三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

1、三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢驗 40分項 目評審 標(biāo) 準(zhǔn)分 值評 審 辦 法評 分 細(xì) 則開展項目能開展臨床血液學(xué)檢驗、臨床細(xì)胞學(xué)檢 臉、臨床化學(xué)檢驗、臨床免疫學(xué)檢驗、 缶床微生物學(xué)檢驗、出凝血疾病檢驗、 體液學(xué)檢驗、臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)檢驗、 自身抗體檢驗、血小板功能檢驗及其其 它特檢項目：開展項目數(shù)超過500項（其 中基本常規(guī)項目須達(dá)到 300項）；三級 乙等開展項目超過 400項。每年新增檢 驗項目的比率應(yīng)達(dá)到 1%以上；開展的項 目和檢驗方法不超出衛(wèi)生部公布的檢驗 “目目錄的項目或方法61 .查看項目清單及備案表， 看開 展的檢驗項目數(shù)是否達(dá)到300項；2 .看開展特殊檢驗項目數(shù)是否 達(dá)到2

2、00衛(wèi)生部公布的項目目錄 數(shù)；3 .看有無超越衛(wèi)生部公布的檢 驗項目目錄的項目或方法；1 .開展基本常規(guī)項目數(shù)比標(biāo)準(zhǔn) 項目每少于5%口 1分；2 .特殊檢驗項目數(shù)每少于 10% 扣0.5分；3 .發(fā)現(xiàn)有超出衛(wèi)生部檢驗項目 目錄的項目或方法，每項扣1分；人員與設(shè)施人員配備合理，科主任或副主任其中有 1 "是主任技師；檢驗工作場所：實驗室 面積,1300平方米設(shè)施和設(shè)備適應(yīng)工作需要；乙等：實驗室面積,1000平方米；21.查閱檢驗科排班表和人員資 格證書，看人員配備是否合理； 2.查閱醫(yī)院科室主任任職文件 和科主任（副主任）的職稱證書， 看科室主任或副主任之中是否 有主任技師；3.現(xiàn)場查

3、看房屋建筑資料和設(shè) 備清單1 .人員配備不符合要求扣 0.5 分；2 .科主任或副主任之中無主任 技師扣0.5分；3 .房屋面積每低于標(biāo)準(zhǔn)10%口0.5 分；設(shè)施和設(shè)備與檢驗項目不匹配 發(fā)現(xiàn)一件扣1分；技術(shù)準(zhǔn)入PCR HIV、放免等檢測項目已取得規(guī)定 的驗收合格證；工作人員均取得相關(guān)項 目上崗證；31 .查PCR HIV、放免等檢測項目 驗收文件及合格證；2 .查工作人員的上崗證和相關(guān) 項目的檢驗報告單，看從事相關(guān) 項目檢驗的人員是否持證上崗；1.1項無驗收合格證扣3分；2.從事相關(guān)檢驗的人員1人無 上崗證人員扣2分；急診服務(wù)有專門的急診檢驗室，并能提供24小時 診檢測服務(wù)；急診檢測報告及時，

4、能做到一般項目0 30分鐘、其它項目0 2小時一般檢查項目：平診0 2小時，特殊 檢查：24-48小時內(nèi)（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體 |僉查除外）；M行危急值報告制度；41 .現(xiàn)場檢查，看有否專門的急診 檢驗室，2 .能否提供24小時急診檢測服 務(wù)；3 .從在院急診留觀病歷中抽查 檢測結(jié)果報告單，看檢測報告是 否及時；4 .查檢驗科文件，看醫(yī)院是否建 立危急值報告制度；5 .查危急值報告登記本，看執(zhí)行 危急值報告制度是否規(guī)范；1 .無專門的急診檢驗室扣1分;2 .不能提供24小時急診檢測扣2分；3 . 1份急診檢測報告超時扣 1 分；1份其他項目的報告超時扣 0.5 分；4 .無危急值報告制度扣 1分；

