消費(fèi)券發(fā)放利弊及對(duì)策透析

1、消費(fèi)券發(fā)放利弊及對(duì)策透析摘要在全球金融危機(jī)的沖擊下 , 我國(guó)出口受到重創(chuàng) , 為了保持經(jīng) 濟(jì)平穩(wěn)發(fā)展 , 積極擴(kuò)大內(nèi)需顯得尤為重要。成都、杭州等地方政府先后采取了發(fā)放消費(fèi)券的方式 , 與臺(tái)灣地 區(qū)全民發(fā)放消費(fèi)券政策以及蒙代爾的中國(guó)萬(wàn)億消費(fèi)券建議相呼應(yīng) , 來(lái) 滿足擴(kuò)大內(nèi)需、刺激消費(fèi)的現(xiàn)實(shí)之需。首先介紹了我國(guó)地方政府和中央政府發(fā)放消費(fèi)券的背景和現(xiàn)狀 , 其次, 利用相關(guān)數(shù)據(jù)和經(jīng)濟(jì)學(xué)原理從利弊兩方面對(duì)消費(fèi)券進(jìn)行了分析。最后, 針對(duì)發(fā)放消費(fèi)券中存在的問題提出了一些從根本上解決我 國(guó)內(nèi)需不足的政策建議。關(guān)鍵詞金融危機(jī) ; 消費(fèi)券 ;擴(kuò)大內(nèi)需 1 我國(guó)消費(fèi)券發(fā)行的背景發(fā) 放消費(fèi)券的提出源于經(jīng)濟(jì)學(xué)家美好的

2、構(gòu)想消費(fèi)券能帶動(dòng)幾倍于現(xiàn)金 的消費(fèi)量 , 同時(shí)由投資者消費(fèi)傾向引導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行資源配置 ,增加合適 的產(chǎn)能 , 以達(dá)到刺激經(jīng)濟(jì)的目的。論文百事通諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者蒙代爾認(rèn)為 ,1 萬(wàn)億元消費(fèi)券 可拉動(dòng)有效需求增長(zhǎng) 35, 而如果把消費(fèi)券控制在三個(gè)月內(nèi)花完 , 則可 拉動(dòng)有效需求上升 14。與此理論相適應(yīng) , 美國(guó)、日本、我國(guó)臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)都曾發(fā)放 過消費(fèi)券 , 并取得了一定的效果。同時(shí), 學(xué)者們認(rèn)為在我國(guó)發(fā)消費(fèi)券的效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好過直接發(fā)放現(xiàn) 金。天津財(cái)經(jīng)大學(xué)教授劉植才表示 , 發(fā)消費(fèi)券而不發(fā)貨幣基于兩點(diǎn)考 慮首先 , 一部分人不會(huì)把這部分政府投入資金全部用于消費(fèi) ; 其次和 我們的消費(fèi)習(xí)慣有關(guān)

3、, 有調(diào)查顯示 , 中國(guó)人的消費(fèi)傾向是 53, 也就是說 賺 100 元會(huì)消費(fèi) 53 元 ,47 元被儲(chǔ)蓄。這就說明 , 如果發(fā)放貨幣 ,從消費(fèi)習(xí)慣出發(fā) , 會(huì)有大部分資金被用 于儲(chǔ)蓄等其他途徑。在這樣的理論和實(shí)踐背景下 ,作為對(duì)國(guó)家出臺(tái) 4 萬(wàn)億元巨額投資 計(jì)劃以確保國(guó)民經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快增長(zhǎng)的回應(yīng) , 各地也相應(yīng)出臺(tái)了許多刺 激需求的辦法。南京、杭州、成都、廣州和東莞等市政府試行發(fā)放消費(fèi)券就是其 中之一。2 消費(fèi)券發(fā)放的利弊分析 21 關(guān)于利的分析 1 消費(fèi)券是對(duì)我國(guó)困 難群體的實(shí)質(zhì)幫扶。社會(huì)弱勢(shì)群體是整個(gè)社會(huì)的短板 , 最容易被危機(jī)擊倒。擴(kuò)大內(nèi)需的最佳途徑 , 在于提高百姓收入 , 尤其是貧困

