當(dāng)前我省新農(nóng)合基金運行情況研究分析

1、當(dāng)前我省新農(nóng)合基金運行情況 分析作者:日期:當(dāng)前我省新農(nóng)合基金運行情況分析及下一步工作思路（2009年3月10日）2008年，我省實現(xiàn)了 122個縣市區(qū)新農(nóng)合制度的全面覆 蓋，新農(nóng)合制度建設(shè)不斷完善，基金運行總體平穩(wěn)?，F(xiàn)對當(dāng)前 我省新農(nóng)合基金運行基本情況進(jìn)行簡要分析，弁結(jié)合省政府為民辦實事新農(nóng)合任務(wù)目標(biāo)以及 2009年我省人均籌資水平進(jìn)一 步提高的實際，就下階段如何進(jìn)一步加強管理措施，完善新農(nóng) 合補償方案，提高基金運行效益，提出工作部署和具體要求。一、我省新農(nóng)合基金運行基本情況（一）參合籌資情況。2008年我省新農(nóng)合制度實現(xiàn)了全覆蓋，實施縣市區(qū)達(dá)122個，全省參合農(nóng)民4501.46萬人，完成了

2、省政府為民辦實事目 標(biāo)任務(wù)的107.2%,平均參合率為 88.69%,較2007年提高了 6.66個百分點；農(nóng)民人均籌資水平由 50元提高到80元，全省 按政策可籌集基金 362526萬元，實際到位357066萬元，各級 財政補助資金及農(nóng)民個繳資金均足額落實。2009年全省參合農(nóng)民已達(dá)4616.58萬人，平均參合率為 91.16%,較2008年提高 2.47個百分點，農(nóng)民人均籌資水平由80元提高到100元，預(yù)計全年可籌基金總額為 461658萬元。（二）基金使用情況。2008年，全省統(tǒng)籌基金補助支出317044.5萬元，基金使用率為90.2%,統(tǒng)籌基金結(jié)余為34463.8萬元，其中住院基金 補

3、助支出292925.1萬元，基金使用率為 94.8%。全省14個市 州中，有8個市的統(tǒng)籌基金使用率超過了90%,分別是湘潭98.94%、永州 97.89%、郴州 96.6%、益陽 95.01%、株洲 93.65%、 婁底93.23%、張家界91.31%、岳陽90.2%;另有4個市州的 統(tǒng)籌基金使用率偏低，分別是湘西85.22%、衡陽84.65%、懷化 84.27%、常德 80.53% （圖 1-1）。20率用使金基籌統(tǒng)圖1-1湖南省200許各市州新農(nóng)合統(tǒng)籌基金使用率情況008060。o O 4 2全省122個縣市區(qū)有61個縣市區(qū)的統(tǒng)籌基金使用率超過了 90%,其中有18個縣市區(qū)的統(tǒng)籌基金出現(xiàn)透

4、支，分別是北湖 121.51%、嘉禾 120.57%、湘鄉(xiāng) 117.72%、龍山 111.96%、冷 水江 110.88%、寧遠(yuǎn) 107.65%、邵東 106.79%、寧鄉(xiāng) 106.09%、 君山 106%、祁陽 105.07%、桂陽 104.89%、南岳 102.91%、云 溪 102.82%、株洲 102.06%、瀏陽 101.60%、冷水灘 100.74%、 零陵100.47%、藍(lán)山100.27%;另有23個縣市區(qū)的統(tǒng)籌基金使 用率低于70%,其中主要是新增縣市區(qū)和市轄區(qū)（表 1-1）。表1-1 2008年全省部分縣市區(qū)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金使用情況單位統(tǒng)籌基金使用率(%)單位統(tǒng)籌基金使用率(%

5、)單位統(tǒng)籌基金使用率(%)單位統(tǒng)籌基金使用率(%)北湖區(qū)121.51宜章縣97.92北塔區(qū)94.66江永縣69.19嘉禾縣120.57漣源市97.88桃江縣94.28天心區(qū)69.05湘鄉(xiāng)市117.72蘇仙區(qū)97.78湘潭縣94.14吉自巾67.34龍山縣111.96城步縣97.74臨澧縣93.95縣67.12冷水江110.88攸縣97.54臨湘市93.86麻陽縣65.80寧遠(yuǎn)縣107.65南縣97.32雙牌縣93.84岳陽樓65.70邵東縣106.75醴陵市97.31武岡巾93.64荷塘區(qū)60.62寧鄉(xiāng)縣106.09資陽區(qū)97.25湘陰縣93.11蘆淞區(qū)60.46君山區(qū)106.00天兀區(qū)97.

6、24保靖縣92.94芙蓉區(qū)59.08祁陽縣105.07新田縣96.90赫山區(qū)92.73岳麓區(qū)53.57桂陽縣104.89永興縣96.66永定區(qū)92.45婁星區(qū)51.52南岳區(qū)102.91韶山市96.59岳陽縣92.44雨湖區(qū)34.10云溪區(qū)102.82漢壽縣96.49N縣92.26鶴城區(qū)33.99株洲縣102.06新化縣96.44炎陵縣92.25武陵區(qū)30.83瀏陽市101.60武陵源96.23資興市92.15蒸湘區(qū)30.66冷水灘100.74芷江縣96.03洪江市91.68石峰區(qū)25.86零陵區(qū)100.47東安縣95.81沅江市90.52岳塘區(qū)25.37藍(lán)山縣100.27新邵縣95.75雁峰

