從實(shí)踐看呼吸科肺部真菌感染

1、1從實(shí)踐看呼吸科肺部真菌感染從實(shí)踐看呼吸科肺部真菌感染2常見的致病真菌常見的致病真菌念珠菌念珠菌 隱球菌隱球菌 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌345真菌感染高危因素真菌感染高危因素* *患者可出現(xiàn)患者可出現(xiàn)2-32-3個(gè)感染高危因素個(gè)感染高危因素侵入性操作：中心靜脈置管、留置尿管、留置胃管、氣管插管、切開侵入性操作：中心靜脈置管、留置尿管、留置胃管、氣管插管、切開100%78.90%78.90%71.10%63.20%57.90%36.80%34.20%5.30%0%20%40%60%80%100%120%廣譜抗生素使用廣譜抗生素使用機(jī)械通氣機(jī)械通氣入住入住ICU侵入性操作侵入性操作年齡年齡65慢

2、性病慢性病放化療放化療激素激素術(shù)后術(shù)后213（N=38)N=38)14222427303038西南醫(yī)院呼吸科西南醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃例病例薈萃6患者基礎(chǔ)疾病患者基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病例數(shù)例數(shù)比例（比例（%）COPD11 28.9肺癌肺癌11 28.9支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張8 21.1肺結(jié)核肺結(jié)核8 21.1間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病6 15.8高血壓高血壓6 15.8支氣管哮喘支氣管哮喘 4 10.5 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病2 5.3淋巴瘤淋巴瘤2 5.3術(shù)后術(shù)后2 5.3*患者可出現(xiàn)2-3個(gè)基礎(chǔ)疾病西南醫(yī)院呼吸科西南醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃例病例薈萃7國內(nèi)一項(xiàng)研究回顧性分析了2008年1-12月兩家

3、醫(yī)院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者進(jìn)行病原譜及臨床對(duì)比分析，結(jié)果顯示：在RICU臨床診斷為下呼吸道真菌感染患者占同時(shí)期RICU總住院患者數(shù)的16.7%；同期普通病房發(fā)病率2.1%。RICU真菌感染的發(fā)病率明顯高于普通病房的發(fā)病率(P0.05)。RICU組住院時(shí)間7-112 天，平均(319)天，較普通病房組平均住院時(shí)間(189)天明顯延長(P7天、糖尿病、天、糖尿病、血糖血糖6.1mmol/L、兩種或以上器官功能障礙、聯(lián)合使、兩種或以上器官功能障礙、聯(lián)合使用抗生素用抗生素, 抗生素更換次數(shù)抗生素更換次數(shù)3次、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素次、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7天、免疫抑制劑天、免疫抑制劑 高

4、齡、糖皮質(zhì)激素使用高齡、糖皮質(zhì)激素使用7天、兩個(gè)或以上器官功能不天、兩個(gè)或以上器官功能不全、麻醉鎮(zhèn)靜藥使用全、麻醉鎮(zhèn)靜藥使用3天、血糖天、血糖6.1mmol/L 、高、高APACHE 評(píng)分評(píng)分18李鳴，陳壯桂，張常然等“呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析”南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2008；28(3): 463-466多中心回顧性研究機(jī)械通氣患者并發(fā)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素以及對(duì)其預(yù)后的影響。選取2004 年1 月1 日至2006 年12 月31 日出院診斷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者。根據(jù)通過人工氣道吸取肺部分泌物作培養(yǎng)的結(jié)果, 將患者分為真菌感染組與非真菌感染組, 對(duì)比分析其相關(guān)的危險(xiǎn)因素和對(duì)機(jī)械通氣

5、患者結(jié)局的影響, 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析呼吸機(jī)相關(guān)肺部真菌感染與無肺部真菌感染組患者病死率比較呼吸機(jī)相關(guān)肺部真菌感染與無肺部真菌感染組患者病死率比較P0.0519診斷的難題診斷的難題l侵襲性曲霉菌病的診斷仍然困難在于其臨床侵襲性曲霉菌病的診斷仍然困難在于其臨床表現(xiàn)是非特異性的；表現(xiàn)是非特異性的；l影像學(xué)表現(xiàn)可能具有提示性但是沒有一個(gè)是影像學(xué)表現(xiàn)可能具有提示性但是沒有一個(gè)是特異病征性的；特異病征性的；l呼吸道采樣的培養(yǎng)缺乏敏感性；呼吸道采樣的培養(yǎng)缺乏敏感性；l從正常的無菌環(huán)境從正常的無菌環(huán)境( (例如：胸腔積液例如：胸腔積液) )采樣的采樣的侵襲菌絲的組織學(xué)表現(xiàn)或者培養(yǎng)陽性可以確診侵襲菌絲的組織學(xué)表現(xiàn)

