首診負(fù)責(zé)制度62683

1、、首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室， 首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、 診斷、 治療、 搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn) 真記錄病歷。 對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)； 對(duì)診斷尚未明確的 患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交 待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān) 業(yè)疾病或多科疾病， 應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。 危重癥患者如 需檢查、住

2、院或轉(zhuǎn)院者， 首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送； 如接診醫(yī)院 條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決 定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)， 任何科室、 任何個(gè)人不得以任何理由推諉 或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)副行主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師） / 科室 主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2 、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師） / 科室主任或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān) 人員參加。副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師） / 科室主任查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每 日1 次。住院醫(yī)師對(duì)

3、所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治 醫(yī)師、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師） / 科室主任臨時(shí)檢查患者。4 、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小 時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師） / 科室主任應(yīng)在 72 小 時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。5 、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需 要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果 及提出需要解決的問(wèn)題。 上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查， 提出

4、診治意見(jiàn)， 并 做出明確的指示。6、查房?jī)?nèi)容：1）、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的 患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或 治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況； 給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、 次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2）、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、 診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論； 聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食 等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3 ）、副主任醫(yī)

5、師（主任醫(yī)師） / 科室主任查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查 對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī) 囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行主要的教 學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組 織會(huì)診討論。2、會(huì)診由科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn) 行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言 準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄 內(nèi)

6、容包括：討論日期、 主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、 病情報(bào)告及討論目的、 參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制度1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后， 應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、 危重病例、 手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全 科會(huì)診。 會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。 會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、 診治情況 以及要求會(huì)

7、診的目的。 通過(guò)廣泛討論， 明確診斷治療意見(jiàn)， 提高科室人員的業(yè)務(wù) 水平。4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科 間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被 邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管 醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大 醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。 全院會(huì)診由科室主任提出， 報(bào)醫(yī)務(wù) 科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘 要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)

8、醫(yī)務(wù)科， 由其通知有關(guān)科室人員參加。 會(huì)診時(shí)由醫(yī) 務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加,業(yè)務(wù)院長(zhǎng)作總結(jié)歸納， 應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。 主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄， 并 將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、 糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、 回顧性、 借鑒 性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī) 療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī) 師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部 42 號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度1 、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)

9、案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范， 并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù) 責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班 醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭 （搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。4 、在搶救危重癥時(shí)， 必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案， 確保搶救工作及時(shí)、 快速、 準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭 醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。 在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄， 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分 鐘。

10、未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并 加以說(shuō)明5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行平昌縣各級(jí)醫(yī)院及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 （暫行 ）（平衛(wèi)發(fā) 200254 號(hào)）， 二級(jí)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。（一）、手術(shù)分類(lèi) 根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)：1、四類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。2、三類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、二類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)

11、程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格， 且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。 根據(jù)其取得的衛(wèi) 生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師 2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（ 1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以?xún)?nèi)。（ 2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上。4、主任醫(yī)師（三）、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握四類(lèi)手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類(lèi)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二類(lèi)手 術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下， 逐步開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。4、高年

12、資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類(lèi)手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展 一類(lèi)手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類(lèi)手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類(lèi)手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)， 或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）、術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)： 原則上經(jīng)科室術(shù)前討論， 由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后， 報(bào)醫(yī)務(wù)科備案， 必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 但在 急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能

13、導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（ 3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（ 7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、 異地行醫(yī)必須按 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。八、術(shù)前討論制度1 、 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2 、 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。3 、 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)； 手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、 意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；

14、 是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字 手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求； 術(shù)后注意事項(xiàng)， 患者思想情況與要求等； 檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 討 論情況記入病歷。4 、 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2-3 天 邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、 死亡病例討論制度1 、 死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的 病例）應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論； 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論。2 、 死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng) 醫(yī)務(wù)科派人參加。3

15、 、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析 及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以 及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4 、 討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及 參加人員姓名、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、 討論意見(jiàn)等， 并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記 入病歷中。十、查對(duì)制度1、臨床科室1）、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。2 ）、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 "三查七對(duì) "：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、 藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3）、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、

16、失效期和批號(hào)，如不符合 要求，不得使用。4）、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)； 靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁 忌。5）、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度 - 六、查對(duì)制度）確保輸血 安全。2、手術(shù)室1）、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù) 名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。2）、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò) 敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3）、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械4）、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)

17、后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。3、藥房1）、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2 ）、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、 規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符； 查對(duì)標(biāo)簽（藥 袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年 齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。4、血庫(kù)1 ）、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 "雙查雙簽 "，一人工作時(shí)要重做 一次。2）、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血 試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。5 、檢驗(yàn)科1）、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?）、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓

18、名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3）、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4）、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5 ）、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6、病理科1 ）、 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2 ）、 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。3 ）、 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。4 ）、 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7、放射線科1 ）、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2 ）、 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3 ）、 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8、理療科及針灸室1 ）、 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房

19、、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚2 ）、 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3 ）、 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4 ）、 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。9、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1 ）、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康? ）、 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3 ）、 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。十一、 醫(yī)生交接班制度1、科室病區(qū)值班需有一和二線值班人員。一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的 住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師， 本院見(jiàn)習(xí)期醫(yī)師、

20、 進(jìn)修醫(yī)師、 實(shí)習(xí)醫(yī)師參加值班時(shí)應(yīng)在本院有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作， 不得單獨(dú)值 班。2、科室病區(qū)均實(shí)行2 4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于 值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重 患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)， 向接班醫(yī)師交待清楚， 雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字， 并注明日期和時(shí)間。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科室病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作 好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到 困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師， 二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 二線班 醫(yī)師

21、不能解決的困難， 需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)， 主管醫(yī)師必須積極 配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。5 、 一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位， 遇到需要 處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。 如有急診搶救、 會(huì)診等需要離開(kāi)科室病區(qū)時(shí)， 必 須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。二線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式， 接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。6 、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除 外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。7 、 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī) 師告知危重

22、患者情況及尚待處理的問(wèn)題。十二、 新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。2、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù) 和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。3、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi) 展實(shí)施。4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù) 5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組 織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論， 解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。 日常管理工作 由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科

23、室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié) 報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議， 討論決定新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)的是否在臨床全面 開(kāi)展。7 、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi) 展的組織實(shí)施工作， 密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況， 積極妥善 處理，做好記錄。十三、 病歷管理制度1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定 期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1）、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士 長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2）、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行 病歷、

24、存檔病案等， 每月進(jìn)行抽查評(píng)定， 并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目 標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理3）、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4）、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、 護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。 每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病 歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。2 、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190 號(hào)）、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002193 號(hào)）， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入 醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。3、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量

25、監(jiān)控。1）、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后） 記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明 等重要記錄內(nèi)容， 應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一 助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2 ）、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8 小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次 病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首 次病程記錄原則上應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3 ）、新入院患者， 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治

26、醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者 每周應(yīng)有 2 次副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師） / 或科主任查房記錄，并加以注明。4 ）、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí) 間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者 至少 3 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病 程記錄。5）、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件， 如作為診斷和治療依據(jù)， 應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄， 同時(shí)將治療文件附于本院 病歷中。 外院的影像資料或病理資料， 如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)， 應(yīng)請(qǐng)本院相 關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。4 、出院病歷一般應(yīng)在 3 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸 檔時(shí)間不超過(guò) 1 周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員 護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。6、依據(jù)省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度