常見多重耐藥菌的治

1、常見多重耐藥菌的治概念概念 多重耐藥（多重耐藥（MDR MDR ）：多重耐藥性的病原菌。一）：多重耐藥性的病原菌。一種微生物對(duì)三類或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，種微生物對(duì)三類或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。而不是同一類三種。 廣泛耐藥（廣泛耐藥（XDR XDR ）：對(duì)除了）：對(duì)除了1212類抗菌藥物之類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少有一外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少有一種）不敏感。也就是只對(duì)種）不敏感。也就是只對(duì)1212類抗菌藥物敏感類抗菌藥物敏感。 全耐藥（全耐藥（PDRPDR）：對(duì)所有抗菌藥物種類中所有）：對(duì)所有抗菌藥物種類中所有藥物菌不敏感。藥物菌不敏感。細(xì)

2、菌耐藥機(jī)制（固有、獲得性）細(xì)菌耐藥機(jī)制（固有、獲得性）滅活酶產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生靶點(diǎn)改變靶點(diǎn)改變孔蛋白改變孔蛋白改變主動(dòng)外排主動(dòng)外排其他機(jī)制其他機(jī)制耐藥菌：耐藥菌：G+球菌球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）（耐萬古霉素腸球菌）耐藥菌：耐藥菌：G-桿菌桿菌腸桿菌科腸桿菌科： ESBL （超廣譜超廣譜 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 ） 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導(dǎo)染色體介導(dǎo)I型型 -內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶） 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸

3、桿菌等、弗勞地枸櫞酸桿菌等 非發(fā)酵菌屬（非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）多重耐藥） 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染中常見的多重耐藥菌醫(yī)院感染中常見的多重耐藥菌 MRSAMRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） VREVRE（耐萬古霉素腸球菌）（耐萬古霉素腸球菌） 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLsESBLs）的腸桿菌）的腸桿菌科細(xì)菌科細(xì)菌 多重耐藥不動(dòng)桿菌多重耐藥不動(dòng)桿菌 多重耐藥銅綠假單胞菌（多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PAMDR-PA） 難辨梭狀芽孢桿菌難辨梭狀芽孢桿菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲

4、氧西林金黃色葡萄球菌 對(duì)苯唑西林（新青霉素對(duì)苯唑西林（新青霉素）和（或）頭孢）和（或）頭孢西丁耐藥的金黃色葡萄球菌西丁耐藥的金黃色葡萄球菌 MRSAMRSA對(duì)除頭孢洛林外所有臨床使用的對(duì)除頭孢洛林外所有臨床使用的-內(nèi)內(nèi)酰胺酶類均耐藥，包括青霉素類、頭孢菌酰胺酶類均耐藥，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯和含素類、碳青霉烯和含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑等。另外還往往對(duì)氨基糖苷類、復(fù)合制劑等。另外還往往對(duì)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類等氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類等耐藥耐藥MRSAMRSA治療治療 最有效藥物是糖肽類，如萬古、去甲萬古、最有效藥物是糖肽類，如萬

5、古、去甲萬古、替考拉寧替考拉寧 惡唑烷酮類：利奈唑胺惡唑烷酮類：利奈唑胺 甘氨酰胺環(huán)抗生素：替加環(huán)素甘氨酰胺環(huán)抗生素：替加環(huán)素耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌 腸球菌為革蘭陽性球菌，包含多個(gè)菌種，腸球菌為革蘭陽性球菌，包含多個(gè)菌種，臨床常見的是糞腸球菌和屎腸球菌。臨床常見的是糞腸球菌和屎腸球菌。 腸球菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，如氟喹腸球菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，如氟喹諾酮類、磺胺類、克林霉素和絕大多數(shù)頭諾酮類、磺胺類、克林霉素和絕大多數(shù)頭孢菌素等。孢菌素等。 萬古霉素是治療腸球菌感染的主要藥物萬古霉素是治療腸球菌感染的主要藥物VREVRE治療治療 替考拉寧替考拉寧 替加環(huán)素替加環(huán)素 達(dá)托霉素達(dá)

6、托霉素 利奈唑胺利奈唑胺產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLsESBLs）的）的腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 腸桿菌科細(xì)菌為革蘭陰性桿菌、兼性厭氧。腸桿菌科細(xì)菌為革蘭陰性桿菌、兼性厭氧。 腸桿菌科細(xì)菌主要有大腸埃希氏菌、肺炎腸桿菌科細(xì)菌主要有大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、沙克雷伯氏菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、沙門菌、志賀菌、鼠疫耶爾森菌、產(chǎn)酸克雷門菌、志賀菌、鼠疫耶爾森菌、產(chǎn)酸克雷伯氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌、摩氏根伯氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌、摩氏根菌和粘質(zhì)沙雷氏菌等。菌和粘質(zhì)沙雷氏菌等。 ESBLsESBLs是指能水解第三代頭孢菌毒的是指能水解第三代頭孢菌毒的A

7、A類和類和D D類類內(nèi)酰胺酶，能夠介導(dǎo)對(duì)青霉素類、頭內(nèi)酰胺酶，能夠介導(dǎo)對(duì)青霉素類、頭孢菌毒類和氨曲南耐藥。孢菌毒類和氨曲南耐藥。 產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs的菌株同時(shí)對(duì)氨基糖苷類、磺胺類、的菌株同時(shí)對(duì)氨基糖苷類、磺胺類、氟喹諾酮類和（或）四環(huán)類耐藥，導(dǎo)致臨氟喹諾酮類和（或）四環(huán)類耐藥，導(dǎo)致臨床治療選藥困難，常需要依賴碳青霉烯類床治療選藥困難，常需要依賴碳青霉烯類藥物作為臨床治療的最后防線。藥物作為臨床治療的最后防線。治療治療 使用復(fù)合藥：頭孢哌酮使用復(fù)合藥：頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 嚴(yán)重感染：亞胺培南、美羅培南嚴(yán)重感染：亞胺培南、美羅培南 三代頭孢菌素、

