急救中的呼吸支持與細(xì)節(jié)護(hù)理

1、急救中的無(wú)創(chuàng)呼吸支持急救中的無(wú)創(chuàng)呼吸支持福田醫(yī)院心內(nèi)科 張晶 佛佛 言言 人命呼吸間人命呼吸間四十二章經(jīng)四十二章經(jīng)云：云：“佛問(wèn)沙門(mén)：人命在幾間？對(duì)曰：佛問(wèn)沙門(mén)：人命在幾間？對(duì)曰：數(shù)日間。佛言：子未聞道。復(fù)問(wèn)一沙門(mén)：人命在幾間？數(shù)日間。佛言：子未聞道。復(fù)問(wèn)一沙門(mén)：人命在幾間？對(duì)曰：飯食間。佛言：子未聞道。復(fù)問(wèn)一沙門(mén)：對(duì)曰：飯食間。佛言：子未聞道。復(fù)問(wèn)一沙門(mén)：人命在人命在幾間？對(duì)曰：呼吸間幾間？對(duì)曰：呼吸間。佛言：善哉，子知道矣！。佛言：善哉，子知道矣！”呼吸支持呼吸支持-重癥病人搶救的關(guān)鍵技術(shù)重癥病人搶救的關(guān)鍵技術(shù)我們的誤區(qū)我們的誤區(qū) 病人突然猝死，搶救的時(shí)候人員不夠，我們平時(shí)是這樣做的嗎？心

2、臟按壓心臟按壓建立靜脈通道，給藥建立靜脈通道，給藥球囊復(fù)蘇球囊復(fù)蘇準(zhǔn)備插管準(zhǔn)備插管電除顫電除顫或臨時(shí)起搏器或臨時(shí)起搏器我們的呼吸支持是嚴(yán)重滯后的，呼吸支持應(yīng)該與心臟按壓同時(shí)進(jìn)行我們的呼吸支持是嚴(yán)重滯后的，呼吸支持應(yīng)該與心臟按壓同時(shí)進(jìn)行如何進(jìn)行有效的呼吸支持如何進(jìn)行有效的呼吸支持？ 呼吸支持呼吸支持無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)呼吸支持呼吸支持開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道保持氣道通暢保持氣道通暢面罩給氧面罩給氧球囊通氣球囊通氣無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣有創(chuàng)有創(chuàng)呼吸支持呼吸支持氣管插管氣管插管氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺有創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)呼吸支持無(wú)創(chuàng)呼吸支持病例病例 男性，78歲，診斷：冠心病，心功能IV級(jí)?，F(xiàn)突

3、發(fā)急性左心衰，意識(shí)不清，HR140次/分，呼吸由急促逐漸減慢至4-6次/分。SPO2 70%。除了遵醫(yī)囑給藥，我們還要做些什么？面罩給氧？吸痰？首先要做的是開(kāi)放氣道，保持呼吸道通暢首先要做的是開(kāi)放氣道，保持呼吸道通暢先開(kāi)放氣道還是清理呼吸道？ 病人呼吸異常，血氧低時(shí)，必須立即開(kāi)放氣道，同時(shí)評(píng)估是否需要清理呼吸道。 如何評(píng)估： 看：有無(wú)吸氣性呼吸困難？ 問(wèn)：詢(xún)問(wèn)家屬，有無(wú)誤吸？ 聽(tīng)：有無(wú)痰鳴音？ 病史：是否有肺部感染或急性左心衰？ 如何開(kāi)放氣道？徒手開(kāi)放氣道的幾種方法徒手開(kāi)放氣道的幾種方法仰頭抬頦法 91%氣道開(kāi)放 仰頭抬頸法 39%有效 在實(shí)際搶救中，我們能一直保持氣道的開(kāi)放嗎？開(kāi)放氣道的效果

4、如何？我的回答是：我的回答是：經(jīng)常忘了經(jīng)常忘了偶爾想起偶爾想起基本很差基本很差有沒(méi)有什么工具可以輔助有沒(méi)有什么工具可以輔助甚至替代我們開(kāi)放氣道呢甚至替代我們開(kāi)放氣道呢上呼吸道上呼吸道通氣輔助裝置技術(shù)通氣輔助裝置技術(shù) 咽通氣管咽通氣管 口咽通氣道（我科有沒(méi)有？在哪里？） 鼻咽通氣道（我科有沒(méi)有？在哪里？）咽通氣道技術(shù)咽通氣道技術(shù) 咽通氣道是用特殊管道插入咽部，使舌根咽通氣道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，達(dá)到解除呼吸道梗阻的目的，避免前移，達(dá)到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工長(zhǎng)時(shí)間托下頜的疲勞，多用于暫不需人工長(zhǎng)時(shí)間托下頜的疲勞，多用于暫不需要?dú)夤懿骞艿牟∪艘獨(dú)夤懿骞艿牟∪丝谘释夤艿倪m應(yīng)癥口咽