7、區(qū)25.08道縣99.30新晃縣95.57田區(qū)24.58衡東縣98.50安仁縣95.37雙清區(qū)22.94華容縣98.47靖州縣95.20石鼓區(qū)14.95安化縣98.38桑植縣94.82珠暉區(qū)11.64(三)補助受益情況。2008年，全省新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補助參合農(nóng)民703.12萬人次，平均受益面為15.62%,較2007年提高2.9個百分點，其 中住院補助298.34萬人次，住院受益面為 6.63%,較2007年 提高1.24個百分點。全省參合農(nóng)民住院次均補助981.85元，較上年度增加262.54元，增幅為36.53%,平均實際補償率為 37.45%,較上年度提高7.45個百分點，其中省、市、縣

8、、鄉(xiāng) 四級定點醫(yī)療機構(gòu)實際住院補償率分別為23.83%、27.2%、42.97%、56.83%,較上年度分別提高6.9、7.64、8.98、9.44個百分點（圖1-2）。比償補院住際實全省省級市級縣級鄉(xiāng)鎮(zhèn)圖1-2湖南省200岬各級定點醫(yī)院實際住院補償比情況56.83o o o O 00005 4 3 20。 o O17全省14個市州中，有5個市州的實際住院補償率超過了40%,分別是永州42.45%、湘西42.27%、懷化41.17%、常德41.14%、郴州40.79%;長沙、岳陽、衡陽、邵陽等市的實際住院補償率偏低，分別為 29.13%、34.26%、35.97%、36.11%,（圖 1-3）

9、全省 長沙 株洲 湘潭 衡陽 邵陽 岳陽 常德張家界益陽郴州永州懷化婁底湘西州圖1-3湖南省200傳各市州新農(nóng)合實際住院補償比情況505 050505 O443 3 2 2 1 1 立-比償補院住際實全省122個縣市區(qū)中有47個縣市區(qū)的實際住院補償率超過了 40%,其中龍山、新晃、寧遠(yuǎn)、道縣、華容、沅陵、城步等7個縣的實際住院補償率超過了45%,分別達(dá)到51.4%、48.4%、47.58%、46.19%、45.61%、45.54%、45.22%;另有 18 個縣市區(qū)實際住院補償率不到 30%,主要是2008年新開展的市轄區(qū)(表1-2)。表1-2 2008年全省部分縣市區(qū)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金使用情況單

10、位實際住院補償率(%)單位實際住院補償率(%)單位實際住院補償率(%)單位實際住院補償率()龍山縣51.40通道縣43.57宜章縣40.77汨羅市29.51新晃縣48.40漢壽縣43.32淑浦縣40.66荷塘區(qū)28.42寧遠(yuǎn)縣47.58花垣縣43.27辰溪縣40.52望城縣28.17道縣46.19君山區(qū)43.18嘉禾縣40.36芙蓉區(qū)27.79華容縣45.61資興市43.04鳳凰縣40.33岳塘區(qū)27.63沅陵縣45.54安仁縣43.04蘇仙區(qū)40.30雨湖區(qū)27.08城步縣45.22岳陽樓42.78茶陵縣40.25蒸湘區(qū)26.93津巾巾44.92冷水江42.77赫山區(qū)40.13高新區(qū)26.5

11、1桂東縣44.76澧縣42.76攸縣40.04石峰區(qū)25.94江華縣44.74湘鄉(xiāng)市42.21衡東縣40.02開福區(qū)25.30桃源縣44.73炎陵縣42.12隆回縣40.02雁峰區(qū)25.24零陵區(qū)44.67新川縣42.05長沙縣24.92安鄉(xiāng)縣44.03新化縣41.96武陵區(qū)23.73永興縣43.86靖州縣41.87大祥區(qū)23.43汝城縣43.85資陽區(qū)41.85天心區(qū)22.48芷江縣43.80永順縣41.74岳麓區(qū)22.37祁陽縣43.75桑植縣41.13兩花區(qū)22.17臨澧縣43.69會同縣41.06雙清區(qū)21.31止匕外，2008年全省完成定額住院分娩補助、 特殊慢病門診 補助、體檢補助

12、404.83萬人次，補助資金21119.4萬元，受益 面為9%;完成家庭門診帳戶補助 576.59萬人次，受益面為 12.8%。(四)醫(yī)療費用情況及病員、資金流向情況。2008年，全省參合農(nóng)民住院次均費用為 2621.52元，較上 年度上漲222.32元，漲幅為9.27%。其中省、市、縣、鄉(xiāng)四級 定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用分別為10462.83元、5777.84元、2792.5元、985.48 元（圖 1-4）,漲幅分別為 5.46%、3.55%、6.62%、3.04%平均住院費用可報銷比例為 81.49%,較上年度提高 3.59 個百分點，其中省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)分別為 71.98%、

13、77.18%、85.24%、92.36%,較上年度分別提高 7.62、3.43、3.67、 2.58個百分點（圖1-5）。圖1-5全省200科各級定點醫(yī)院住院費用可報比例情況口 2007 年-1 200乖口上漲全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣級市級省級OOOOOOOOOO 0987654321例比報可用費院住省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)病員流向比例分別為6.75%、8.97%、31.34%、52.94%,較上年度分別增加 1.06、0.41、-0.94、-0.53 個百分點（圖 1-6）。圖1-6 全省200科各級定點醫(yī)院病員流向情況60.0050.0040.0030.0020.0010.000.00-10.00

