呼吸內(nèi)科檢查操作常規(guī)

1、叮叮小文庫第二節(jié) 呼吸科檢查操作常規(guī)一、 纖維支氣管鏡檢查 適應(yīng)征 1 臨床或胸部 X 線陰影疑及肺癌者。2不明原因的咳嗽、咯血。3疑為支氣管腔內(nèi)阻塞性病變者，如肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫等。4 性質(zhì)不明的彌漫性病變、 孤立性結(jié)節(jié)或腫塊， 需通過活檢或刷檢或支氣管肺泡灌洗確診者。5 收集下呼吸道分泌物做細(xì)菌學(xué)檢查。6原因不明的喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)麻痹者。7 氣管食管瘺。8用于解除肺不張、鉗取異物，用激光、高頻電刀解除氣管內(nèi)梗阻。9 急診搶救用。 職責(zé) 1 纖支鏡檢查醫(yī)師負(fù)責(zé)具體的檢查、診斷、操作、治療及其他技術(shù)操作工作：2及時完成各種檢查、診斷、治療和技術(shù)操作工作，負(fù)責(zé)填寫診斷報告。3 認(rèn)真

2、執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。4內(nèi)鏡室護(hù)士負(fù)責(zé)各種儀器設(shè)備的管理、檢修、保養(yǎng)工作。5纖支鏡檢查醫(yī)師嚴(yán)格掌握纖支鏡檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥。 禁忌癥 1 肺功能嚴(yán)重?fù)p害，不能耐受檢查者。2心功能不全，嚴(yán)重高血壓或心律紊亂者。3全身狀態(tài)或其他器官極度衰竭者。4主動脈瘤。5出凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者。6哮喘發(fā)作或大咯血，原則上屬禁忌，若作為搶救治療措施應(yīng)慎重考慮。7對麻藥過敏，不能用其它藥物代替者。 并發(fā)癥 2 麻醉并發(fā)癥。3 喉、支氣管痙攣。4 低氧血癥。5 感染。6 心血管并發(fā)癥。7 咯血。8 氣胸。 并發(fā)癥的處理在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查， 特別是存在危險的患者， 對呼吸循環(huán)動態(tài)變化

3、要盡早采取措施，必須保護(hù)血管。留置注射用針的部位要選擇血壓測定部位對側(cè)的上肢。另外，包括鎮(zhèn)靜藥的拮抗劑等急救藥品和插管裝置等急救設(shè)備要在手頭常備，可以隨時取用。被檢查者處于睡眠狀態(tài)時，有時因舌根后墜引起呼吸抑制，舌根后墜時可嘗試下頜上抬法，多數(shù)情況下有效。血氧飽和度低時，首先囑被檢者做腹式呼吸，然后吸氧。如果仍未改善，可靜脈注射鎮(zhèn)靜藥拮抗劑促醒。無論是否采取了鎮(zhèn)靜措施，前述所有的并發(fā)癥在任何時候都有可能發(fā)生。 操作程序 1. 術(shù)前準(zhǔn)備(1) .術(shù)前首先要了解病史、檢查目的、特殊要求，其他檢查的情況，有無內(nèi)鏡檢查禁忌，有 無藥物過敏史及急性、慢性傳染病。(2) .向患者講清楚檢查目的、必要性及配

4、合檢查須注意的事項，填寫內(nèi)鏡檢查或介入治療告知書，并經(jīng)醫(yī)患雙方簽字同意。(3) .檢查前禁食、進(jìn)水、至少 46小時。(4) .術(shù)前30分鐘皮下注射嗎啡阿托品0.5-1mg,可達(dá)到鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌的作用。(5)操作前用1 %-2 %利多卡因做咽喉部及鼻腔粘膜噴霧，每隔 35分鐘一次，共3次。有 麻醉劑過敏史者應(yīng)慎用，需備腎上腺素。(6) .按順序檢查各種器械是否準(zhǔn)備妥善并在內(nèi)鏡屈曲部涂上少許潤滑硅油，禁用其他油脂性 潤滑劑，內(nèi)鏡鏡面最好涂上硅蠟。2 .操作要點(1)患者取仰臥位，頭部略向后仰，兩腿伸直。(2)取下患者活動假牙，松解領(lǐng)扣和褲帶，放置并囑受檢者咬住口圈(墊)。3 .插鏡方法術(shù)者面