5、通氣管的適應(yīng)癥上上呼吸道梗阻的患者呼吸道梗阻的患者 1氣道分泌物增多時(shí)便于吸引氣道分泌物增多時(shí)便于吸引2癲癇發(fā)作或抽搐時(shí)保護(hù)舌齒免受損傷癲癇發(fā)作或抽搐時(shí)保護(hù)舌齒免受損傷3同時(shí)有氣管插管時(shí)，取代牙墊作用同時(shí)有氣管插管時(shí)，取代牙墊作用4口咽通氣管的先決條件無(wú)咳嗽反射無(wú)咳嗽反射緊急狀況緊急狀況尚存自主呼吸尚存自主呼吸 先決條件口鼻咽通氣管操作方法口鼻咽通氣管操作方法開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道選擇適合的長(zhǎng)度選擇適合的長(zhǎng)度置管置管口咽通氣管鼻咽通氣管手法開(kāi)放氣道患者平臥，肩部墊高舌體前移，帶動(dòng)舌根抬高 加大舌根與咽喉壁空間 選擇合適的長(zhǎng)度長(zhǎng)度：門(mén)齒至下頜角長(zhǎng)度：門(mén)齒至下頜角寬度：以能接觸上頜和寬度：以能接觸上頜和

6、下頜的下頜的23顆牙齒為最顆牙齒為最佳。佳。寧長(zhǎng)勿短，寧大勿小阻塞氣道阻塞氣道進(jìn)入食道進(jìn)入食道口咽通氣管置管方法口咽通氣管置管方法反向插入法選擇合適導(dǎo)管，協(xié)助患者取平臥位，頭后仰，使口、咽、喉成一條直線。凹面向上，抵住舌輕輕放入口腔接近口咽后壁時(shí)（已通過(guò)懸雍垂），即將其旋轉(zhuǎn)180，借患者吸氣時(shí)順勢(shì)向下推送。昏迷患者可利用開(kāi)口器、壓舌板從臼齒處置入，注意動(dòng)作輕柔。檢查氣流通暢后用膠布妥善固定鼻咽通氣管選擇合適的長(zhǎng)度：從鼻尖至耳垂選擇合適的長(zhǎng)度：從鼻尖至耳垂如何保持呼吸道通暢？如何保持呼吸道通暢？-有效吸痰是關(guān)鍵！有效吸痰是關(guān)鍵！影響有效吸痰的因素：影響有效吸痰的因素： 評(píng)估不準(zhǔn)確評(píng)估不準(zhǔn)確 操作

7、不到位操作不到位（吸痰管插到哪里去了？） 儀器不正常儀器不正常如何有效的吸痰？如何有效的吸痰？正確評(píng)估正確評(píng)估如何評(píng)估：如何評(píng)估： 看：有無(wú)吸氣性呼吸困難？ 問(wèn)：詢(xún)問(wèn)家屬，有無(wú)誤吸？ 聽(tīng)：有無(wú)痰鳴音？ 病史：是否有肺部感染或急性左心衰？無(wú)痰鳴音無(wú)痰鳴音=無(wú)痰？無(wú)痰？ 吸不出吸不出=無(wú)痰？無(wú)痰？如何有效的吸痰？如何有效的吸痰？有自主呼吸的病人：有自主呼吸的病人：1 吸痰管的選擇：盡量使用紅色軟管，損傷小，病人易于接受，吸引成功率高。2 鼓勵(lì)病人有效咳嗽。你會(huì)指導(dǎo)嗎？3 咳嗽無(wú)力者：吸氣時(shí)（會(huì)厭打開(kāi)）插入吸痰管（易插入氣管，刺激病人嗆咳）。 你會(huì)操作嗎？4 沒(méi)有禁忌癥的時(shí)候，多變換體位及拍背。很重

8、要、要重視！5 多解釋?zhuān)∪伺浜虾苤匾? 必要時(shí)使用口咽通氣管。如何有效的吸痰？如何有效的吸痰？無(wú)自主呼吸的病人：無(wú)自主呼吸的病人：1，動(dòng)作迅速，避免因操作過(guò)久影響球囊復(fù)蘇的時(shí)間。2，盡量使用口咽通氣管，方便吸痰，利于氣道開(kāi)放，防止舌后墜。簡(jiǎn)單而易錯(cuò)的操作簡(jiǎn)單而易錯(cuò)的操作 -吸引器的連接吸引器的連接為什么會(huì)反流呢？以下連接正確嗎？正確的連接正確的連接抽出口，接抽出口，接病人端病人端吸入口，接吸入口，接負(fù)壓裝置負(fù)壓裝置壓力的控制吸痰壓力的控制吸痰壓力的控制 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道或推薦的吸痰負(fù)壓范國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道或推薦的吸痰負(fù)壓范圍從圍從50400 mmHg。 目前國(guó)家衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸引目前國(guó)家衛(wèi)生部頒