14、2007年- 200許上漲省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)資金流向比例分別為17.14%、14.36%、38.3%、30.2%,較上年度分別增加3.77、圖1-7 全省200孫各級定點醫(yī)院資金流向情況I - - 2007年200許上漲1.38、-1.65、-3.49 個百分點（圖 1-7）。45.0040.00立1例比同流金資35.0030.0025.0020.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00二、影響2009年實事目標(biāo)完成的因素及分析2009年，省政府繼續(xù)將新農(nóng)合工作納入政府為民辦實事考核項目，提出了全省全年平均住院統(tǒng)籌實際補償水平達(dá)到40%以上及三分之一以上縣市區(qū)

15、開展門診統(tǒng)籌的目標(biāo)任務(wù)。根據(jù)2008年全省平均住院費用實際補償率37.45%的實際，要完成實際住院補償率40%以上的任務(wù)目標(biāo)，至少還有 2.55個百分點的差距?，F(xiàn)就影響實事任務(wù)目標(biāo)完成的相關(guān)因素分析如下：（一）2009年新農(nóng)合基金擬使用分配情況。2009年，我省地方財政配套補助和農(nóng)民個人繳費將分別增 加10元，農(nóng)民人平籌資水平由2008年的80元提高到100元。 按照全省參合總?cè)藬?shù)為 4616.58萬人，今年全省新農(nóng)合基金總 量為461658萬元，較2008年增加99132萬元。根據(jù)目前我省 新農(nóng)合補償政策，全省新農(nóng)合基金擬使用分配如下：1、普通門診統(tǒng)籌資金。今年我省開展門診統(tǒng)籌試點工作 的縣

16、市區(qū)為57個，已確認(rèn)參合農(nóng)民人數(shù)均為 2510萬人，如按 15元/人的標(biāo)準(zhǔn)安排門診統(tǒng)籌基金，則需 37650萬元。2、家庭門診帳戶基金。全省今年仍有四分之一的縣市區(qū) 保留了家庭門診帳戶，已安排家庭門診帳戶基金15000萬元。3、特殊慢性病門診補助基金。全省各縣市區(qū)已全面開展 了特殊慢性病門診補助，按5元/人的基金分配標(biāo)準(zhǔn)，需安排特殊慢性病門診基金 23000萬元。4、孕產(chǎn)婦住院分娩定額補助基金。今年省政府及我廳擬 對農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩實行免費，全省農(nóng)村約有產(chǎn)婦54.2萬人，其中平產(chǎn)35萬人、剖宮產(chǎn)16.5萬人、嚴(yán)重產(chǎn)科弁發(fā)癥2.7 萬人，新農(nóng)合若按鄉(xiāng)級平產(chǎn) 300元/人、縣級平產(chǎn)550元/人、

17、 縣鄉(xiāng)兩級剖宮產(chǎn)及嚴(yán)重產(chǎn)科弁發(fā)癥按限額的40%給予補助，則需安排基金合計 28050萬元（4-12月）。5、體檢及其它補助基金。根據(jù) 2008年全省各縣市區(qū)新農(nóng) 合補助政策及開展體檢、動物咬傷等其它補助支出的實際，需 比照安排基金13000萬元。6、住院統(tǒng)籌補助基金。剔除以上 5項基金支出，2009年 全省住院統(tǒng)籌基金總量約為 344958萬元，較2008年實際增加 34900萬元，占年度新農(nóng)合基金總量的 74.72%。（二）新增住院統(tǒng)籌基金對實際住院補償率的影響。今年住院統(tǒng)籌基金實際增加 34900萬元，若以住院統(tǒng)籌基 金總額約為350000萬元為前提，設(shè)定2009年全省住院醫(yī)療次 均費用保

18、持零增長，平均住院率（6.7%）、住院統(tǒng)籌基金使用 率（90.09%）、可報費用比例、病員流向結(jié)構(gòu)等參數(shù)基本不變， 則可對市、縣、鄉(xiāng)級補助比例作適當(dāng)調(diào)整，分別提高2個百分點，實際拉動住院補償率上升 1.02個百分點，達(dá)到38.47% （見 附表一）。（三）住院費用可報比例增加對2009年實際住院補償率的影響。2008年省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)住院可報比例分 別為71.98%、77.18%、85.24%、92.36%,均未達(dá)到省廳提出的 省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可報比例為80%、85%、90%、95%的目標(biāo)要求。住院可報費用比例作為影響實 際住院補償率的重要因素，在補償政策和

19、次均住院費用相對穩(wěn) 定的情況下，一般與農(nóng)民實際住院補償率成正比，可報費用比 例越高，農(nóng)民實際住院補償率也越高。（表2-1）表2-1 部分縣市區(qū)可報費用比例及補償率變化情況單位2007年可報 費用比例 （%2008年可報 費用比例 （衿可報費用 比例上漲 百分點2007年補償率（%2008年補償率（%補償率 上漲百點寧遠(yuǎn)縣68.9283.3214.4127.7747.5819.81桃源縣73.8682.428.5630.4844.7314.25資陽區(qū)73.8187.9714.1626.4141.8515.44永興縣72.9184.7811.8626.2143.8617.65沅陵縣74.1882.