5、5 . 1例報告不規(guī)范扣0.5分；（三）臨床檢驗40分規(guī)章制度萩人員、實驗室、儀器設(shè)備、標(biāo)本、 式劑、質(zhì)量管理、報告發(fā)放等方面的管 理制度健全；各種記錄完整；2查閱制度和相關(guān)記錄,看制度和 記錄是否健全；缺一項制度扣1分；1項制度或 記錄不規(guī)范扣0.5分；質(zhì)量保證臨床科室設(shè)置的實驗室不得出具臨床 險驗報告。檢驗科成立質(zhì)量管理小組， 科主任是第一責(zé)任人；建立室內(nèi)質(zhì)量控 制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、 室間管理程序； 有分析和持續(xù)改進(jìn)措施；室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果 和檢測精密度在質(zhì)控范圍內(nèi)方可發(fā)出檢 測報告；病房建立檢驗前質(zhì)量保證體系， 包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、 麻本運送、標(biāo)本接收等程序；81 .查看現(xiàn)場，

6、看臨床科室設(shè)置的 實驗室是否出具臨床檢驗報告；2 .查看檢驗科文件，看是否成立 質(zhì)量管理小組；3 .查看質(zhì)量管理小組活動記錄， 看科主任是否履行質(zhì)量管理第 一責(zé)任人的責(zé)任；4 .看質(zhì)量管理小組是否開展活 動；5 .查閱文件資料，看是否建立室 內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室 內(nèi)、室間管理程序；6 .現(xiàn)場檢查室內(nèi)質(zhì)控圖和室內(nèi) 質(zhì)控品數(shù)量、各專業(yè)室間質(zhì)評成 績合格證書，看質(zhì)量控制是否符 合要求；7 .查閱室內(nèi)、室間總結(jié)、分析記 錄本，看是否建立糾正措施和落 實情況；8 .查看病房標(biāo)本留取、送檢注意 事項，并抽查3個病區(qū)各1名護(hù) 士，以提問方式了解護(hù)理人員對 標(biāo)本留取要求的掌握情況；1 .發(fā)現(xiàn)臨床科室設(shè)置

7、的實驗室 出具臨床檢驗報告扣 2分；2 .無質(zhì)量管理小組扣2分；3 .科主任沒有履行第一責(zé)任人 扣1分；4 .質(zhì)量管理小組無活動扣1分;5 .無室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程 序或室內(nèi)、室間管理程序扣1分；6 .室內(nèi)質(zhì)控1項不符合要求扣0.5 分；室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量不足扣 2分； 室間質(zhì)評成績1項不合格扣1 分；7 .無總結(jié)分析及糾正措施扣 1 分；糾正措施落實無成效扣 1 分；8 .病房留取、送檢標(biāo)本注意事 項制定不規(guī)范扣2分；1名護(hù)理 人員掌握不準(zhǔn)確扣 0.5分；技術(shù)規(guī)范所有檢測項目有標(biāo)準(zhǔn)操作程序；細(xì)菌培 養(yǎng)陽性率,30%乙等醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)陽性 率,25%;尿干化學(xué)分析鏡檢率為100%尿沉渣分析儀復(fù)檢率

8、為 60%血液分析鏡 險率符合要求；31 .檢查資料，看所有項目是否編 制標(biāo)準(zhǔn)操作程序；2 .現(xiàn)場查看細(xì)菌、尿液和血液分 析檢測結(jié)果登記本，并統(tǒng)計、分 析其陽性率和鏡檢率，看各種陽 性率和鏡檢率是否符合標(biāo)準(zhǔn)；看 需油鏡復(fù)檢（有特殊報警和白血 病患者）的標(biāo)本已實行復(fù)檢的比 例是多少；1 .操作程序缺一項扣0.5分；2 . 1項陽性率或鏡檢率不符合 要求扣1分；檢驗報告檢驗申請單、報告單書寫規(guī)范，報告及 時，有免責(zé)聲明等其他需要說明的內(nèi)容； 診斷性臨床檢驗報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；21 .從每個檢驗室各抽查 5份檢驗 報告單和10份骨髓檢驗報告單 進(jìn)行評價看報告單書寫內(nèi)容是 否符合規(guī)范；2 .從10份骨

