最新病歷評(píng)分表

1、新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分表項(xiàng)目 /分值1、病案首頁(yè)10 分2、入院記錄25 分3、病程記錄42 分科室：住院號(hào)：主管醫(yī)師：科主任：缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（1）入院診斷、出院診斷、出院情況任一項(xiàng)乙級(jí)（ 9）院內(nèi)感染欄未填。1未填寫。（2）缺科主任簽名。2（ 10）手術(shù)操作名稱欄未填寫。1（3）缺主治醫(yī)師簽名。1（ 11）手術(shù)操作名稱欄填寫有缺陷。0.5（4）缺住院醫(yī)師簽名。1（ 12）有病理診斷報(bào)告，病理診斷未填寫。1（5）門（急）診診斷填寫有缺陷。0.5/處（ 13）病理診斷填寫有缺陷。0.5（6）入院診斷填寫有缺陷。0.5/處（ 14）藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤。2（7）出院診

2、斷填寫有缺陷。0.5/處（ 15）除以上單列項(xiàng)目外的項(xiàng)目未填寫或有缺0.5/項(xiàng)陷。（8）出院情況欄填寫有缺陷。0.5/處（1）入院 24 小時(shí)未完成入院記錄。丙級(jí)（ 10）家族史記錄缺陷。1/ 處（2）住院醫(yī)師書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師簽乙級(jí)（ 11）體格檢查遺漏重要陽(yáng)性體征。1/ 處名。（3）一般項(xiàng)目填寫不全。0.5/處（ 12）體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的重要陰0.5/處性體征。（4）主訴描述有缺陷。1（ 13）體格檢查順序顛倒。1（5）現(xiàn)病史描述有缺陷。1/ 處（ 14）體格檢查記錄有其它缺陷。0.5/處（6）主訴與現(xiàn)病史不符。2（ 15）專科情況記錄有缺陷。1/ 處（7）既往史記錄缺陷。

3、1/ 處（ 16）輔助檢查缺項(xiàng)。1/ 項(xiàng)（8）個(gè)人史記錄缺陷。1/ 處（ 17）輔助檢查記錄有缺陷。0.5/處（9）婚育史記錄缺陷。1/ 處（ 18）缺初步診斷或主要疾病漏診。丙級(jí)（1）入院 8 小時(shí)未完成首次病程記錄。丙級(jí)（ 26）會(huì)診記錄有缺陷。0.5/處（2）首次病程記錄有缺陷。1/ 處（ 27）缺特殊檢查（治療）操作記錄。丙級(jí)（3）首次病程記錄中缺初步診斷及依據(jù)、鑒乙級(jí)（ 28）特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷。1/ 處別診斷及依據(jù)、診療計(jì)劃之一者。（4）缺新患者入院前3 天連續(xù)病程記錄。丙級(jí)（ 29）缺出院前一日或當(dāng)天上級(jí)醫(yī)師同意出院1記錄。（5）未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度并記錄。2/ 處

4、（ 30）缺死亡討論記錄。丙級(jí)（6）未做到上級(jí)醫(yī)師（副高以上）對(duì)病?；颊卟榉?1 次 / 天；未做到病重患者病程記錄丙級(jí)（ 31）死亡討論記錄有缺陷。1/ 處1 次 /2 天；未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄1次/3 天。（7）入院 48 小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房（ 32）發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r缺處理并記錄，未請(qǐng)意見，72 小時(shí)內(nèi)無副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房意乙級(jí)2相應(yīng)?？漆t(yī)師會(huì)診及記錄。見。（8）病程記錄中重要的病情變化未記錄。1/ 處（ 33）上級(jí)醫(yī)師查房記錄有缺陷；無上級(jí)醫(yī)師0.5/處簽名。（9）病程記錄中重要的治療措施未記錄。1/ 處（ 34）疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人乙級(jí)員查房記錄。（1

5、0）病程記錄中對(duì)病情變化無分析和相應(yīng)處1/ 處（ 35）治療出現(xiàn)副作用無相應(yīng)病程記錄。1/ 處理意見。（11）病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理1/ 處（ 36）外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)。丙級(jí)由。4、出院記錄4 分5、輔助檢查6 分6、基本要求及醫(yī)囑單6 分7、知情同意書7 分（12）缺對(duì)異常檢查結(jié)果的分析和處理意見。1/ 處（ 37）三級(jí)、四級(jí)、特殊手術(shù)缺術(shù)前討論。丙級(jí)（13）病程中未反映特殊檢查 （治療）的情況。1/ 處（ 38）缺術(shù)者術(shù)前查看病人記錄。1（14）搶救記錄有缺陷。0.5/處（ 39）缺麻醉師術(shù)前查看病人記錄（以麻醉同1意書為準(zhǔn)）。（15）未在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。丙級(jí)

6、（ 40）缺麻醉記錄單。丙級(jí)（16）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交（接）班記錄。丙級(jí)（ 41）麻醉記錄有缺陷。0.5/處（17）交（接）班記錄有缺陷。1/ 處（ 42）缺手術(shù)記錄，或術(shù)后24 小時(shí)未完成手丙級(jí)術(shù)記錄。（18）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄。丙級(jí)（ 43）缺術(shù)后 3 天連續(xù)病程記錄。丙級(jí)（19）轉(zhuǎn)入（出）記錄有缺陷。1/ 處（ 44）手術(shù)記錄有明顯缺陷。2/ 處（20）住院超過 30 天無科內(nèi)會(huì)診。乙級(jí)（ 45）術(shù)后病程記錄有缺陷。0.5/處（21）抗菌藥物使用無指征。2/ 處（ 46）階段小結(jié)有缺陷。1/ 處（22）抗菌藥物給藥方式選擇不正確。1/ 處（ 47）超療程使用抗菌藥物。2