6、或者培養(yǎng)陽性可以確診侵襲性真菌?。磺忠u性真菌病；l更新的抗原含量檢測(cè)使診斷疑似侵襲性曲菌更新的抗原含量檢測(cè)使診斷疑似侵襲性曲菌病更加方便，避免了進(jìn)一步的侵襲性操作。病更加方便，避免了進(jìn)一步的侵襲性操作。20臨床診斷存在問題臨床診斷存在問題 免疫狀態(tài)不同免疫狀態(tài)不同 粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏 非粒細(xì)胞缺乏非粒細(xì)胞缺乏 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)用免疫抑制劑 BMT后后GVHD 糖尿病糖尿病 COPD 吸入綜合征吸入綜合征 缺乏明顯高危因素缺乏明顯高危因素 感染類型不同感染類型不同 氣管氣管-支氣管炎支氣管炎 肺炎肺炎 全身播散性感染全身播散性感染 臨床表現(xiàn)差異大臨床表現(xiàn)差異大 發(fā)

7、熱或無發(fā)熱發(fā)熱或無發(fā)熱 栓塞征象栓塞征象/肺炎征象肺炎征象 喘息或過敏表現(xiàn)喘息或過敏表現(xiàn)21患者診斷和病原學(xué)患者診斷和病原學(xué)21n=12n=12與感染有關(guān)的真菌致病菌與感染有關(guān)的真菌致病菌7.90%2.60%5.20%18.40%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%活檢活檢支氣管灌洗液支氣管灌洗液GM試驗(yàn)試驗(yàn)痰液痰液(3(3例例) )(1(1例例) )(2(2例例) )(7(7例例) )活檢、支氣管灌洗液：曲霉，痰液：活檢、支氣管灌洗液：曲霉，痰液：2 2例涂片找到菌絲，例涂片找到菌絲，2 2例白念，例白念，

8、3 3例非白念例非白念其中其中1 1例患者支氣管灌洗液及例患者支氣管灌洗液及GMGM試驗(yàn)均陽性試驗(yàn)均陽性西南醫(yī)院呼吸科西南醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃例病例薈萃22l檢測(cè)半乳甘露聚糖，是侵襲性曲霉菌感染早期診斷的敏感指標(biāo)。l（1-5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細(xì)胞壁成分，菌絲生長時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放是最早釋放的抗原。lGM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。l連續(xù)檢測(cè)GM可檢測(cè)治療療效。l在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高以下情況可出現(xiàn)假陽性：以下情況可出現(xiàn)假陽性：l使用半合成青霉素（哌拉西林/他唑巴坦）l新生兒和兒童l血液透析l自身免疫性肝炎等l食用可能含有GM的牛奶或污染

9、大米等 以下情況可出現(xiàn)假陰性：以下情況可出現(xiàn)假陰性：l血循環(huán)中曲霉GM并不持續(xù)存在而會(huì)很快清除l以前使用了抗真菌藥物l病情不嚴(yán)重l非粒細(xì)胞缺乏的患者lG試驗(yàn)檢測(cè)真菌的細(xì)胞壁成分(1,3)-D-葡聚糖l人體吞噬細(xì)胞吞噬真菌后能持續(xù)釋放該物質(zhì)使血液及體液中含量增高l淺部真菌感染無類似現(xiàn)象 l提示有無真菌感染，不能提示哪一種真菌感染l不適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）l含量與療效有相關(guān)性1-3- -D-葡聚糖測(cè)定的臨床價(jià)值葡聚糖測(cè)定的臨床價(jià)值以下情況可出現(xiàn)假陽性：以下情況可出現(xiàn)假陽性：l使用纖維素膜進(jìn)行血透l標(biāo)本暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料l靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等l鏈球菌血癥l操作

10、者處理標(biāo)本時(shí)存在污染 27病檢:（氣管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎細(xì)胞浸潤，鱗狀上皮化生，部分輕-中度非典型增生，表面糜爛伴炎性滲出、肉芽組織生長，并見少量真菌，傾向曲霉。2829 類型類型 表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式過敏性過敏性哮喘哮喘過敏性支氣管肺曲菌病過敏性支氣管肺曲菌病腐生性腐生性曲菌球曲菌球肺內(nèi)空洞肺內(nèi)空洞支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張半侵襲性半侵襲性慢性壞死性曲菌病慢性壞死性曲菌病壞死性曲霉性支氣管炎壞死性曲霉性支氣管炎侵襲性侵襲性急性侵襲性肺曲菌病急性侵襲性肺曲菌病亞急性侵襲性肺曲菌病亞急性侵襲性肺曲菌病Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Car