9、髓檢驗報告單，看 診斷性臨床檢驗報告是否由執(zhí) 業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；1 .發(fā)現(xiàn)1張報告單不規(guī)范扣0.5 分；2 .發(fā)現(xiàn)1張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的 報告扣1分；試劑耗材使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊證、21.現(xiàn)場抽查5種試劑，并核查證1.發(fā)現(xiàn)1種試劑或耗材缺“三生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件.（暫未批準(zhǔn)的試 “有質(zhì)量證明文件）；定性或半定量試 “應(yīng)標(biāo)明“臨界值”的說明，有相關(guān)的 質(zhì)檢程序；使用“批批檢”試劑；件，看所使用試劑和耗材是否符合要求；2 .抽查暫未批準(zhǔn)的試劑，看其中 是否有缺少質(zhì)量證明文件的品種；3 .查看檢測的原始記錄；看有無 未標(biāo)明“臨界值”或質(zhì)檢程序的 試劑J;4 .現(xiàn)場抽查5種”批批檢”試劑， 看是否

10、有“批批檢”；證”扣1分；發(fā)現(xiàn)使用過期試 劑扣1分；2 .發(fā)現(xiàn)有無質(zhì)量證明文件的試劑每種扣2分；3 .發(fā)現(xiàn)1種試劑未標(biāo)明“臨界 值”、質(zhì)檢程序、原始記錄扣1 分；4 . 1種試劑缺 “批批檢”扣1 分；儀器校驗聽有儀器設(shè)備有校準(zhǔn)計劃（本實驗室校 k 廠方校準(zhǔn)、計量、檢定單位校準(zhǔn)等） “維護(hù)程序文件；國家規(guī)定強(qiáng)制性檢定 的儀器按規(guī)定送檢；21 .查所有儀器設(shè)備校準(zhǔn)文件和 維護(hù)記錄，看是否有計劃、有無 維護(hù)程序文件；2 .是否按要求維護(hù)、有無校準(zhǔn)記 錄；3 .查強(qiáng)制性檢定的儀器合格證 書；1 .無計劃或程序文件扣 2分；計劃或程序執(zhí)行不到位扣 1分;2 .無校準(zhǔn)記錄一次扣1分；3 .發(fā)現(xiàn)一件未強(qiáng)檢

11、儀器扣1分;比對試驗不同儀器或方法開展同一檢測項目有比對試驗；比對結(jié)果相對偏差不超過 1/2PT “接受范圍；床旁檢驗項目每季有檢查1口結(jié)果比對；31 .查看比對試驗原始數(shù)據(jù)記錄 本，看是否開展比對試驗；2 .看是否有原始記錄；現(xiàn)場測試 不同儀器和方法的同一標(biāo)本結(jié)果3 .檢查床旁檢驗原始記錄和比 對資料，看檢查和比對是否按要 求進(jìn)行；1 .發(fā)現(xiàn)1種應(yīng)開展比對試驗的 檢測項目而未進(jìn)行比對試驗或 無原始數(shù)據(jù)記錄扣1分；2 .發(fā)現(xiàn)1種比對試驗不符合要 求扣0.5分；3 .無床旁檢查記錄和比對資料 扣1分；生物安全制定并執(zhí)行生物安全工作制度和試驗操 乍規(guī)程；有實驗標(biāo)本及實驗所需的菌 （毒）種的管理規(guī)定；廢棄物處理符合，關(guān)規(guī)定；31 .查看文件資料，看是否建立生 物安全工作制度和制訂試驗操 作規(guī)程；2 .現(xiàn)場檢查看執(zhí)行制度和規(guī)程 是否規(guī)范；3 .查看文件資料，看是否制訂毒 菌種管理規(guī)定；4 .現(xiàn)場檢查看毒菌種保管是否 符合規(guī)范；5 .現(xiàn)場