三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢驗(yàn) 40分項(xiàng) 目評(píng)審 標(biāo) 準(zhǔn)分 值評(píng) 審 辦 法評(píng) 分 細(xì) 則開(kāi)展項(xiàng)目能開(kāi)展臨床血液學(xué)檢驗(yàn)、臨床細(xì)胞學(xué)檢 臉、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)、 缶床微生物學(xué)檢驗(yàn)、出凝血疾病檢驗(yàn)、 體液學(xué)檢驗(yàn)、臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)檢驗(yàn)、 自身抗體檢驗(yàn)、血小板功能檢驗(yàn)及其其 它特檢項(xiàng)目：開(kāi)展項(xiàng)目數(shù)超過(guò)500項(xiàng)（其 中基本常規(guī)項(xiàng)目須達(dá)到 300項(xiàng)）；三級(jí) 乙等開(kāi)展項(xiàng)目超過(guò) 400項(xiàng)。每年新增檢 驗(yàn)項(xiàng)目的比率應(yīng)達(dá)到 1%以上；開(kāi)展的項(xiàng) 目和檢驗(yàn)方法不超出衛(wèi)生部公布的檢驗(yàn) “目目錄的項(xiàng)目或方法61 .查看項(xiàng)目清單及備案表， 看開(kāi) 展的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)是否達(dá)到300項(xiàng)；2 .看開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)是否 達(dá)到2

2、00衛(wèi)生部公布的項(xiàng)目目錄 數(shù)；3 .看有無(wú)超越衛(wèi)生部公布的檢 驗(yàn)項(xiàng)目目錄的項(xiàng)目或方法；1 .開(kāi)展基本常規(guī)項(xiàng)目數(shù)比標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目每少于5%口 1分；2 .特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)每少于 10% 扣0.5分；3 .發(fā)現(xiàn)有超出衛(wèi)生部檢驗(yàn)項(xiàng)目 目錄的項(xiàng)目或方法，每項(xiàng)扣1分；人員與設(shè)施人員配備合理，科主任或副主任其中有 1 "是主任技師；檢驗(yàn)工作場(chǎng)所：實(shí)驗(yàn)室 面積,1300平方米設(shè)施和設(shè)備適應(yīng)工作需要；乙等：實(shí)驗(yàn)室面積,1000平方米；21.查閱檢驗(yàn)科排班表和人員資 格證書(shū)，看人員配備是否合理； 2.查閱醫(yī)院科室主任任職文件 和科主任（副主任）的職稱證書(shū)， 看科室主任或副主任之中是否 有主任技師；3.現(xiàn)場(chǎng)查

3、看房屋建筑資料和設(shè) 備清單1 .人員配備不符合要求扣 0.5 分；2 .科主任或副主任之中無(wú)主任 技師扣0.5分；3 .房屋面積每低于標(biāo)準(zhǔn)10%口0.5 分；設(shè)施和設(shè)備與檢驗(yàn)項(xiàng)目不匹配 發(fā)現(xiàn)一件扣1分；技術(shù)準(zhǔn)入PCR HIV、放免等檢測(cè)項(xiàng)目已取得規(guī)定 的驗(yàn)收合格證；工作人員均取得相關(guān)項(xiàng) 目上崗證；31 .查PCR HIV、放免等檢測(cè)項(xiàng)目 驗(yàn)收文件及合格證；2 .查工作人員的上崗證和相關(guān) 項(xiàng)目的檢驗(yàn)報(bào)告單，看從事相關(guān) 項(xiàng)目檢驗(yàn)的人員是否持證上崗；1.1項(xiàng)無(wú)驗(yàn)收合格證扣3分；2.從事相關(guān)檢驗(yàn)的人員1人無(wú) 上崗證人員扣2分；急診服務(wù)有專門(mén)的急診檢驗(yàn)室，并能提供24小時(shí) 診檢測(cè)服務(wù)；急診檢測(cè)報(bào)告及時(shí)，

4、能做到一般項(xiàng)目0 30分鐘、其它項(xiàng)目0 2小時(shí)一般檢查項(xiàng)目：平診0 2小時(shí)，特殊 檢查：24-48小時(shí)內(nèi)（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體 |僉查除外）；M行危急值報(bào)告制度；41 .現(xiàn)場(chǎng)檢查，看有否專門(mén)的急診 檢驗(yàn)室，2 .能否提供24小時(shí)急診檢測(cè)服 務(wù)；3 .從在院急診留觀病歷中抽查 檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單，看檢測(cè)報(bào)告是 否及時(shí)；4 .查檢驗(yàn)科文件，看醫(yī)院是否建 立危急值報(bào)告制度；5 .查危急值報(bào)告登記本，看執(zhí)行 危急值報(bào)告制度是否規(guī)范；1 .無(wú)專門(mén)的急診檢驗(yàn)室扣1分;2 .不能提供24小時(shí)急診檢測(cè)扣2分；3 . 1份急診檢測(cè)報(bào)告超時(shí)扣 1 分；1份其他項(xiàng)目的報(bào)告超時(shí)扣 0.5 分；4 .無(wú)危急值報(bào)告制度扣 1分；