20、958.7626.8845.5418.66天兀區(qū)76.3791.3815.0118.3336.8618.54會同縣74.4584.429.9732.2741.068.80宜章縣80.3285.415.0930.6040.7710.17在確?；鸢踩那疤嵯?，提高各級定點醫(yī)療機構(gòu)的可報 費用比例，是提高實際住院補償率和農(nóng)民實際受益水平的有效 辦法。設(shè)定 2009年全省住院醫(yī)療費用保持零增長，住院率（6.7%）、病員流向結(jié)構(gòu)及基本補償政策不變，省、市、縣、鄉(xiāng) 四級定點醫(yī)療機構(gòu)可報費用比例能分別達(dá)到80%、85%、90%、95%的目標(biāo)要求，則可拉動實際住院補償率上升 3.14個百分點， 全年實際住院

21、補償率可達(dá)40.36%,住院統(tǒng)籌基金使用率為94.53% （見附表二）。（四）住院次均費用增漲對實際住院補償率的影響。住院次均費用的增漲在增加參合農(nóng)民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的同時，也造成住院統(tǒng)籌基金的大量無效支出。在基金總量的增加 和補償比例等補償政策調(diào)整力度不明顯高于住院次均費用增 漲幅度的情況下，新增基金主要轉(zhuǎn)化成了醫(yī)療機構(gòu)的收入，而 參合農(nóng)民的實際補償率沒有明顯提高，甚至實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)還有所增加，基金透支的風(fēng)險也不斷加大。（表2-2）表2-2部分縣市區(qū)次均住院費用及補償率變化情況單位2007年次均 住院費用 （元）2008年次均 住院費用（元）次均住院費 用漲幅（衿2007年補償 率（衿2008

22、年補償率（%補償率 上漲 百分點長沙縣3688.174100.8511.1926.5924.92-1.672272.583149.1738.5729.1730.851.68吉自巾邵陽縣2397.212950.3823.0831.3834.863.48衡山縣1703.492255.3532.4030.3534.604.25新寧縣2150.232677.7424.5332.5036.924.42資陽區(qū)1976.481733.75-12.2826.4141.8515.44君山區(qū)3204.92830.27-11.6922.3443.1820.84江永縣3174.832766.03-12.8827.49

23、39.4912.00嘉禾縣3723.973026.00-18.7425.3340.3615.03桂東縣2346.811910.73-18.5828.2644.7616.51以2007年、2008年全省定點醫(yī)療機構(gòu)平均醫(yī)療費用和補 助情況為例：2007年全省參合農(nóng)民次均住院費用為2399.2元，可報費用比例為73.6%,平均規(guī)定補助比例為 40%,則：參合農(nóng)民住院實際平均補助為：2399.2 元 X73.6% X40%=706.3 元。農(nóng)民實際次均住院支出為：2399.2 元一706.3 元=1692.9 元2008年次均住院費用為 2621.52元，較上年增漲9.27%, 可報費用比例為81.

24、49%,較上年增長7.89%;平均規(guī)定補助比 例為40%,則：參合農(nóng)民實際平均補助為2621.52 元 X81.49%X40%=854.51 元農(nóng)民實際次均住院支出為2621.52 元一854.41 元=1767.11 元結(jié)果：2008參合農(nóng)民住院較2007年次均多支出住院費用為：1767.11 元一1692.9 元=74.21 元。合作醫(yī)療基金次均多支出補助費用為：854.41 元一706.3 元=148.11 元全省2008年參合農(nóng)民總住院補助 298.34萬人次，因次均 住院費用上漲因素已多負(fù)擔(dān)支出4.4億元。假設(shè)2009年我省參合農(nóng)民住院次均費用增長4.5%,住院率基本不變（6.7%）

25、,市、縣、鄉(xiāng)級補助比例分別提高2個百分點，則實際住院補償率約為38.61%。即在住院統(tǒng)籌基金規(guī)模擴大11%、補助比例提高2個百分點的情況下，4.5%的醫(yī)療 費用增漲僅使實際住院補償率提高了1.16個百分點，但卻導(dǎo)致全省住院統(tǒng)籌基金使用率增加 6.67個百分點，由87.81%上升 到94.48%,住院統(tǒng)籌金將多支出 23351.08萬元（見附表三）。（五）住院率增漲對實際住院補償率的影響。參合農(nóng)民住院率異常增長的主要原因，是基層定點醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受經(jīng)濟利益驅(qū)動，不嚴(yán)格掌握入院指征，刻意 將門診病人掛床住院造成的。 住院率增長對實際住院補償率的 影響，主要是通過大量增加住院統(tǒng)籌基金的支出量而

26、威脅到基 金的安全，迫使管理層為避免基金透支風(fēng)險而不得不調(diào)低總體 補助比例，造成實際住院補償率的下降。2008年，全省平均住院率為 6.63%,較上年增加1.28個 百分點，較2006年上漲1.89個百分點，呈逐年較快上漲趨勢。 有48個縣市區(qū)住院率超過了 7%,有29個縣市區(qū)超過了 8%,其中龍山、桑植、云溪、岳陽樓等縣區(qū)分別達(dá)到12.49%、11.75%、11.57%、10.72%;有14個縣市區(qū)在4%以下，其中石鼓、珠暉兩區(qū)不到1% (圖2-3)。表2-3 2008年全省部分縣市區(qū)新農(nóng)合住院率情況單位住院率 (%)單位住院率 (%)單位住院率 (%)單位住院率 (%)龍山縣12.49宜章

27、縣8.56芷江縣7.72蘆淞區(qū)3.04桑植縣11.75新晃縣8.51株洲縣7.70婁星區(qū)2.97云溪區(qū)11.57沅江市8.51零陵區(qū)7.67鶴城區(qū)2.62岳陽樓10.72芙蓉區(qū)8.50赫山區(qū)7.66雨湖區(qū)2.54韶山市9.92靖州縣8.50瀏陽市7.61岳塘區(qū)1.99南花區(qū)9.81慈利縣8.44嘉禾縣7.55荷塘區(qū)1.98永順縣9.48岳陽縣8.36資陽區(qū)7.54武陵區(qū)1.86東安縣9.26衡南縣8.28臨武縣7.51大祥區(qū)1.85會同縣9.22醴陵市8.25辰溪縣7.51雙清區(qū)1.83開福區(qū)9.09中方縣8.21洪江市7.46石峰區(qū)1.78沅陵縣8.99耒陽市8.15寧鄉(xiāng)縣7.24蒸湘區(qū)1.