7、/ 處（23）使用、更改、停用抗菌藥物，病程中無2/ 處（ 48）無指征聯(lián)合使用抗菌藥物。2相關(guān)記錄。（24）圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物指征不明2（ 49）預(yù)防使用抗菌藥物指征不明確。2確。（25）有醫(yī)囑無會(huì)診記錄單（或會(huì)診記錄）。1/ 次（ 50）住院超過 30 天無階段小結(jié)丙級(jí)（1）出院（死亡）記錄未在24 小時(shí)內(nèi)完成。丙級(jí)（ 3）出院或（死亡）記錄有缺陷。0.5/處（2）出院或（死亡）記錄缺上級(jí)醫(yī)師簽名。1（1）缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單。乙級(jí)（ 5）住院超過 48 小時(shí)缺血、 尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。0.5/項(xiàng)（2）有醫(yī)囑缺檢查報(bào)告單。0.5/項(xiàng)（ 6）已輸血缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果。0.5/

8、項(xiàng)（3）病程已記錄檢查結(jié)果，但無相應(yīng)報(bào)告單。0.5/項(xiàng)（ 7）報(bào)告、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范。0.5（4）已做病檢缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)丙級(jí)（ 8）輸血申請(qǐng)單用 “”、“” 代替“陽(yáng)性” 、1分/處告未回除外）?！瓣幮浴碧顚?。（1）專業(yè)術(shù)語使用不規(guī)范或錯(cuò)誤。0.5/處（ 6）用非碳素或藍(lán)黑墨水書寫。0.5（2）不規(guī)范涂改。1/ 處（ 7）醫(yī)囑單缺注冊(cè)醫(yī)師簽名。0.5/處（3）醫(yī)囑書寫不規(guī)范。0.5/處（ 8）醫(yī)囑內(nèi)有非醫(yī)囑內(nèi)容。0.5/處（4）病歷中有摹仿他人簽名。乙級(jí)（ 9）未使用法定計(jì)量單位。0.5/處（5）病歷內(nèi)容缺損、缺頁(yè)或丟失丙級(jí)（ 10）上級(jí)醫(yī)師修改簽字未用紅筆。1/ 處（1）缺特殊檢

9、查 （治療） 同意書或缺患者 （或丙級(jí)（ 6）知情同意書的書寫有缺陷。0.5/處其授權(quán)人）簽名。（2）缺手術(shù)同意書或缺患者（或授權(quán)人）簽（ 7）已用醫(yī)保范圍外的藥物（或材料、檢查、丙級(jí)治療等），缺患者（或其授權(quán)人）同意自費(fèi)的1/ 處名。簽字。（3）缺輸血治療同意書或缺患者（或其授權(quán)丙級(jí)（ 8）病情告知或醫(yī)患溝通記錄有缺陷。0.5/處人）簽名。（4）特殊檢查（治療）同意書缺項(xiàng)。0.5/處（ 9）缺病情告知或醫(yī)患溝通記錄。丙級(jí)（5）特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書丙級(jí)（ 10）缺麻醉同意書或缺患者（或授權(quán)人）簽丙級(jí)缺談話醫(yī)師簽名。名?？偡郑悍终f明一、 適用要求：本院對(duì)住院病歷進(jìn)行質(zhì)控與評(píng)價(jià)時(shí)以本

10、評(píng)分表為準(zhǔn)。二 、適用范圍：住院病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)及環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)。三、操作辦法：（一）終末質(zhì)量評(píng)價(jià)：1、住院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。2、首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：如存在一項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，該病歷為乙級(jí)病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，為丙級(jí)病歷。3、對(duì)篩選合格住院病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。4、對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)的單項(xiàng)扣分采取累加積分法。5、總分為 100 分，病歷等級(jí)劃分如下： 90 分為甲級(jí)病案； 75 90 為乙級(jí)病案； 75分為丙級(jí)病案。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，除去“病案首頁(yè)”和“出院記錄”兩項(xiàng)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出存在的缺陷

11、并進(jìn)行評(píng)價(jià)。備注：一、存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級(jí)病歷：1、入院診斷、出院診斷、出院情況任一項(xiàng)未填寫。2、住院醫(yī)師書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師簽名。3、首次病程記錄中缺初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)、診療計(jì)劃之一者。4、入院48 小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房意見，72 小時(shí)內(nèi)無副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房意見。5、住院超過30 天無科內(nèi)會(huì)診。6、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。7、缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單。8、病歷中有摹仿他人簽名。三、存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病案：1、入院 24 小時(shí)未完成入院記錄。2、缺初步診斷或主要疾病漏診。3、入院 8 小時(shí)未完成首次病程記錄。4

12、、缺新患者入院前3 天連續(xù)病程記錄。5、未做到上級(jí)醫(yī)師（副高以上）對(duì)病?；颊卟榉? 次 / 天；未做到病重患者病程記錄1次/2 天；未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄1 次 /3 天。6、未在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。7、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交（接）班記錄。8、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄。9、缺特殊檢查（治療）操作記錄。10、缺死亡討論記錄。11、外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)。12、三級(jí)、四級(jí)、特殊手術(shù)缺術(shù)前討論。13、缺麻醉記錄單。14、缺手術(shù)記錄，或術(shù)后24 小時(shí)未完成手術(shù)記錄。15、缺術(shù)后3 天連續(xù)病程記錄。16、出院（死亡）記錄未在24 小時(shí)內(nèi)完成。17、已做病檢缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）。18、病歷內(nèi)容缺損、缺頁(yè)或丟失19、缺特殊檢查（治