5、5 . 1例報(bào)告不規(guī)范扣0.5分；（三）臨床檢驗(yàn)40分規(guī)章制度萩人員、實(shí)驗(yàn)室、儀器設(shè)備、標(biāo)本、 式劑、質(zhì)量管理、報(bào)告發(fā)放等方面的管 理制度健全；各種記錄完整；2查閱制度和相關(guān)記錄,看制度和 記錄是否健全；缺一項(xiàng)制度扣1分；1項(xiàng)制度或 記錄不規(guī)范扣0.5分；質(zhì)量保證臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室不得出具臨床 險(xiǎn)驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)科成立質(zhì)量管理小組， 科主任是第一責(zé)任人；建立室內(nèi)質(zhì)量控 制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、 室間管理程序； 有分析和持續(xù)改進(jìn)措施；室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果 和檢測(cè)精密度在質(zhì)控范圍內(nèi)方可發(fā)出檢 測(cè)報(bào)告；病房建立檢驗(yàn)前質(zhì)量保證體系， 包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、 麻本運(yùn)送、標(biāo)本接收等程序；81 .查看現(xiàn)場(chǎng)，

6、看臨床科室設(shè)置的 實(shí)驗(yàn)室是否出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告；2 .查看檢驗(yàn)科文件，看是否成立 質(zhì)量管理小組；3 .查看質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄， 看科主任是否履行質(zhì)量管理第 一責(zé)任人的責(zé)任；4 .看質(zhì)量管理小組是否開(kāi)展活 動(dòng)；5 .查閱文件資料，看是否建立室 內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室 內(nèi)、室間管理程序；6 .現(xiàn)場(chǎng)檢查室內(nèi)質(zhì)控圖和室內(nèi) 質(zhì)控品數(shù)量、各專業(yè)室間質(zhì)評(píng)成 績(jī)合格證書(shū)，看質(zhì)量控制是否符 合要求；7 .查閱室內(nèi)、室間總結(jié)、分析記 錄本，看是否建立糾正措施和落 實(shí)情況；8 .查看病房標(biāo)本留取、送檢注意 事項(xiàng)，并抽查3個(gè)病區(qū)各1名護(hù) 士，以提問(wèn)方式了解護(hù)理人員對(duì) 標(biāo)本留取要求的掌握情況；1 .發(fā)現(xiàn)臨床科室設(shè)置

7、的實(shí)驗(yàn)室 出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告扣 2分；2 .無(wú)質(zhì)量管理小組扣2分；3 .科主任沒(méi)有履行第一責(zé)任人 扣1分；4 .質(zhì)量管理小組無(wú)活動(dòng)扣1分;5 .無(wú)室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程 序或室內(nèi)、室間管理程序扣1分；6 .室內(nèi)質(zhì)控1項(xiàng)不符合要求扣0.5 分；室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量不足扣 2分； 室間質(zhì)評(píng)成績(jī)1項(xiàng)不合格扣1 分；7 .無(wú)總結(jié)分析及糾正措施扣 1 分；糾正措施落實(shí)無(wú)成效扣 1 分；8 .病房留取、送檢標(biāo)本注意事 項(xiàng)制定不規(guī)范扣2分；1名護(hù)理 人員掌握不準(zhǔn)確扣 0.5分；技術(shù)規(guī)范所有檢測(cè)項(xiàng)目有標(biāo)準(zhǔn)操作程序；細(xì)菌培 養(yǎng)陽(yáng)性率,30%乙等醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 率,25%;尿干化學(xué)分析鏡檢率為100%尿沉渣分析儀復(fù)檢率

8、為 60%血液分析鏡 險(xiǎn)率符合要求；31 .檢查資料，看所有項(xiàng)目是否編 制標(biāo)準(zhǔn)操作程序；2 .現(xiàn)場(chǎng)查看細(xì)菌、尿液和血液分 析檢測(cè)結(jié)果登記本，并統(tǒng)計(jì)、分 析其陽(yáng)性率和鏡檢率，看各種陽(yáng) 性率和鏡檢率是否符合標(biāo)準(zhǔn)；看 需油鏡復(fù)檢（有特殊報(bào)警和白血 病患者）的標(biāo)本已實(shí)行復(fù)檢的比 例是多少；1 .操作程序缺一項(xiàng)扣0.5分；2 . 1項(xiàng)陽(yáng)性率或鏡檢率不符合 要求扣1分；檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，報(bào)告及 時(shí)，有免責(zé)聲明等其他需要說(shuō)明的內(nèi)容； 診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；21 .從每個(gè)檢驗(yàn)室各抽查 5份檢驗(yàn) 報(bào)告單和10份骨髓檢驗(yàn)報(bào)告單 進(jìn)行評(píng)價(jià)看報(bào)告單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容是 否符合規(guī)范；2 .從10份骨

