膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療

1、骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療敦煌市中醫(yī)醫(yī)院骨科何曉明敦煌市中醫(yī)院骨科簡(jiǎn)介我院骨科成立于1997年，現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員17人，其中高級(jí)職稱(chēng)1人，中級(jí)職稱(chēng)3人，初級(jí)職稱(chēng)1人，護(hù)理人員12人，開(kāi)放床位45張。目前開(kāi)展骨折、脫位及退變手術(shù)，擬開(kāi)展關(guān)節(jié)置換。我院疼痛治療最具特色，放射式?jīng)_擊波、小針刀、埋線(xiàn)針刀、三氧治療、手法正骨等。近年來(lái)我科發(fā)表論文20余篇，專(zhuān)著2部。2021/8/232021/8/242021/8/25治療 人口老齡化 未來(lái)十年為“骨關(guān)節(jié)病十年” 骨性關(guān)節(jié)炎指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥，創(chuàng)傷與遺傳因素有關(guān)。 病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟

2、骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無(wú)力等。骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎診治指南 2007版分類(lèi)原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 先天性先天性 局限性：髖臼發(fā)育不良局限性：髖臼發(fā)育不良 全身性：粘多糖病全身性：粘多糖病 代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng) 骨壞死骨壞死 各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等、化膿性、血友病等2021/8/28必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診療必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診療2021/8/292021/8/210卒中卒中% 總致殘數(shù)總致殘數(shù)失明失明糖尿病糖尿病精神因素精神因素四肢僵

3、直四肢僵直聾啞聾啞呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管心血管背、脊柱背、脊柱關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%2021/8/211骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素年齡年齡60歲歲肥胖肥胖關(guān)節(jié)松弛關(guān)節(jié)松弛增加關(guān)節(jié)負(fù)荷增加關(guān)節(jié)負(fù)荷創(chuàng)傷創(chuàng)傷女性女性遺傳遺傳解剖學(xué)解剖學(xué)2021/8/2122021/8/213性別性別50歲以上女性O(shè)A多見(jiàn)女性肌力不足女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)生率2021/8/214肥胖肥胖OA與體重指數(shù)有關(guān)。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40；減肥可以降低OA

4、發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系。從18歲時(shí)BMI可以預(yù)測(cè)以后的WHR2021/8/215 典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、上骨結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊韌帶韌帶肌肉肌肉滑膜組織滑膜組織關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨 23mm23mm厚厚 穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu) 局部可承受局部可承受 14mpa (15060014mpa (150600磅磅/ /吋吋2 2) ) 每年活動(dòng)次數(shù)每年活動(dòng)次數(shù) 約約2 2百萬(wàn)次百萬(wàn)次 終生軟骨與軟骨下骨不分離終生軟骨與軟骨下骨不分離關(guān)節(jié)軟骨的基本

5、結(jié)構(gòu)軟骨分為四層淺表面淺表面 分兩層分兩層 無(wú)細(xì)胞層無(wú)細(xì)胞層 扁平橢圓軟骨細(xì)胞扁平橢圓軟骨細(xì)胞中層（過(guò)渡層）中層（過(guò)渡層） 細(xì)胞圓形，細(xì)胞圓形， 蛋白多糖高蛋白多糖高 膠原粗大膠原粗大深層（放射層）深層（放射層） 軟骨呈圓狀、軟骨呈圓狀、 柱狀排列柱狀排列 膠原纖維最粗，膠原纖維最粗， 蛋白多糖最高蛋白多糖最高鈣化層鈣化層 軟骨細(xì)胞小，軟骨細(xì)胞小， 軟骨處于鈣化基質(zhì)中軟骨處于鈣化基質(zhì)中軟骨單位(Chondron) 細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)+ +軟骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞+ + 蛋白多糖復(fù)合物是基本力學(xué)單元蛋白多糖復(fù)合物是基本力學(xué)單元和代謝單元和代謝單元II硫硫關(guān)節(jié)周?chē)纳窠?jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺

