。每

13、年應(yīng)至少進(jìn)行每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 （三）服務(wù)流程（三）服務(wù)流程 1 1、高血壓篩查流程圖、高血壓篩查流程圖 高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪流程圖圖 ( (四）服務(wù)要求四）服務(wù)要求 1高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為1301

14、39mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理。 服務(wù)要求服務(wù)要求服務(wù)要求4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。5加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。6每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（五）考核指標(biāo)（五）考核指標(biāo)1 1高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率= =年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/ /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100100。 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估

15、算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率成年人高血壓患病率 通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標(biāo)通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜?biāo)考核指標(biāo)考核指標(biāo)2 2高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率= =按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/ /年內(nèi)管理高血壓年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)患者人數(shù)100100。3 3管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率= =最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/ /已管理的高血壓人數(shù)已管理的高血壓人數(shù)100100。（六）高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（六

16、）高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表四、四、2 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （一）服務(wù)對象（一）服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者 （二）服務(wù)內(nèi)容（二）服務(wù)內(nèi)容 2型糖尿病篩查 2型糖尿病患者隨訪 2型糖尿病患者的健康檢查 型糖尿病篩查型糖尿病篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2 2型糖尿病患者的隨訪型糖尿病患者的隨訪 每年提供至少4次的面對面隨訪 2 2型糖尿

17、病患者的隨訪型糖尿病患者的隨訪（1）出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；（2）收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；（3) 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減 退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； (4) 持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； (5) 體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠 期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常 (6) 存在不能處理的其他疾病時(shí) 有上述情況者之一者，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急有上述情況者之一者，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急 轉(zhuǎn)診者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在轉(zhuǎn)診者，社區(qū)衛(wèi)生

18、服務(wù)中心（站）應(yīng)在2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。情況。 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。1.1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀。2 2型糖尿病患者的隨訪型糖尿病患者的隨訪2.2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.3.測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。動(dòng)、主食攝入情況等。5.5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。2 2型糖尿病患者的隨訪型糖尿病患者的隨訪（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；（2）收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；（3) 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減 退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； (4) 持續(xù)