8、頭霉素類、阿米卡星和環(huán)三代頭孢菌素、頭霉素類、阿米卡星和環(huán)丙丙不適于不適于產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs菌株感染的治療，尤其是菌株感染的治療，尤其是環(huán)丙，除非藥敏證明是敏感的環(huán)丙，除非藥敏證明是敏感的多重耐藥不動(dòng)桿菌多重耐藥不動(dòng)桿菌 不動(dòng)桿菌是專性需氧的非發(fā)酵革蘭陰性桿不動(dòng)桿菌是專性需氧的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌或球桿菌，廣泛分布于自然界。菌或球桿菌，廣泛分布于自然界。 臨床最常見的是鮑曼不動(dòng)桿菌。臨床最常見的是鮑曼不動(dòng)桿菌。 不動(dòng)桿菌，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌已經(jīng)成為不動(dòng)桿菌，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的最常見病原體之一。醫(yī)院感染的最常見病原體之一。 不動(dòng)桿菌能在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)長時(shí)間生存，可不動(dòng)桿菌能在醫(yī)

9、院環(huán)境內(nèi)長時(shí)間生存，可廣泛定植于物體表面、患者的開放氣道和廣泛定植于物體表面、患者的開放氣道和患者及醫(yī)務(wù)人員的皮膚，常造成醫(yī)院感染患者及醫(yī)務(wù)人員的皮膚，常造成醫(yī)院感染的暴發(fā)。的暴發(fā)。耐藥株不動(dòng)桿菌耐藥株不動(dòng)桿菌 頭孢哌酮頭孢哌酮- -舒巴坦（舒普深）或氨芐西林舒巴坦（舒普深）或氨芐西林- -舒巴坦對(duì)此菌亦有高度抗菌活性舒巴坦對(duì)此菌亦有高度抗菌活性 對(duì)耐亞胺培南者可選此類藥物治療對(duì)耐亞胺培南者可選此類藥物治療 亦可視藥敏選用多粘菌素亦可視藥敏選用多粘菌素B B或粘菌素或粘菌素鮑曼不動(dòng)桿菌的經(jīng)驗(yàn)性治療鮑曼不動(dòng)桿菌的經(jīng)驗(yàn)性治療 碳?xì)涿赶╊悾簛啺放嗄?、美羅培南碳?xì)涿赶╊悾簛啺放嗄?、美羅培南 復(fù)合三代頭

10、孢菌素：頭孢哌酮舒巴坦（舒復(fù)合三代頭孢菌素：頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）普深） 阿米卡星阿米卡星 米諾環(huán)素和替加環(huán)素：米諾環(huán)素和替加環(huán)素：PDRPDR鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 多粘菌素：多粘菌素：PDRPDR PDRPDR鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥銅綠假單胞菌 多重耐藥銅綠假單胞菌是兼性厭氧的非發(fā)多重耐藥銅綠假單胞菌是兼性厭氧的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，為假單胞菌屬的代表菌酵革蘭陰性桿菌，為假單胞菌屬的代表菌種。廣泛分布于自然界（水、土壤、動(dòng)植種。廣泛分布于自然界（水、土壤、動(dòng)植物等）和醫(yī)院環(huán)境中。物等）和醫(yī)院環(huán)境中。 該菌是人類的條件致病菌，在醫(yī)院內(nèi)廣泛該菌是人類的條件致病菌

11、，在醫(yī)院內(nèi)廣泛定植于潮濕環(huán)境、物體表面、各類導(dǎo)管、定植于潮濕環(huán)境、物體表面、各類導(dǎo)管、開放的氣道、患者及醫(yī)務(wù)人員皮膚，并可開放的氣道、患者及醫(yī)務(wù)人員皮膚，并可污染各類液體甚至消毒溶液，常導(dǎo)致醫(yī)院污染各類液體甚至消毒溶液，常導(dǎo)致醫(yī)院感染，并易于在醫(yī)院內(nèi)傳播。感染，并易于在醫(yī)院內(nèi)傳播。治療治療 抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 哌拉西林及其復(fù)方哌拉西林及其復(fù)方 頭孢哌酮及其復(fù)方頭孢哌酮及其復(fù)方 頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南 亞胺培南、美洛培南亞胺培南、美洛培南 喹諾酮類喹諾酮類 氨基糖苷類氨基糖苷類 粘菌素類粘菌素類難辨梭狀芽孢桿菌難辨梭狀芽孢桿菌 簡稱艱難梭菌，為厭氧的革蘭陽性桿菌。簡稱艱難梭菌，為厭氧的革蘭陽性桿菌。 艱難梭菌的芽孢可在醫(yī)院等場(chǎng)所長期存活，艱難梭菌的芽孢可在醫(yī)院等場(chǎng)所長期存活，因而患者可在住院期間攝取到艱難梭菌的因而患者可在住院期間攝取到艱難梭菌的芽孢。此時(shí)如果腸道正常菌群由于使用抗芽孢。此時(shí)如果腸道正常菌群由于使用抗菌藥物（尤其是廣譜抗菌藥物）而破壞，菌藥物（尤其是