6、激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因疼痛也來(lái)自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周?chē)鷧^(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣、關(guān)節(jié)周?chē)g帶或軟骨下骨的炎癥等全膝關(guān)節(jié)的概念2021/8/2232021/8/224緩慢緩慢 進(jìn)行性進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作疼痛反復(fù)發(fā)作疼痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹 變形變形n 關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬 活動(dòng)受限活動(dòng)受限伴繼發(fā)性滑膜炎伴繼發(fā)性滑膜炎2021/8/225膝關(guān)節(jié)癥狀膝關(guān)節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓活動(dòng)時(shí)明顯。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮關(guān)節(jié)腫大，膝內(nèi)外翻等畸形。2021/8/226髖關(guān)節(jié)腹股溝區(qū)，轉(zhuǎn)子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現(xiàn)大腿遠(yuǎn)端或膝部疼痛早期無(wú)不適，內(nèi)旋和外展時(shí)疼痛加重關(guān)節(jié)障礙出現(xiàn)的先后順序?yàn)閮?nèi)旋、外展、內(nèi)收

7、和屈曲。伴有股四頭肌的萎縮。站立時(shí)軀干向患側(cè)傾斜。男性多于女性單側(cè)多于雙側(cè)2021/8/227Heberden 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊小遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊小的膠樣囊腫，組織突出的膠樣囊腫，組織突出 多個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累多個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累 45歲后出現(xiàn) 女：男 10：1 女性為顯性遺傳 病理以軟骨過(guò)度增生為主。 近端指間關(guān)節(jié)Bouchahard結(jié)節(jié) 侵蝕炎癥性骨關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端和近端的指間關(guān)節(jié)，發(fā)作性疼痛。關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)變形，晚期因關(guān)節(jié)強(qiáng)直而疼痛消失。2021/8/228第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)均常見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部壓痛，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)受阻。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)

8、節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近一個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2、X線(xiàn)顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)端骨贅形成。3、關(guān)節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細(xì)胞40歲5、晨僵15分鐘6、活動(dòng)時(shí)有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以確診2021/8/230屈曲攣縮內(nèi)翻畸形屈曲攣縮內(nèi)翻畸形2021/8/2322021/8/2332021/8/234目的治療緩解疼痛緩解疼痛 減輕炎癥 延緩軟骨退化 改善功能改善功能 矯正畸形 減輕殘疾2021/8/236關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)透明質(zhì)酸酸表面用止痛藥物表面用止痛藥物2021/8/237治療目前的治療方法非藥物治療 物

9、理治療、有氧鍛煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動(dòng)、體重控制、輔助支具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換2021/8/2392021/8/2402021/8/2412021/8/2422021/8/2432021/8/2442021/8/2452021/8/2462021/8/2472021/8/248治療結(jié)合HSS評(píng)分和X線(xiàn)表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí)不同級(jí)別確定不同治療方案2021/8/249治療一級(jí)一級(jí)根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委熖弁?HSS評(píng)分（80） 藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦劑類(lèi)止痛藥、麻

10、醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結(jié)構(gòu)的藥物 雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素2021/8/2512021/8/252慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 30級(jí)：級(jí)： 無(wú)痛無(wú)痛1級(jí)級(jí)(輕度輕度)：疼痛可忍受，睡眠不受干擾：疼痛可忍受，睡眠不受干擾2級(jí)級(jí)(中度中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)級(jí)(重度重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾可伴有：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠

11、受到嚴(yán)重干擾可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位關(guān)注關(guān)注中度以上疼痛標(biāo)志：中度以上疼痛標(biāo)志：睡眠受到干擾睡眠受到干擾！2021/8/2532021/8/254水楊酸類(lèi)阿司匹林苯胺類(lèi)對(duì)乙酰氨基酚非那西林有機(jī)酸類(lèi)奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類(lèi)（酪酸）消炎痛舒林酸昔康類(lèi)美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得 ) )雙氯芬酸昔布類(lèi)昔布類(lèi)塞來(lái)西布塞來(lái)西布NSAIDs非選擇性非選擇性NSAIDs選擇性NSAIDs洛芬類(lèi)洛索洛芬鈉2021/8/255n抑制COX-1和COX-2 同功酶，從而抑制 前列腺素生成1n抗炎、止痛1n具有非麻醉品安全性1n有效減輕運(yùn)動(dòng)疼痛1n胃腸道