28、66蘇仙區(qū)8.98雙牌縣8.06保靖縣7.23雁峰區(qū)1.02北湖區(qū)8.62永定區(qū)8.04天心區(qū)7.20石鼓區(qū)0.89衡山縣8.61岳麓區(qū)7.92淑浦縣7.20珠暉區(qū)0.79南岳區(qū)8.59衡東縣7.79桂東縣7.19南縣8.58綏寧縣7.73另外，統(tǒng)計顯示部分縣市區(qū)住院率的異常增長，已經(jīng)導(dǎo)致 了住院統(tǒng)籌基金支出量的大量增加，弁已嚴(yán)重威脅基金安全。(表 2-4)表2-4部分住院率上漲較快縣市區(qū)統(tǒng)籌基金使用情況單位2007年住院率 (%2008年住院率 (%2007年統(tǒng)籌基金 使用率(為2008年統(tǒng)籌基金 使用率(為龍山縣8.2312.4969.71111.96云溪區(qū)7.711.5780.22102

29、.82北湖區(qū)3.888.6264.35121.51嘉禾縣3.777.5574.06120.57宜章縣3.778.5674.0697.92祁陽縣3.896.0165.84105.07邵東縣4.606.8981.31106.75沅江市5.288.5178.3190.52假設(shè)2009年全省新農(nóng)合住院率居高不下，弁且較2008年有1個點的增長，達(dá)到7.7%左右，住院次均費用水平、可報 費用比例、病員流向結(jié)構(gòu)等參數(shù)維持2008年水平不變，則要維持去年37.45%的實際住院補償率，將使全年住院統(tǒng)籌基金 的使用率達(dá)到100.8%;若要避免透支而使住院統(tǒng)籌基金使用 率維持在90%水平，則不得不下調(diào)省、市、縣級

30、補助比例 5個 百分點，鄉(xiāng)級下調(diào)10個百分點，實際住院補償率將會下降至 33.44% （見附表四）。（六）住院補助資金、人員流向結(jié)構(gòu)對實際住院補償率的影 響。目前新農(nóng)合方案較為普遍是對省、市兩級定點醫(yī)院起伏線設(shè) 置相對較高、補助比例較低，而縣、鄉(xiāng)兩級起伏線設(shè)置較低、補 助比例較高。因此，縣、鄉(xiāng)級住院補助人次的比例較高，整體實 際住院補償率也較高；而省、市住院補助人次的比例較高，整體 實際住院補償率就較低。一般而言，經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)及城市周邊地 區(qū)參合農(nóng)民選擇在省、市兩級就醫(yī)比例較高，當(dāng)?shù)卣w實際住院 補償率相對較低，而偏遠(yuǎn)地區(qū)因參合農(nóng)民在省、市兩級就醫(yī)人數(shù) 較少，當(dāng)?shù)卣w實際住院補償率相對較高。（

31、表2-5）表2-5 2008年部分縣市區(qū)補助人次結(jié)構(gòu)與實際住院補償率對比情況單位住院補助人次結(jié)構(gòu)（）實際住院 補償率（%）省級市級縣級鄉(xiāng)鎮(zhèn)新晃縣0.63.130.965.548.40龍山縣2.22.116.779.051.40城步縣3.54.734.457.445.22沅陵縣1.54.125.968.445.54雨湖區(qū)21.624.819.634.027.08長沙縣26.49.729.634.424.92兩花區(qū)37.532.95.524.122.17雙清區(qū)9.751.94.434.021.31省、市級由于住院補助人次所占比重不大， 規(guī)定補助比例和 可報費用比例一般相對較低，對農(nóng)民整體住院補償率

32、的影響不及 縣、鄉(xiāng)兩級大，但由于其費用水平高，對合作基金支出和個體農(nóng) 民受益還是有很大影響。2008年，我省省、市兩級住院補助人 次雖然只分別占總數(shù)的6.75%、8.97%,但補助金額卻分別占至U 總量的17.14%、14.36%。省、市兩級住院病員流向比例分別較 上年度分別增加1.06、0.41個百分點，但補助資金流向比例較上 年度分別增加了 3.77、1.38個百分點。省、市兩級實際住院補償 率雖然分別只有17.03%、19.56%,但人平絕對補助額卻分別達(dá) 至U 2493.2元、1571.3元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全省人平住院補助 981.85元 的水平。假設(shè)2009年省、市兩級住院病員流向比重繼續(xù)

33、加大，分別 較上年度繼續(xù)增加1.06、0.41個百分點，而縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī) 療機構(gòu)病員流向比重分別繼續(xù)減少0.94、0.53個百分點，住院次均費用水平、可報費用比例、住院率等參數(shù)維持2008年水平不變進(jìn)行測算，則實際住院補償率為36.72%,降低0.73個百分點，住院統(tǒng)籌基金支出將多增加 5739.24萬元（見附表五）。（七）綜合管理措施落實到位對2009年實際住院補償率的影響。以上進(jìn)行的測算都只是考慮某個單一因素變化對全省平 均實際住院補償率正面或負(fù)面的影響，假設(shè)在全省2009年各項管理措施均落實到位的情況下，各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用保持零增長，省、市、縣、鄉(xiāng)各級可報費用比例分別達(dá)到 8

