非心臟手術(shù)圍術(shù)期的抗栓橋接管理

1、GWICC2021趙全明：非心臟手術(shù)圍術(shù)期的抗栓橋接治理在2021年的第二十七屆長城國際心臟病學(xué)會議上,來自北京安貞醫(yī)院心臟中央的趙全明教授以 洋 心臟手術(shù)圍術(shù)期抗栓橋接治理為題做了精彩報(bào)告.一、抗凝患者的圍術(shù)期橋接治理1、概念目前臨床上主要的長效抗凝治療選擇包括兩類,即傳統(tǒng)抗凝藥華法林與新型口服抗凝藥物NOAC ,達(dá)比加群、利伐沙班等.抗凝橋接是指暫時(shí)中斷口服抗凝藥物和引入短效抗凝藥物例如低分子肝素或者普通肝素,以利于手術(shù)或者有創(chuàng)操作的進(jìn)行.目前尚無圍術(shù)期最正確策略的相關(guān)共識.因 此,橋接治理策略取決于患者的出血風(fēng)險(xiǎn)、 出血后果、停用抗凝藥后的血栓風(fēng)險(xiǎn)及后果,以及橋接 方案的有效性.2、血栓

2、風(fēng)險(xiǎn)美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南推薦,每年血栓事件風(fēng)險(xiǎn) 10%即可定義為高?；颊?年血栓事件風(fēng)險(xiǎn) 5%10%為中?；颊? 5%為低?；颊?高危患者可以考慮橋接治理,中?；颊咴诜浅鲅呶Ｊ?術(shù)中可以考慮橋接治理,血栓低?；颊邿o需橋接治理.3、房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)非瓣膜性房顫患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)使用 CHADS2評分和CHA2DS2-VASC評分來評估.CHADS2評 分中的危險(xiǎn)因素包括充血性心衰、高血壓、年齡 ?75歲或糖尿病各1分,以及卒中或TIA 各 2分.評分02分為低危,34分為中危,5分及以上為高危.對于有卒中或 TIA病史的患者, 或者有其他多個(gè)危險(xiǎn)因素的,可以考慮橋接治理.當(dāng)然,瓣膜性房顫屬于高危

3、患者.4、靜脈血栓-栓塞事件如果近三個(gè)月內(nèi)有靜脈血栓VTE的患者中斷抗凝治療,復(fù)發(fā)的概率極高 10%.癌癥相關(guān) 的VTE中斷抗凝后復(fù)發(fā)的概率達(dá)15%,抗磷脂綜合癥是動脈/靜脈血栓的高危人群.上述患者建議 抗凝橋接治理.對于三個(gè)月以外發(fā)生 VTE的患者,也建議中等劑量的低分子肝素治療. 5、人工瓣膜手術(shù)后患者機(jī)械瓣的療效不如抗凝治療,發(fā)生栓塞和瓣膜血栓的風(fēng)險(xiǎn)分別為 4%和1.7% ,所以機(jī)械瓣膜手術(shù) 后的患者都應(yīng)考慮橋接治理.只有主動脈瓣雙葉瓣且沒有卒中危險(xiǎn)因素的患者, 被認(rèn)為是低?；颊? 可以不接受抗凝橋接治理.6、外科手術(shù)相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)的性質(zhì)決定著血栓風(fēng)險(xiǎn)的大小.慢性房顫患者手術(shù)后的O

4、R為2.1.神經(jīng)外科手術(shù)后OR2.9和血管外科手術(shù)OR2.4風(fēng)險(xiǎn)較高；冠脈搭橋術(shù)OR1.4和瓣膜外科術(shù)后OR1.3 風(fēng)險(xiǎn)較低.CHADS2評分是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.百萬婦女研究發(fā)現(xiàn),與非手術(shù)患者相比,住院 手術(shù)VTE增加70倍牌關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)增加 220倍,癌癥手術(shù)增加96倍.7、圍術(shù)期抗凝的橋接方案華法林抗凝患者：低分子肝素和普通肝素.建議常規(guī)使用低分子肝素腎臟排泄,但腎功能不全 者應(yīng)使用普通肝素；NOAC:利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班.停用,無需使用其他藥物.華法林抗凝缺血高?；颊邍g(shù)期橋接治理 術(shù)后缺血高?；颊叩闹卫?、急診手術(shù)抗凝橋接治理華法林的抗凝作用可以使用維生素 K、凝血酶原復(fù)