12、反應(yīng)較嚴(yán)重和抗血小板凝集1n封頂效應(yīng)2n腎功能不全和/或重度脫水患者須謹(jǐn)慎使用2n心臟毒性32021/8/2562021/8/2572021/8/258n補(bǔ)充軟骨基質(zhì) 減緩軟骨降解n減少分解代謝酶活性 (如基質(zhì)金屬蛋白酶）n促軟骨特異性型膠原合成n逆轉(zhuǎn)白細(xì)胞介素(IL-1)對(duì)軟骨代謝的不良影響n(yōu)刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用n可阻止膝OA發(fā)展n不良反應(yīng)少n起效慢，需長(zhǎng)期服用n治療劑量 1500mg/日n遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究n糖尿病患者及糖耐受性差的人應(yīng)慎用常用藥物： 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖 鹽酸氨基葡萄糖鹽酸氨基葡萄糖 對(duì)乙酰氨基酚氨基葡萄糖對(duì)乙酰氨基酚氨基葡萄糖2021/8/2592

13、021/8/260改善結(jié)構(gòu)的藥物國(guó)外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對(duì)照組則顯著狹窄；同時(shí)WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會(huì)迅速消失，而是維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。l Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Ja

14、n 27, 2001, P251-256.l Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P2472021/8/261n影響神經(jīng)肽物質(zhì)的釋放、合成和儲(chǔ)藏n鎮(zhèn)痛，抗炎，止癢n關(guān)節(jié)痛1周起效n可減少NSAIDs用量n聯(lián)合康復(fù)和非手術(shù)治療（透熱療法、針灸、經(jīng)皮電刺激、電磁脈沖等）n燒灼感 刺痛感n只用于完整皮膚n勿與眼睛粘膜接觸n不建議大面積使用和熱敷全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì)全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì) 國(guó)外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為

15、一種較為普遍的使用方法國(guó)外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMC Audit research ,2000.口服劑型與外用劑型的比例口服劑型與外用劑型的比例多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產(chǎn)生協(xié)同作用產(chǎn)生協(xié)同作用, ,增強(qiáng)對(duì)傷增強(qiáng)對(duì)傷害感受的抑制害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應(yīng)減輕每種藥物的不良反應(yīng) Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. 阿片類(lèi)阿片類(lèi)NSAIDs對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨

16、基酚辣椒堿辣椒堿神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯作用增強(qiáng)作用增強(qiáng)2021/8/2642021/8/265n潤(rùn)滑及緩沖應(yīng)力n充當(dāng)填充劑和擴(kuò)散屏障n清除功能n保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨n改善滑液功能 發(fā)揮潤(rùn)滑作用 增加活動(dòng)范圍n緩解關(guān)節(jié)疼痛n保護(hù)性屏障n癥狀緩解數(shù)周至數(shù)月n和病情程度有關(guān) (早期、輕型的骨關(guān)節(jié)炎)n遠(yuǎn)期療效存在爭(zhēng)論2021/8/266n抑制炎癥反應(yīng)n減輕紅腫熱痛Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR常用：常用：得寶松得寶松 去炎松去炎松 曲安奈德曲安奈德2021/8/2672021/8/2682021/8/269不

17、明確原因關(guān)節(jié)軟骨的炎癥軟骨基質(zhì)的損害疼痛關(guān)節(jié)功能的喪失活動(dòng)靈活緩沖關(guān)節(jié)變形NSAIDCOX-2透明質(zhì)酸納氨基葡聚糖（軟骨基質(zhì)的一部分）安必丁安必丁作用方式從疾病源頭入手透明質(zhì)酸納治療癥狀嚴(yán)重、藥物治療無(wú)效或失效可考慮外科手術(shù)治療治療手術(shù)目的 清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒和磨損顆粒 矯正關(guān)節(jié)和肢體力線(xiàn)或畸形矯正關(guān)節(jié)和肢體力線(xiàn)或畸形 增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 修復(fù)關(guān)節(jié)缺損修復(fù)關(guān)節(jié)缺損 重建毀損關(guān)節(jié)重建毀損關(guān)節(jié)治療二級(jí)二級(jí)選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，關(guān)節(jié)鏡檢、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)組織工程化軟骨移植應(yīng)用于臨床尚有較長(zhǎng)的路要走疼痛 HSS評(píng)分（ 6080） 治療三級(jí)三級(jí)選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委煟毓切g(shù)、單髁置換脛骨高位截骨優(yōu)良率2年97%、5年85%、10年6