34、0%、85%、90%、95%的規(guī)定要求，住院率控制在 6.0%的水 平，弁以統(tǒng)籌基金結(jié)余保持在 10%左右為前提進(jìn)行測算。測算 得出，省、市、縣三級定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例可在2008年分別為45%、45%、60%的基礎(chǔ)上均上調(diào)5個百分點，分別達(dá) 到50%、50%、65%的水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例可維 持75%不變，則2009年的實際住院補償率可達(dá)到 43.12%,住 院統(tǒng)籌基金使用率為 90.43%,住院統(tǒng)籌基金尚結(jié)余約 35000 萬元，基金綜合運行效益較為理想（見附表六）。（八）重點地區(qū)補償率提高對全省平均實際住院補償率的 影響。2008年，長沙、岳陽、衡陽等市的實際住院補償率較低，

35、 分別僅為29.13%、34.26%、35.97%,且住院統(tǒng)籌基金的結(jié)余 量也不多，分別為 10.64%、9.8%、15.35%?？紤]到上述 3市 的市、縣級財政狀況大多處在全省同級平均水平之上，若結(jié)合 省政府為民辦實事考核指標(biāo)的落實，積極爭取有條件的市縣增加本級財政補助投入，同時進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、強化費 用控制、優(yōu)化補償方案，其實際住院補償率均有一定的上升空 間。根據(jù)為民辦實事任務(wù)指標(biāo)分解要求，長沙、岳陽、衡陽的實際住院補償率應(yīng)分別達(dá)到 35%、38%、39%,如3個市都能 順利完成任務(wù)目標(biāo)，則可分別拉動全省實際住院補償率上升 0.7、0.22、0.3個百分點，合計提高 1.2個百分點

36、。此外，常德、懷化、湘西等市州雖然實際住院補償率超過 40%,但統(tǒng)籌基金結(jié)余分別為 19.47%、15.735、14.78%,效益 發(fā)揮及實際住院補償率提升仍有一定的潛力可挖。若以3個市州統(tǒng)籌基金使用率均達(dá)到 90%進(jìn)行測算，則常德、懷化、湘西 將分別拉動全省實際住院補償率上升0.37、0.18、0.09個百分點，合計提高0.64個百分點。若全部6個市州實際住院補償率都完成預(yù)定目標(biāo)， 則全省 平均實際住院補償率將達(dá) 39.30%,合計上漲1.85個百分點（見 附表七）。三、完成2009年實事目標(biāo)的工作思路2009年全省新農(nóng)合平均住院補償率達(dá)到40%以上，是省政府向全省人民承諾為民辦實事的年度目

37、標(biāo)，也是交給我們的政 治任務(wù)。當(dāng)前我省新農(nóng)合工作處在一個重要的轉(zhuǎn)軌時期，工作 重點正在從注重規(guī)模擴大向注重效益提高轉(zhuǎn)變，要完成實事任 務(wù)目標(biāo)，我們雖具備一些基本條件，但也存在一定的工作難度 和不確定因素，關(guān)鍵是要認(rèn)真抓好定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為 的規(guī)范，控制醫(yī)療費用的不合理增長和住院率的異常上漲，努 力提高各級定點醫(yī)療機構(gòu)的可報費用比例，同時在確?；鸢?全的前提下，適當(dāng)提高各級定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例。（一）提高對醫(yī)療費用控制的認(rèn)識，切實加強對醫(yī)療費用管理的領(lǐng)導(dǎo)。要以今年全省衛(wèi)生工作會議精神的貫徹落實及新醫(yī)改方案 的實施為契機，充分利用省政府為民辦實事任務(wù)目標(biāo)的考核， 強化各級衛(wèi)生行政部門和定

38、點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用控制意識， 要求樹立大局觀念，站在改善民生和切實維護(hù)老百姓利益的角 度，提高對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為重要性的認(rèn)識，切實加強對定點 醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。要將省政府實事任務(wù)目標(biāo)的落實納入重要議 事日程，將定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制納入醫(yī)院管理年目標(biāo)評 估和醫(yī)院年度目標(biāo)考核。市、縣衛(wèi)生行政部門要成立由監(jiān)察、 醫(yī)政、中醫(yī)、規(guī)財及合作醫(yī)療管理等部門負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)療費 用控制領(lǐng)導(dǎo)小組，一把手要親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，定期 開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的專項督查，研究解決醫(yī)療費用控制中存 在的問題，督查過程中要抽調(diào)部分臨床、藥學(xué)、財務(wù)、價格等 方面的專家，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的監(jiān)審和考評。要指導(dǎo) 和督促定

39、點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步完善規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的相關(guān)制 度，建立醫(yī)療費用控制的自律機制。（二）加強政策宣傳和培訓(xùn)，強化衛(wèi)生技術(shù)人員的費用控 制意識。各級衛(wèi)生行政部門要結(jié)合今年新農(nóng)合管理能力建設(shè)項目的 落實，對各級定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合經(jīng)辦人員和臨床衛(wèi)生技術(shù) 人員進(jìn)行一次全面的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點要讓各級定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)辦人員和臨床衛(wèi)生技術(shù)人員知曉建立新型農(nóng)村合作醫(yī) 療制度對促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展和進(jìn)步、維護(hù)社會公平和穩(wěn)定 及推動民生改善的重大意義，了解新農(nóng)合制度和定點醫(yī)療機構(gòu) 作為醫(yī)療服務(wù)市場的需方和供方在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中相互依存、 相互促進(jìn)、一榮俱榮、一損俱損的關(guān)系，認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)行為 的不規(guī)范和醫(yī)療費用的