5、向患者，左手持操縱部，右手在距鏡端20cm處持鏡，將鏡面對準(zhǔn)患者舌根部，將鏡端自口墊中插至咽后壁，左手邊調(diào)節(jié)角鈕方向，使之順利到達(dá)咽喉部，窺見會厭與聲門， 觀察聲帶活動情況，通過聲門將鏡送入氣管。在徐徐送鏡時觀查氣管粘膜及軟骨環(huán)，直至隆 突。確認(rèn)兩側(cè)主支氣管口后，先檢查健側(cè)，然后將鏡退回氣管分叉處，再依此檢查患側(cè)，如 發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)需要做刷檢或鉗檢。取得的標(biāo)本粘貼于小濾紙片上，置入l 0 %福馬林溶液內(nèi)固定，送病理學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)取材應(yīng)于活檢后，檢查結(jié)束前進(jìn)行。移去活檢鉗閥門，換上刷子閥門。經(jīng)刷子閥門插細(xì)胞刷，通過活檢管道將刷子頭部插入氣管或支氣管在病變及其周圍輕輕拭刷。先做24張涂片后，再將細(xì)

6、胞刷拔出內(nèi)鏡。涂片立即放在95%乙醇中固定送檢。4 .術(shù)后處理(1) .術(shù)后l2小時，待麻醉作用消失后，才能進(jìn)食。當(dāng)天宜進(jìn)溫軟食物。(2) .拔鏡后如有咽喉部疼痛不適或聲嘶，給予藥物漱口或含片。二、胸膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)證1 .檢查胸膜腔積液的性質(zhì)。2 .抽液減輕壓迫癥狀。3 .通過穿刺給藥等。禁忌證1 .出血素質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時間延長或凝血機(jī)制障礙者。2 .血小板計數(shù)500/ L者，應(yīng)在操作前先輸血小板。3 ,體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。4 .患者肺功能嚴(yán)重不全、嚴(yán)重肺氣腫、肺動脈高壓、肺大泡、肺包蟲囊腫。方法1 .囑病人面向椅背坐于椅上，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可

7、取半坐 臥位，患側(cè)前臂置于枕部。2 .穿刺前應(yīng)在胸部叩診實音最明顯的部位處進(jìn)行，一般常選肩胛下角線 79肋間，也可選腋中線第67肋間或腋前線第 5肋間為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合x線或超聲波檢查決定。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3 .常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4 .用1 %利多卡因在肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部麻醉。對過敏體質(zhì)者應(yīng)在術(shù)前做利多卡因過敏試驗。5 .術(shù)者以左手食指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將 穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，表示已穿過胸膜壁層。此時，接上注 射器，轉(zhuǎn)動三通活栓使與胸腔相通，進(jìn)行抽液。

8、助手用血管鉗協(xié)助固定穿刺針，防止針頭過 深而損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓，使其與外界相通，6 .如采用較粗的長針頭代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn) 行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開血管鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液。注射器抽滿后，夾緊膠 皮管，取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。7 .抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，用膠布固定后囑病人靜臥。注意事項1 .操作前應(yīng)向病人說明穿刺的目的，以消除其顧慮。對精神過于緊張者， 可于術(shù)前半小時服安眠酮0. 1g或可待因0. 03 g以鎮(zhèn)靜止痛。2 .操作中應(yīng)不斷觀察病人的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出

9、汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射1: 1, 000腎上腺素0. 30. 5ml或進(jìn)行其它對癥處理。3 . 一次抽液不可過多、過快。診斷性抽液50100ml即可，一般首次不超過 1000ml,以后每次不超過1500m1。疑為化膿性感染時，助手用無菌培養(yǎng)管留取標(biāo)本，然后送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細(xì)胞時，則至少需50ml液體并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4 .穿刺與抽液時，應(yīng)注意無菌操作并防止空氣進(jìn)入胸腔。5 .應(yīng)避免在第9肋間隙以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。三、胸膜活檢術(shù)適應(yīng)證1 .任何未明確病因的滲出性胸膜炎。2