4、人口的收 入。以消費(fèi)券的形式由政府直接發(fā)放給困難群體 , 不僅能夠切實(shí)地為 他們解決生活上困難 , 讓他們能夠有財(cái)力買到生活必需品 ,也有助于 他們度過這一次的經(jīng)濟(jì)危機(jī)。2 消費(fèi)券是政府民生服務(wù)理念的提升。 發(fā)放消費(fèi)券是地方政府在金融危機(jī)之際確保城鎮(zhèn)低收入者的生 活水平不至于進(jìn)一步降低而采取的一種保障性措施。政府將通過各種途徑給弱勢(shì)群體贈(zèng)送慰問品和慰問金升級(jí)為依 據(jù)社會(huì)保障范圍 , 統(tǒng)一發(fā)放消費(fèi)券 , 既確保弱勢(shì)群體的生活水平在金融危機(jī)期間不至于降低 , 又不至于造成救濟(jì)金游離于流通領(lǐng)域之外。它帶來(lái)了政府由經(jīng)濟(jì)建設(shè)型向公共服務(wù)型轉(zhuǎn)變的契機(jī) , 帶來(lái)了外 需拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向內(nèi)需推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個(gè)

5、切入點(diǎn) , 它體現(xiàn)了中央 和地方政府執(zhí)政為民、服務(wù)群眾的理念。3 消費(fèi)券對(duì)拉動(dòng)內(nèi)需起到了一定的推進(jìn)作用。 消費(fèi)券發(fā)放的目的在于刺激消費(fèi)。從目前的效果來(lái)看 , 此舉對(duì)刺激消費(fèi)起到了一定作用。 據(jù)杭州市有關(guān)部門統(tǒng)計(jì) , 此次發(fā)放消費(fèi)券對(duì)商場(chǎng)的拉動(dòng)放大效應(yīng) 為 359 倍 , 主要是購(gòu)買服裝 ; 對(duì)蘇寧、國(guó)美等家電賣場(chǎng)的拉動(dòng)放大效應(yīng) 為 542 倍。值得一提的是 , 由于杭州規(guī)定使用消費(fèi)券購(gòu)買指定杭產(chǎn)家電可享 受額外優(yōu)惠 , 直接拉動(dòng)杭產(chǎn)家電銷售增長(zhǎng)近 5 倍, 間接加大了對(duì)鋼鐵 等原材料的需求 , 在一定程度上放大了消費(fèi)券的乘數(shù)效應(yīng)。22 關(guān)于弊的分析 1 消費(fèi)券發(fā)放的成本較大。如果政府財(cái)政有大量

6、盈余 , 且預(yù)期財(cái)稅收入大幅增長(zhǎng) ,發(fā)放消費(fèi) 券就是讓富于民。如果政府財(cái)政拮據(jù) , 此時(shí)發(fā)放消費(fèi)券 , 資金的來(lái)源主要有稅收 , 借 債, 增發(fā)貨幣等方式。稅收會(huì)減少消費(fèi)者或者企業(yè)的可支配收入 , 支出由納稅者承擔(dān) , 對(duì)消費(fèi)有消極作用 ; 借債會(huì)提高實(shí)際利率 , 增加企業(yè)或消費(fèi)者貸款難 度; 增發(fā)貨幣會(huì)產(chǎn)生通貨膨脹。因此 , 消費(fèi)券的本質(zhì)是稀釋全體國(guó)民的財(cái)富 , 損害未來(lái)的消費(fèi)能力 , 這是一種隱性成本。如果再考慮消費(fèi)券設(shè)計(jì) , 印刷,保管、發(fā)放等成本以及機(jī)會(huì)成本 , 發(fā)放消費(fèi)券的成本就會(huì)更大。2 替代效應(yīng)不能有效拉動(dòng)需求 , 收入效應(yīng)有限。從發(fā)放對(duì)象上看 , 消費(fèi)券的受益者基本被界定為接受