40、不合理增漲，不僅威脅到新農(nóng)合基金的 整體安全，損害參合農(nóng)民的利益，同時也影響了定點醫(yī)療機構(gòu) 的長遠(yuǎn)利益和可持續(xù)發(fā)展，牢固樹立規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和費用控 制意識，使合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費成為廣 大經(jīng)辦人員和臨床衛(wèi)生技術(shù)人員的自覺行為。（三）進(jìn)一步完善制度建設(shè)，狠抓費用控制各項措施的落 實。各級衛(wèi)生行政部門要督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療費 用管理機制，進(jìn)一步完善規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的相關(guān)制度，定期 組織對定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)制度建設(shè)情況進(jìn)行督查，狠抓醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和費用控制各項措施的落實。一是我廳擬出臺關(guān)于進(jìn)一步加強新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理的意見，明確我省加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理的目的、任務(wù)、措

41、施和要求。二是進(jìn)一步強化對醫(yī)療機構(gòu)定點資格的動態(tài)管理，部署對已取得定點資格滿兩年的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行一次全面的考核復(fù)審，重新確定定點資格，弁簽署服務(wù)承諾書（協(xié)議）。新簽署的服務(wù)承諾書必 須明確規(guī)定次均住院費用、可報費用比例、住院率等控制指標(biāo)及違約罰則。對發(fā)現(xiàn)次均費用和住院率明顯不合理增漲、可報 費用比例偏低的單位，要查明原因，提出警告，限期整改，整改不落實的要堅決取消定點資格弁予以通報。三是結(jié)合省政府實事任務(wù)目標(biāo)的落實，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，督促定點 醫(yī)療機構(gòu)完善和落實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和費用控制的相關(guān)制 度，重點抓好新農(nóng)合基本藥品目錄、限制補償診療項目、目錄 外藥品費用按比例控制、抗菌藥物分級管

42、理、處方點評、大型 檢查和自費用藥告知認(rèn)可、影像檢查資料和生化檢查結(jié)果互 認(rèn)、一日一清單、三級公示等制度和措施的落實。四是加大違 規(guī)處罰的力度，擬與省監(jiān)察廳、財政廳聯(lián)合出臺湖南省新農(nóng) 合違規(guī)行為處理及責(zé)任人處分暫行辦法，重點查處截留、挪 用、拆借、貪污基金；制作假結(jié)算材料、假收據(jù)、假清單套取 基金；將門診及留觀病人轉(zhuǎn)作住院或掛床住院，或?qū)㈤T診費用 轉(zhuǎn)入住院費用套取基金； 不嚴(yán)格執(zhí)行基本藥品目錄和基本診療 項目，超規(guī)定比例大量使用基本藥品目錄和基本診療項目以外 的藥品、器材及診療項目，或?qū)⒆再M藥品串換成目錄內(nèi)藥品， 開大處方、重復(fù)檢查、亂收費等行為。（四）建立費用指標(biāo)控制制度，實行目標(biāo)管理。各級

43、衛(wèi)生行政部門要根據(jù)省政府下達(dá)的實事任務(wù)目標(biāo)要 求，建立新農(nóng)合基金運行效益和費用控制指標(biāo)體系，制定考核 辦法，實行目標(biāo)管理。要按照所屬各定點醫(yī)療機構(gòu)近三年的次 均住院費用水平、可報費用比例、住院率和實際補償率的實際，結(jié)合實事任務(wù)目標(biāo)要求進(jìn)行測算，分別下達(dá)具體的費用控制指 標(biāo)，各定點醫(yī)療機構(gòu)要將具體指標(biāo)分解落實到科室。定點醫(yī)療 機構(gòu)費用控制指標(biāo)的完成情況，要作為單位年度目標(biāo)管理和院 長任期考核的重要內(nèi)容，弁與醫(yī)務(wù)人員的考核、獎金掛勾，對 費用控制指標(biāo)嚴(yán)重失控的單位，要按其簽署的服務(wù)承諾書（協(xié) 議）的規(guī)定追究其違諾經(jīng)濟責(zé)任?？傮w要求今年各級定點醫(yī)療 機構(gòu)的次均住院費用控制要實現(xiàn)零增長，省、市、縣、鄉(xiāng)

44、級定 點醫(yī)療機構(gòu)的可報費用比例要達(dá)到75%、80%、90%、95%以上,以市為單位平均住院率控制在 6.5%以內(nèi)（見附表八）。（五）強化基金運行監(jiān)測分析，適當(dāng)調(diào)整相關(guān)政策。各級衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步落實新農(nóng)合基金運行監(jiān)測分析制 度，強化對各縣市區(qū)基金支出戶每月基金支出使用情況和定點醫(yī) 療機構(gòu)費用控制情況的監(jiān)測分析，重點跟蹤監(jiān)測基金使用率、現(xiàn) 金支出流量、基金異常額度和異常去向支出，比較分析參合農(nóng)民 住院率、次均住院費用、可報費用比例及實際補償率的變化，及 時處理和糾正可能出現(xiàn)的問題。要認(rèn)真落實定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服 務(wù)信息發(fā)布制度，每季度定期對所轄定點醫(yī)療機構(gòu)的次均住院費 用、可報費用比例、實際補償