10、 .胸膜增厚病因不明者。禁忌證1 .出血素質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時間延長或凝血機(jī)制障礙者。2 .血小板計數(shù)500/ L者，應(yīng)在操作前先輸血小板。3 ,體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。4 .患者肺功能嚴(yán)重不全、嚴(yán)重肺氣腫、肺動脈高壓、肺大泡、肺包蟲囊腫。5 .皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實施操作。6 .慢性膿胸胸膜活檢應(yīng)慎重，預(yù)防形成皮下氣腫。7 .病變位于心臟和大血管附近或可疑血管病變者。準(zhǔn)備工作1 .向病人及家屬說明穿刺的目的，簽字同意后實施。叮囑病人在操作過程中，避免深呼吸 和咳嗽，有任何不適應(yīng)及時提出。2 .有藥物過敏史者，需作普魯卡因或利多卡因皮試。皮試陰性者實施。3

11、 .器械準(zhǔn)備：胸膜活檢針、治療包、無菌手套、2%普魯卡因或利多卡因、樣品收集瓶（預(yù)放人10%甲醛）。操作方法1 .病人體位：患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起 床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。2 .穿刺點定位(1)活動性胸腔積液的病人，先進(jìn)行胸部叩診，選擇實音明顯的部位， 并在B超定位后進(jìn)行穿刺。(2)包裹性胸腔積液白病人，應(yīng)在 B超定位后進(jìn)行穿刺。(3)常選擇肩胛下角線 79肋間、腋后線78肋間、腋中線67肋間、腋前線56肋 間。 (4)穿刺點用龍膽紫在皮膚上作標(biāo)記。3 .消毒：分別用碘酒、酒精或絡(luò)合碘在穿刺點部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直 徑約

12、15cmi鋪蓋無菌孔巾，用膠布固定。4 .局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因2ml,在肋骨上緣于穿刺點垂直進(jìn)針，作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無氣體、血液、胸腔積液后，方可推注局麻 藥。在估計進(jìn)入胸腔前，應(yīng)多點注藥以麻醉胸膜。在回抽出胸腔積液后，在記錄穿刺針的深 度后，拔除局麻針。5 .穿刺：(1)換用胸膜活檢針，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持活檢針，沿麻醉部經(jīng)肋骨上緣將套管連同穿刺針一同垂直緩慢刺入，當(dāng)針尖抵抗感突然消失后表明針尖已進(jìn)入胸膜腔。拔除穿刺針，固定套管，在套管上接上10毫升注射器，可抽出胸腔液體。(2)將套管拔出少許，至剛好不能回抽出液體，估計此時套管正

13、好位于壁層胸膜處。(3)在套管內(nèi)放入鈍頭鉤針及針芯開始進(jìn)行鉤取胸膜的操作。(4)緩慢拔出鈍頭鉤針時，應(yīng)有明顯的阻力，表明確實鉤住了胸膜組織，然后快速拔針，此時在鉤針上可有胸膜組織，將胸膜固定。(5)重復(fù)上述步驟，分別在穿刺點的上、下、左、右活檢，至少取 3塊胸膜組織。注意事項1 .胸膜活檢操作前必須征求病人及家屬意見，簽字同意后實施。2 .穿刺前應(yīng)明確積液的大致部位，B超明確穿刺點后實施操作。左側(cè)穿刺位置不應(yīng)過低。3 .在穿刺過程中，應(yīng)叮囑病人避免深呼吸和咳嗽。4 .穿刺前，應(yīng)仔細(xì)檢查活檢針，并認(rèn)清套管針及鈍頭鉤針的定位標(biāo)志，明確每次鈍頭鉤針的方向與活檢方向一致。5 .應(yīng)由肋骨上緣進(jìn)針，避免損

14、傷肋間神經(jīng)和血管。6 .病人在穿刺中有任何不適，不能堅持者，應(yīng)立即停止操作，拔除穿刺針。7 .在整個活檢過程中，應(yīng)注意隨時保持套管針的密閉狀態(tài)，防止氣胸發(fā)生。并發(fā)癥及處理1 .胸膜反應(yīng)：病人在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血 壓下降、脈細(xì)、肢冷、暈厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，讓患者平臥。觀察血壓、 脈搏變化。必要時皮下注射 1: 1000腎上腺素O. 30. 5ml,或靜脈注射葡萄糖液。在下次 操作前，應(yīng)積極作病人的思想工作，打消病人的思想顧慮，可在操作前半小時給予安定。2 .血胸：多由于操作時刺破肋間動、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液(應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液