5、合物PCC和新鮮冷凍血漿進(jìn)行拮抗.NOAC 作用更加可靠,可預(yù)測性強(qiáng),但是沒有拮抗劑.NOAC的橋接治理二、抗血小板治療者的圍術(shù)期橋接抗血小板藥物包括阿司匹林與 ADP受體拮抗劑,例如曝氯匹定、氯叱格雷、普拉格雷及替格瑞洛. 1、抗血小板藥物阿司匹林、氯叱格雷等對血小板功能的抑制是不可逆的. 需要通過補(bǔ)充新生血小板來恢復(fù)功能, 這 個(gè)過程需要710天.新型抗血小板藥物替格瑞洛對血小板的抑制是可逆的.抗血小板藥物藥代動力學(xué)2、單用阿司匹林或氯叱格雷僅有2項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)評價(jià)術(shù)中阿司匹林與撫慰劑：1術(shù)后30天內(nèi)阿司匹林組與撫慰劑組的 主要出血和血栓事件沒有明顯區(qū)別；2另一組高危心血管患者接受非心臟手

6、術(shù),阿司匹林顯著 降低了主要不良心臟事件MACE,而出血率沒有明顯差異.一項(xiàng) meta分析顯示,阿司匹林使 出血增加1.5倍,但不增加出血嚴(yán)重程度顱內(nèi)手術(shù)和前列腺手術(shù)除外；另外 2項(xiàng)關(guān)于心臟外科 手術(shù)患者的meta分析顯示,阿司匹林增加出血發(fā)生率,但這一副作用被心臟事件和死亡率的減少 所抵消.因此,絕大多數(shù)手術(shù)無需停用阿司匹林.除非： A心血管低危風(fēng)險(xiǎn)患者接受大手術(shù)；B高 危手術(shù),如顱腦外科手術(shù).單用氯叱格雷的資料較少,似乎出血風(fēng)險(xiǎn)大于阿司匹林.專家建議參照阿司匹林.雙聯(lián)抗血小板藥 物增加出血風(fēng)險(xiǎn),神經(jīng)軸索麻醉可以不停用阿司匹林,但氯叱格雷、普拉格雷和替格瑞洛是禁忌癥. 3、PCI患者接受非心

7、臟手術(shù)支架血栓形成是PCI術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥.一旦發(fā)生,心肌梗死發(fā)生率達(dá)70%,死亡率達(dá)20%.冠脈支架術(shù)后非心臟手術(shù)比擬常見.植入藥物涂層支架 DES 一年內(nèi)接受非心臟手術(shù)的比例達(dá) 4%9% .非心臟手術(shù)是導(dǎo)致雙抗中斷的第二位原因.支架種類和雙抗持續(xù)時(shí)間是影響支架血栓的兩個(gè)最重要因素.患者對雙抗的依從性差是導(dǎo)致血栓的 最常見原因.早期研究認(rèn)為,非心臟手術(shù)短暫中斷雙抗是血栓的危險(xiǎn)因素.然而, Mehran等人發(fā) 現(xiàn),術(shù)中短暫中斷雙抗不增加血栓風(fēng)險(xiǎn). 雖然與事件增加有關(guān),但術(shù)中繼續(xù)雙抗也不能保證手術(shù)安 全.74%的MACE發(fā)生在不中斷雙抗的非心臟手術(shù)中.4、冠脈解剖和支架方式影響血栓事件冠脈病變的解剖特征是血栓的重要影響因素. 分叉病變的住院和長期預(yù)后比非分叉病變差.植入雙支架的分叉病變發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)大于單支架,需要強(qiáng)化抗血小板治療.有左主干支架的患者接受緊急非心臟手術(shù),使較大面積的心肌處于缺血風(fēng)險(xiǎn)之中,MACE和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加.多支血管支架術(shù)后和小支架術(shù)后, 也增加血栓的風(fēng)險(xiǎn).增加血栓危險(xiǎn)的因素還包括心臟 風(fēng)險(xiǎn)積分、急診非心臟手術(shù)、射血分?jǐn)?shù)低、腎功能不全及糖尿病.5、是否停止雙抗醫(yī)生在治理雙抗治療患者時(shí)面臨兩難的抉擇：停藥那么血栓風(fēng)險(xiǎn)增加,不停藥那么出血風(fēng)險(xiǎn)