9、髓檢驗(yàn)報(bào)告單，看 診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告是否由執(zhí) 業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；1 .發(fā)現(xiàn)1張報(bào)告單不規(guī)范扣0.5 分；2 .發(fā)現(xiàn)1張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的 報(bào)告扣1分；試劑耗材使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊(cè)證、21.現(xiàn)場(chǎng)抽查5種試劑，并核查證1.發(fā)現(xiàn)1種試劑或耗材缺“三生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件.（暫未批準(zhǔn)的試 “有質(zhì)量證明文件）；定性或半定量試 “應(yīng)標(biāo)明“臨界值”的說(shuō)明，有相關(guān)的 質(zhì)檢程序；使用“批批檢”試劑；件，看所使用試劑和耗材是否符合要求；2 .抽查暫未批準(zhǔn)的試劑，看其中 是否有缺少質(zhì)量證明文件的品種；3 .查看檢測(cè)的原始記錄；看有無(wú) 未標(biāo)明“臨界值”或質(zhì)檢程序的 試劑J;4 .現(xiàn)場(chǎng)抽查5種”批批檢”試劑， 看是否

10、有“批批檢”；證”扣1分；發(fā)現(xiàn)使用過(guò)期試 劑扣1分；2 .發(fā)現(xiàn)有無(wú)質(zhì)量證明文件的試劑每種扣2分；3 .發(fā)現(xiàn)1種試劑未標(biāo)明“臨界 值”、質(zhì)檢程序、原始記錄扣1 分；4 . 1種試劑缺 “批批檢”扣1 分；儀器校驗(yàn)聽(tīng)有儀器設(shè)備有校準(zhǔn)計(jì)劃（本實(shí)驗(yàn)室校 k 廠方校準(zhǔn)、計(jì)量、檢定單位校準(zhǔn)等） “維護(hù)程序文件；國(guó)家規(guī)定強(qiáng)制性檢定 的儀器按規(guī)定送檢；21 .查所有儀器設(shè)備校準(zhǔn)文件和 維護(hù)記錄，看是否有計(jì)劃、有無(wú) 維護(hù)程序文件；2 .是否按要求維護(hù)、有無(wú)校準(zhǔn)記 錄；3 .查強(qiáng)制性檢定的儀器合格證 書(shū)；1 .無(wú)計(jì)劃或程序文件扣 2分；計(jì)劃或程序執(zhí)行不到位扣 1分;2 .無(wú)校準(zhǔn)記錄一次扣1分；3 .發(fā)現(xiàn)一件未強(qiáng)檢

11、儀器扣1分;比對(duì)試驗(yàn)不同儀器或方法開(kāi)展同一檢測(cè)項(xiàng)目有比對(duì)試驗(yàn)；比對(duì)結(jié)果相對(duì)偏差不超過(guò) 1/2PT “接受范圍；床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目每季有檢查1口結(jié)果比對(duì)；31 .查看比對(duì)試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)記錄 本，看是否開(kāi)展比對(duì)試驗(yàn)；2 .看是否有原始記錄；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試 不同儀器和方法的同一標(biāo)本結(jié)果3 .檢查床旁檢驗(yàn)原始記錄和比 對(duì)資料，看檢查和比對(duì)是否按要 求進(jìn)行；1 .發(fā)現(xiàn)1種應(yīng)開(kāi)展比對(duì)試驗(yàn)的 檢測(cè)項(xiàng)目而未進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)或 無(wú)原始數(shù)據(jù)記錄扣1分；2 .發(fā)現(xiàn)1種比對(duì)試驗(yàn)不符合要 求扣0.5分；3 .無(wú)床旁檢查記錄和比對(duì)資料 扣1分；生物安全制定并執(zhí)行生物安全工作制度和試驗(yàn)操 乍規(guī)程；有實(shí)驗(yàn)標(biāo)本及實(shí)驗(yàn)所需的菌 （毒）種的管理規(guī)定；廢棄物處理符合，關(guān)規(guī)定；31 .查看文件資料，看是否建立生 物安全工作制度和制訂試驗(yàn)操 作規(guī)程；2 .現(xiàn)場(chǎng)檢查看執(zhí)行制度和規(guī)程 是否規(guī)范；3 .查看文件資料，看是否制訂毒 菌種管理規(guī)定；4 .現(xiàn)場(chǎng)檢查看毒菌種保管是否 符合規(guī)范；5 .現(xiàn)場(chǎng)