15、可凝，而血性胸腔積液不可凝 )，應(yīng)停止操作，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。3,氣胸：操作時，少量的氣胸幾乎是難免的，多由于套管針漏人空氣所致，如病人無癥狀， 可不必處理。如果病人在穿刺后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)常規(guī)拍胸片，除外大量氣胸。此時應(yīng)按氣 胸處理。4 .穿刺點出血：一般為少量出血，消毒棉球按壓即可止血。5 .胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致的細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行胸腔閉式引流。6 .麻醉意外：少見，應(yīng)預(yù)先予以皮試，皮試陰性者才進(jìn)行操作，如出現(xiàn)，應(yīng)立即皮下注射11000腎上腺素0. 51. Oral,必要時35分鐘后可重復(fù)。四、氣道反應(yīng)性測定方法 支氣管激發(fā)試驗氣道反應(yīng)

16、性是指氣道對于各種物理、化學(xué)、藥物或生物刺激的收縮反應(yīng).氣道反應(yīng)增高 是支氣管哮喘的重要特征之一，是氣道炎癥的間接反映.絕大多數(shù)哮喘患者氣道反應(yīng)性增 高.對于癥狀體征不典型患者，或有可疑哮喘病史，或處于緩解期者.肺功能檢查結(jié)果（FEV1）接近正?；蛘Ｕ?，氣道反應(yīng)測定可作為除外或確定診斷的有力依據(jù).連續(xù)觀察有助于判斷 觸發(fā)原因、病情發(fā)展和治療效果.對于哮喘的流行病學(xué)研究和平喘藥的療效評定也有重要意 義.但是氣道反應(yīng)性增高者并非都是哮喘，需結(jié)合臨床綜合判斷。 乙酰甲膽堿、組織胺吸人激發(fā)試驗受試者應(yīng)具備的條件1。疑為哮喘或哮喘患者受試時癥狀已緩解。無呼吸困難和聽不到哮鳴音。2 .試驗前FEV1&g

17、t; 70%預(yù)計值。3 .停用茶堿類、?2 一激動劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12小時.停止口服糖皮質(zhì)激素48小時.停用抗組織胺藥物 48小時。4 .進(jìn)行激發(fā)試驗前須經(jīng)醫(yī)生檢查.心和（或）肺功能不全，高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠等不宜進(jìn)行本項試驗。藥物的稀釋與保存用生理鹽水稀釋磷酸組織胺或氧化乙酰甲膽堿。冰箱中4度保存，可用2周。試驗方法潮氣法1 .采用 Wright或Devilbiss N0646 霧化器.壓縮空氣為動力源.50 psi , 5 L/min。2 .組織胺（His）或乙酰甲膽堿（MCH）濃度O.0316 mg/ml,倍倍遞增.3 .測定步驟：（1）受試者休息15分鐘.先測定

18、FEV1基礎(chǔ)值，測兩次。取其高值. （2） 霧化吸入生理鹽水 2分鐘.測定FEV1。與基礎(chǔ)值相比降低不到 10%,繼續(xù)下一步試驗， 降低 10%以上者.休息 5分鐘再吸入生理鹽水重復(fù)測定FEV1。（3）從最低濃度開始.依次吸入更高濃度的組織胺或乙酰甲膽堿。采用潮氣法呼吸.每一濃度呼吸2分鐘，之后再測定 FEV1,直至FEV1較基礎(chǔ)值降低量A20 %時終止試驗，然后吸入適量支氣管擴(kuò)張劑。（4）由最末兩次吸入藥物濃度的對數(shù)標(biāo)度求出PC20- FEV1 （使FEV1下B1 20%所需激發(fā)藥物的濃度）的對數(shù)。其反對數(shù)為 PC20- FEV1,PC20 FEV1 <8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。

19、計量法1 .采用Devilbiss No 40霧化器對氣溶膠捧出量加以校準(zhǔn)，每噫平均排出量為 Q 003 ml。每次試驗用5個霧化器，分別加入生理鹽水和4級不同濃度的激發(fā)藥液.2 .表組織胺或乙酰甲膽堿濃度為50、25、6.25和3.125 mg/ml四級.藥物吸入順序和計量見文獻(xiàn)。3 .測定步驟。（1）受試者休息15分鐘.測定基礎(chǔ)FEV1,測兩次，取其高值.（2）將霧化 器口含管放在上下牙之間.閉唇.夾鼻夾，先吸生理鹽水.平靜呼吸3次，然后由功能殘氣量（FRC）位殲始緩慢吸氣l2秒鐘至肺總量（TLC）位，屏氣3秒鐘后再呼氣.開始緩慢 吸氣時由術(shù)者手控霧化器皮球.給予生理鹽水一揪.60秒鐘后測