7、城鎮(zhèn)居民最 低生活保障的失業(yè)人群、退休人員、殘疾人和農(nóng)民工等弱勢(shì)群體 , 屬 于溫飽階層。按照恩格爾定律 , 食品等缺乏需求彈性的生活必需品在他們收入 中所占比重較大 , 對(duì)這些必需品的消費(fèi)不會(huì)因?yàn)槭杖胂陆刀鴾p少 , 也 不會(huì)因?yàn)槭杖胩岣叨黾?。也就是說 ,對(duì)低收入家庭來(lái)說 , 由于基本的食品消費(fèi)在家庭全部 收入中所占比重居高不下 , 所以其彈性消費(fèi)能力十分有限 ,此時(shí)他們 從政府那里領(lǐng)取到的消費(fèi)券對(duì)他們來(lái)說產(chǎn)生的不是收入效應(yīng), 而是替代效應(yīng), 即激勵(lì)他們把家里本來(lái)用于消費(fèi)基本食品支出的錢存入銀行 取而代之的是政府發(fā)放的消費(fèi)券 , 內(nèi)需并沒有被拉動(dòng)。如圖 1所示具有 1無(wú)差異曲線的人 ,預(yù)算約

8、束線為 ,在1達(dá)到均衡 狀態(tài),此時(shí)有用于消費(fèi) ,用于儲(chǔ)蓄 ;當(dāng)發(fā)放了消費(fèi)券之后 ,預(yù)算約束線 平移到 ,收入增加,此時(shí)在 2點(diǎn)達(dá)到均衡 ,消費(fèi)保持不變 ,仍為,儲(chǔ)蓄 增加到, 其中增加的部分即為消費(fèi)券所帶來(lái)的儲(chǔ)蓄替代消費(fèi)的效應(yīng)。通過圖示可以看到 , 發(fā)放消費(fèi)券對(duì)于消費(fèi)的刺激作用很有限。23乘數(shù)效應(yīng)不明顯消費(fèi)券發(fā)放可直接作用于市場(chǎng)消費(fèi)環(huán)節(jié) , 減少 傳導(dǎo)步驟, 配合擴(kuò)大投資的政策 ,共同作用于經(jīng)濟(jì)體系 ,更大的期望是 它所帶來(lái)的連鎖反應(yīng) , 也就是乘數(shù)效應(yīng)。乘數(shù)效應(yīng)是當(dāng)擴(kuò)張性財(cái)政政策增加了收入 , 從而增加了消費(fèi)支出 時(shí)引起的總需求的額外變動(dòng)。乘數(shù) =11-, 是指邊際消費(fèi)傾向 , 家庭額外收入

9、中用于消費(fèi)而不用 于儲(chǔ)蓄的比例。乘數(shù)的大小取決于。越大, 對(duì)消費(fèi)的引致效應(yīng)越大 , 乘數(shù)也就越大。以成都為例 , 此次發(fā)放消費(fèi)券的總額僅為當(dāng)?shù)厝甑娜f(wàn)分之一 , 這樣的一個(gè)比例從實(shí)際上來(lái)說對(duì)拉動(dòng)內(nèi)需的作用是微乎其微的。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說 ,即使產(chǎn)生 10 倍的乘數(shù)效果 , 也僅是全年的千 分之一 , 何況消費(fèi)不可能會(huì)有 10 倍乘數(shù)效果。即使各地紛紛效仿 , 如此計(jì)算下來(lái) , 對(duì)全國(guó)總量的拉動(dòng)也不會(huì)太 明顯。3 擴(kuò)大內(nèi)需的政策建議 1 要完善社會(huì)保障體系 , 加大醫(yī)療衛(wèi)生和 基礎(chǔ)教育的投入。消費(fèi)者對(duì)未來(lái)的預(yù)期和信心取決于其所能得到的安全感 , 主要包 括生活安全、生命安全和財(cái)產(chǎn)完全。只有擁有充足