11、e Med. 2008;29:103-11030預(yù)預(yù) 防防治治 療療搶搶 先先治治 療療確確 診診治治 療療高危患者擬診患者臨床診斷確診患者經(jīng)經(jīng) 驗(yàn)驗(yàn)治治 療療血液病血液病/惡性腫瘤患者惡性腫瘤患者IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第三次修訂第三次修訂).中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志.2010;49(5):451-454.31類別類別藥品藥品商品名商品名批準(zhǔn)年度批準(zhǔn)年度藥物劑型藥物劑型多烯類多烯類兩性霉素兩性霉素B（AmB）兩性霉素兩性霉素B脂質(zhì)體（脂質(zhì)體（L-AmB）安必素安必素 2001IV三唑類三唑類伊曲康唑（伊曲康唑（ITZ）斯皮仁諾斯皮仁諾2003IV伏立康唑（伏立康唑（VCZ

12、）威凡威凡2005IV, PO棘白菌素類棘白菌素類米卡芬凈（米卡芬凈（MFG）米開民米開民2007IV卡泊芬凈（卡泊芬凈（CFG）科賽斯科賽斯2004IV32典型病例分享典型病例分享COPD合并肺曲菌病合并肺曲菌病 ，男，男， 6161歲歲主述：反復(fù)咳嗽、咳痰主述：反復(fù)咳嗽、咳痰1010年，復(fù)發(fā)伴發(fā)熱年，復(fù)發(fā)伴發(fā)熱2 2+ +月月病前半月病前半月07.3.10入院時(shí)入院時(shí)07.3.20入院時(shí)入院時(shí)07.3.20治療半月治療半月治療治療1 1月月07.4.17治療治療2.52.5個(gè)月個(gè)月07.5.439小結(jié)小結(jié)肺部真菌感染發(fā)生率逐年增高，原有呼吸道基礎(chǔ)疾病肺部真菌感染發(fā)生率逐年增高，原有呼吸道基

13、礎(chǔ)疾病的患者合并曲霉感染的發(fā)生率高。的患者合并曲霉感染的發(fā)生率高。 在呼吸科臨床工作中，對(duì)原有在呼吸科臨床工作中，對(duì)原有CRD （COPD、哮喘、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺源性心臟病、肺癌等）疾病的患者并支氣管擴(kuò)張、肺源性心臟病、肺癌等）疾病的患者并存真菌感染高危因素或合并存真菌感染高危因素或合并VAP時(shí)，時(shí)， 需重視真菌感染需重視真菌感染的早期診斷、早期治療。的早期診斷、早期治療。呼吸科患者合并的曲霉菌感染，伏立康唑是呼吸科患者合并的曲霉菌感染，伏立康唑是IDSA推推薦的曲霉菌感染的唯一首選。薦的曲霉菌感染的唯一首選。404041重癥重癥慢性呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者患者曲霉陽性的比例超過曲

14、霉陽性的比例超過10%慢性呼吸道疾病包括COPD、支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張等。國內(nèi)一項(xiàng)研究分析了一家醫(yī)院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分離出曲霉的CRD患者資料。研究顯示：149例CRD病例中痰或BALF中分離出曲霉者16例，其中15例COPD患者（4例合并支氣管哮喘)，1例支氣管擴(kuò)張癥患者詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點(diǎn)。中華結(jié)核和呼吸雜志2008年4月第31卷第4期282-286CRD：慢性呼吸系統(tǒng)疾病42Hangyong He,Lin Ding, Fang Li et al., Clinical features

15、 of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically ill patients with chronic obstructive respiratory diseases: a prospective study. Critical Care 2011,15:R5 國內(nèi)一項(xiàng)回顧性、單中心、隊(duì)列研究，分析了2007年2月-2008年11月呼吸ICU中55位CORD患者合并IBPA與未合并IBPA的患者比較情況，研究結(jié)果顯示：CORD合并IBPA的患者顯著的臨床特征性表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部干羅音的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，而呼吸困難、平均肺

16、動(dòng)脈壓明顯低于對(duì)照組CORD：慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病； IBPA：侵襲性支氣管肺曲霉病4344病檢:（氣管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎細(xì)胞浸潤，鱗狀上皮化生，部分輕-中度非典型增生，表面糜爛伴炎性滲出、肉芽組織生長，并見少量真菌，傾向曲霉。45 類型類型 表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式過敏性過敏性哮喘哮喘過敏性支氣管肺曲菌病過敏性支氣管肺曲菌病腐生性腐生性曲菌球曲菌球肺內(nèi)空洞肺內(nèi)空洞支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張半侵襲性半侵襲性慢性壞死性曲菌病慢性壞死性曲菌病壞死性曲霉性支氣管炎壞死性曲霉性支氣管炎侵襲性侵襲性急性侵襲性肺曲菌病急性侵襲性肺曲菌病亞急性侵襲性肺曲菌病亞急性侵襲性肺曲菌病Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29:103-11046小結(jié)小結(jié)肺部真菌感染發(fā)生率逐年增高，原有呼吸道基礎(chǔ)疾病肺部真菌感染發(fā)生率逐年增高，原有呼吸道基礎(chǔ)疾