45、率等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行內(nèi)部通 報或社會發(fā)布，強化社會監(jiān)督。要根據(jù)基金運行效益和費用控制 的監(jiān)測分析情況，及時對相關(guān)補助政策適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，確保基金 安全和效益的提高。我廳擬在今年下半年根據(jù)各級定點醫(yī)療機構(gòu) 可報費用比例和全省實際住院補償率提高的需要，結(jié)合明年中央和地方財政補助將增加到120元/人的實際，對新農(nóng)合基本藥品目 錄和限制補償?shù)脑\療項目范圍進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。（六）加強信息化建設(shè)，全面推行即付即補”。為全面提升我省新農(nóng)合制度的建設(shè)和管理水平，全面推進(jìn)門 診統(tǒng)籌和省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的即付即補，一是要加快完成在 常德開展的新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)試點工作，探索實現(xiàn)省、市、縣 級管理部門和定點醫(yī)療機構(gòu)

46、之間數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通 的辦法和即付即補的流程；二是加快省級數(shù)據(jù)平臺建設(shè)，實現(xiàn)全 省新農(nóng)合數(shù)據(jù)的統(tǒng)一貯存管理、網(wǎng)絡(luò)直報、匯總交換和實時監(jiān)控; 三是進(jìn)一步優(yōu)化升級縣級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，加快實現(xiàn)定點醫(yī) 療機構(gòu)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng) （HIS ）與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的無縫 對接，實現(xiàn)網(wǎng)上在線審核、兌付；四是出臺省市級定點醫(yī)療機構(gòu) 全面推行即付即補的意見，明確和規(guī)范開展即付即補的原則、辦 法、程序和管理要求，為全面推行即付即補提供政策保障；成立 省新農(nóng)合監(jiān)管結(jié)算中心，為省市級定點醫(yī)療機構(gòu)即付即補的開展 提供監(jiān)管、指導(dǎo)和結(jié)算的平臺。25附表住院統(tǒng)籌基金增加對全省平均實際住院補償率影響的測算結(jié)果設(shè)

47、定全年住院率（%）6.7省級醫(yī)院住院費用情況市級醫(yī)院住院費用情況起付線報銷比 例（%）平均可報 住院費用 比例（%）住院總 人數(shù) （人）次均住 院費用 （元）次均補助 費用（元）總補助 費用 （力兀）起付線報銷比例 （%）平均可報 住院費用 比例（%）住院總?cè)?數(shù)（人）次均住 院費用 （元）次均補 助費用 （元）總補助 費用 （力兀）7004571.98208035104622493.251867.295004777.182764555777.81640.045338.69縣級醫(yī)院住院費用情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院費用情況起付線報銷比 例（%）平均可報 住院費用 比例（%）住院總 人數(shù) （人）次均住 院

48、費用 （元）次均補助 費用（元）總補助費 用 （力兀）起付線報銷比 例（%）平均可報 住院費用 比例（%）住院總?cè)?數(shù)（人）次均住 院費用 （元）次均補 助費用 （元）總補助 費用 （力兀）3006285.24965899)2792.51240.0119771.451007792.361631611985.557593817.62住院統(tǒng)籌基金節(jié)余（萬元）34204.96住院統(tǒng)籌基金使用率（%）90.09實際住院補償比（%）38.47附表二住院可報比例增加對全省平均實際住院補償率影響的測算結(jié)果設(shè)定全年住院率（%）6.7省級醫(yī)院住院費用情況市級醫(yī)院住院費用情況起付線報銷比 例（%）平均可報 住院費

49、用 比例（%）住院總 人數(shù) （人）次均住 院費用 （元）次均補助 費用（元）總補助 費用 （力兀）起付線報銷比例 （%）平均可報 住院費用 比例（%）住院總?cè)?數(shù)（人）次均住 院費用 （元）次均補 助費用 （元）總補助 費用 （力兀）7004580208035104622812.658516.3650045852764555777.81761.448695.06縣級醫(yī)院住院費用情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院費用情況起付線報銷比 例（%）平均可報 住院費用 比例（%）住院總 人數(shù) （人）次均住 院費用 （元）次均補助 費用（元）總補助費 用 （力兀）起付線報銷比 例（%）平均可報 住院費用 比例（%）住院總?cè)?/p>

50、 數(shù)（人）次均住 院費用 （元）次均補 助費用 （元）總補助 費用 （力兀）30060909658992792.51288.4124443.2910075951631611985.5578.994458.99住院統(tǒng)籌基金節(jié)余（萬元）18886.3住院統(tǒng)籌基金使用率（%）94.53實際住院補償比（%）40.36附表三次均費用水平上漲對全省平均實際住院補償率影響的測算結(jié)果設(shè)定全年住院率（%）6.7省級醫(yī)院住院費用情況市級醫(yī)院住院費用情況起付線報銷比 例（%）平均可報 住院費用 比例（%）住院總 人數(shù) （人）次均住 院費用 （元）次均補助 費用（元）總補助 費用 （力兀）起付線報銷比例 （%）平均可

51、報 住院費用 比例（%）住院總?cè)?數(shù)（人）次均住 院費用 （元）次均補 助費用 （元）總補助 費用 （力兀）7004571.98208035109332614.954398.415004777.1827645560381720.047551.21縣級醫(yī)院住院費用情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院費用情況起付線報銷比 例（%）平均可報 住院費用 比例（%）住院總 人數(shù) （人）次均住 院費用 （元）次均補助 費用（元）總補助費 用 （力兀）起付線報銷比 例（%）平均可報 住院費用 比例（%）住院總?cè)?數(shù)（人）次均住 院費用 （元）次均補 助費用 （元）總補助 費用 （力兀）3006285.249658992918.11300.5125616.301007792.3616316111029.8603.198395.92住院統(tǒng)籌基金節(jié)余