10、的安全感 , 消費(fèi)者才敢消費(fèi)。因而在當(dāng)前形勢(shì)下 ,社保、教育、醫(yī)療的改革完善十分必要 , 社會(huì) 保障程度的提高 , 將給人民穩(wěn)定的安全預(yù)期 , 進(jìn)而提升消費(fèi)信心。2 有效利用 4 萬(wàn)億元經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃 , 優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu) , 幫助民營(yíng)企業(yè) 成長(zhǎng)。打破某些企業(yè)的壟斷地位 , 減少不合理的管制。激活整個(gè)經(jīng)濟(jì)體系 , 并創(chuàng)造大量就業(yè)崗位 , 從而提升整個(gè)社會(huì)的 信心。3努力增加城鄉(xiāng)居民收入 , 特別是農(nóng)民收入。 我國(guó)目前消費(fèi)低迷的原因之一就是國(guó)民收入增長(zhǎng)緩慢。 要關(guān)注各個(gè)社會(huì)階層的收入狀況 , 增加他們的消費(fèi)信心。 要突出解決兩方面的問題 , 一是通過城鄉(xiāng)一體化來(lái)提高農(nóng)民的收 入; 二是提高經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)

11、人們的收入 , 為這些地區(qū)的居民創(chuàng)造就業(yè) 機(jī)會(huì), 從而提高全體國(guó)民的財(cái)富 , 真正做到藏富于民。4建立更合理的國(guó)民收入分配機(jī)制。 這包括了收入初次分配制度和以所得稅為主的收入再分配制度 的合理建立。在初次分配方面 , 要提高居民收入在國(guó)民收入分配中的比例、勞 動(dòng)收入在初次分配中的比例 , 使勞動(dòng)收入與企業(yè)利潤(rùn)的變動(dòng)能夠保持 相輔相成的關(guān)系。在收入再分配方面 ,政府應(yīng)減少與民爭(zhēng)利、 與企爭(zhēng)利的稅收模式 , 調(diào)整稅收使企業(yè)與居民收入增速與財(cái)政收入增速實(shí)現(xiàn)均衡。只有真正理順了收入分配關(guān)系 , 我國(guó)經(jīng)濟(jì)消費(fèi)不足的矛盾才能得 以解決 , 才能夠真正起到刺激生產(chǎn)與消費(fèi)的作用。發(fā)放消費(fèi)券是在當(dāng)前嚴(yán)峻經(jīng)濟(jì)形勢(shì)

12、下采取的特殊措施 , 在一定程 度上有利于擴(kuò)大內(nèi)需、增強(qiáng)人們信心和提振社會(huì)景氣度。但解決我國(guó)內(nèi)需不足的根本途徑還是要解除消費(fèi)者顧慮、 增強(qiáng)消費(fèi)者信心我們應(yīng)該圍繞以人為本這一宗旨 , 創(chuàng)新公共服務(wù)體制 ,逐步形成 惠及全民的基本公共服務(wù)體系 , 增加國(guó)民收入 , 縮小貧富差距 , 增強(qiáng)社 會(huì)凝聚力 , 刺激我國(guó)的消費(fèi)市場(chǎng) , 拉動(dòng)內(nèi)需 , 促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。參考文獻(xiàn) 1 王淼消費(fèi)券如何從一個(gè)稻草到通向彼岸的方舟 財(cái) 會(huì) 研 究 ,2009,62 張 詩(shī) 宇 淺 議 政府 發(fā) 放 消 費(fèi) 券 地 方 財(cái) 政 研 究 ,2009,43 曼昆經(jīng)濟(jì)學(xué)原理宏觀經(jīng)濟(jì)分冊(cè)第 4 版 北京北京大學(xué) 出 版 社 ,2

13、006,84 梁 小 民 刺 激 經(jīng) 濟(jì) 不 能 強(qiáng) 制 消 費(fèi) 創(chuàng) 新 科 技 ,2009,35 左小蕾消費(fèi)券政策要盛行 中國(guó)外資 ,2009,36 葉建 華消費(fèi)券發(fā)放的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析 上海經(jīng)濟(jì)研究 ,2009,5本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumon

14、ia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)

15、特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺

16、實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS

17、 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP,

18、VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在

19、急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表

20、現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA

21、（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占

22、6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天

23、。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP

24、病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性

25、表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)

26、 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高, 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外,細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥,也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人