20、FEV1。兩次差值須<100 ml,取其高值.（3）依次順序吸入藥物.方法同上.吸完每一劑量后測FEV1,然后立即再吸下一個劑量.直至FEV1較吸鹽水后FEV1降低量>20%,或達(dá)到最高劑量.終止試驗.吸入支氣管擴(kuò)張劑。（4）受試者無哮喘史，吸入第 1、2劑量后無反應(yīng)或 FEV1下降不到10%者，可以縮 短試驗過程.第3、4或第5、6劑量，連續(xù)吸入3揪量。4 .氣道反應(yīng)性指標(biāo)：PD20- FEV1（使FEV1降低20%所需藥物累積量：His PD20-FEVl<7.8 umol或Mch PD20- FEV1 <12 . 8umol/L,為氣道反應(yīng)性增高 （PD20計算方

21、法同 PC20）.Astograpb 法（強(qiáng)迫振蕩連續(xù)描記呼吸阻力法 ）；簡便可靠：有條件的單位也可試用.可用微型峰流速儀測定 PEF,計算PD20-PEE用于群體篩查.缺乏組織胺、乙酰甲膽堿的試臉室.可試用蒸儲水.高張鹽水、心得安等方法進(jìn)行激發(fā) 試驗，但相應(yīng)方法有待標(biāo)準(zhǔn)化。支氣管舒張試驗（氣道阻塞可逆性測定）適應(yīng)癥受試患者基礎(chǔ)FEV1<7期預(yù)計值.且無吸入 ?2激動劑的禁忌證。試驗方法受試者先測定基礎(chǔ) FEV1 （或PEF）。然后用MDI吸入200400 ug ?2激動荊（如舒喘靈） 吸人后l 5分鐘重復(fù)測定FEV1 （或PEF。為保證試驗結(jié)果準(zhǔn)確可靠.在正式試驗前應(yīng)檢查患 者吸入技術(shù)

22、是否正確.對于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技術(shù)者，醫(yī)生或技術(shù)員應(yīng)親自示范。教會患者正確使用MDI。計算方法FEV1 （PEF）改善率二%如改善率15%則認(rèn)為試驗陽性臨床意義支氣管舒張試驗陽性有助于哮喘的診斷。但結(jié)果陰性則不足以據(jù)此否定哮喘的診斷.尤其是晚期重癥患者或合并慢性支氣管炎的哮喘患者。此外約10%的COPDtl者支氣管舒張試驗可為陽性。注：1為了充分地了解支氣管哮喘患者氣道阻塞是否真正不可逆，對于吸入？2激動劑支氣管舒張試驗陰性的患者還可進(jìn)一步進(jìn)行口服強(qiáng)的松試驗.每日2030 mg.連服1周，之后復(fù)測FEV1 （或PEF）,如1周后改善率15%,仍可以認(rèn)為支氣管舒張試驗陽性.2 .

23、對于基礎(chǔ)FEV1過低者.吸藥后 FEV1變化判斷應(yīng)附加一條，即吸藥后FEV1增力口的絕對值應(yīng)>200 m1,以減少假陽性。3 .報告試驗結(jié)果時應(yīng)注明進(jìn)行舒張試驗的具體時間（月、日、時）。PEF晝夜波動率（日內(nèi)波動率）許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重冷，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。1 .測定方法：每日清晨及下午（或黃昏）定時測定PEF,至少連續(xù)監(jiān)測1周.后計算每日PEF 晝夜波動率。2 .計算方法：PEF晝夜波動率=五、肺功能測定適應(yīng)征1. 了解患者的通氣功能，為臨床診斷提供參考。2. 了解患者的通氣儲備功能，患者能否耐受手術(shù)提供依據(jù)。3. 測定患者的彌散功能，為肺間質(zhì)性疾病以及其它疾病的診斷提供依據(jù)。肺功能檢查操作規(guī)程1 .打開機(jī)器開關(guān)。2 .輸入操作日期、操作人員、檢查號。3 .向患者耐心解釋需要檢查項目，教會患者如何配合操作。4 .指示患者開始檢查，并判斷患者是否正確地配合檢查。5 .