9、布標(biāo)準(zhǔn)成人吸引壓力為壓力為150200 mmHg。 AARC建議：使用盡可能低而有效建議：使用盡可能低而有效的負(fù)壓，成人不超過(guò)的負(fù)壓，成人不超過(guò)150mmHg，新生兒新生兒80 100mmHg球囊球囊面罩（面罩（科室必備、CPR必用） p口對(duì)口口對(duì)口p口對(duì)面罩口對(duì)面罩p球囊球囊面罩（氧源）面罩（氧源）p球囊對(duì)高級(jí)氣道球囊對(duì)高級(jí)氣道適當(dāng)?shù)那蚰疫m當(dāng)?shù)那蚰颐嬲质饺斯ず粑嬲质饺斯ず粑c氣管式人工呼吸同樣有效與氣管式人工呼吸同樣有效簡(jiǎn)易呼吸器的使用外觀介紹（氣囊充氣（氣囊充氣120-140ML）面罩面罩壓力釋放閥壓力釋放閥球球 囊囊1800ml儲(chǔ)氧袋儲(chǔ)氧袋2800ml氧氣管接口氧氣管接口氧氣管接口氧氣

10、管接口壓力釋放閥關(guān)閉減壓裝置操作流程連接各組成部分連接各組成部分連接氧氣連接氧氣升升/分分（能保證球囊供氣40%）操作流程面罩密封，面罩密封，保持氣道開(kāi)保持氣道開(kāi)放放正確使用正確使用EC手法固定面罩手法固定面罩肺循環(huán)大幅度降低，所以肺循環(huán)大幅度降低，所以較低的潮氣量和呼吸頻率較低的潮氣量和呼吸頻率也能維持通氣血流比值。也能維持通氣血流比值。500600ML送氣量是足夠的！送氣量是足夠的！ 單手操作：?jiǎn)问植僮鳎?1L球囊擠壓1/31/2 2L球囊擠壓1/3有心跳無(wú)呼吸：有心跳無(wú)呼吸：成人成人810次/分，嬰幼兒嬰幼兒 20次/分心跳呼吸停止：心跳呼吸停止：BLS-CPR（雙人）：按壓和通氣比 3

11、0:2 高級(jí)氣道建立后（雙人）：一人持續(xù)按 壓100次/分，另一人連續(xù)給予8-10次/ 分人工通氣。（吸氣（吸氣 / 呼氣）呼氣） 擠壓擠壓/放松放松=1 ：1.52每次擠壓時(shí)間1秒以上，直到胸廓起伏。避免短時(shí)間內(nèi)給予過(guò)大的潮氣量和壓力。一個(gè)人操作無(wú)法完全開(kāi)放氣道怎么辦？人員充足的人員充足的情況下：兩人操作情況下：兩人操作雙人能提供比單人更加有效的通氣！操作對(duì)嗎操作對(duì)嗎？借助枕頭擠壓球囊操作對(duì)嗎操作對(duì)嗎？建議采用這個(gè)辦法： 使用口咽通氣管 +體位（去枕仰臥，肩部墊高） + 面罩-球囊 = 有效的呼吸支持面罩通氣有效性的判斷面罩通氣有效性的判斷a) 雙手的感覺(jué)：左手感覺(jué)氣流在口腔和咽部雙手的感覺(jué)

12、：左手感覺(jué)氣流在口腔和咽部的振動(dòng)，右手感覺(jué)球囊的張力。的振動(dòng)，右手感覺(jué)球囊的張力。b) 聽(tīng)診：胸骨切跡上聽(tīng)到管性呼吸音聽(tīng)診：胸骨切跡上聽(tīng)到管性呼吸音c) CO2監(jiān)測(cè)儀看到波動(dòng)曲線監(jiān)測(cè)儀看到波動(dòng)曲線d) SPO295%（急性）（急性）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（BiPAP機(jī)）的使用無(wú)創(chuàng)通氣的目的 提高肺泡分鐘通氣量提高肺泡分鐘通氣量 減少呼吸功耗減少呼吸功耗 糾正血?dú)猱惓＜m正血?dú)猱惓o(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥何時(shí)進(jìn)行何時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣？無(wú)創(chuàng)通氣？慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭肺泡纖維化肺泡纖維化混合性睡

13、眠呼吸暫停混合性睡眠呼吸暫停/低通氣低通氣肺移植者肺移植者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲勞疲勞關(guān)鍵點(diǎn)：必須存在自主呼吸關(guān)鍵點(diǎn)：必須存在自主呼吸BiPAP 的相關(guān)定義的相關(guān)定義 定義：在病人吸氣相機(jī)器給予一個(gè)較高的壓力定義：在病人吸氣相機(jī)器給予一個(gè)較高的壓力IPAPIPAP（PSVPSV），在呼氣相給予一個(gè)相對(duì)較低的壓力），在呼氣相給予一個(gè)相對(duì)較低的壓力EPAPEPAP（PEEPPEEP），所），所謂雙水平氣道正壓。謂雙水平氣道正壓。 IPAPIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure Inspiratory Positive Airway

14、Pressure 吸氣吸氣相氣道正壓）幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人相氣道正壓）幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人呼吸做功。呼吸做功。 EPAPEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure Expiratory Positive Airway Pressure 呼氣相呼氣相氣道正壓）抵消病人的內(nèi)源性氣道正壓）抵消病人的內(nèi)源性PEEPPEEP，防止過(guò)度充氣；增加，防止過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少CO2CO2重復(fù)呼吸重復(fù)呼吸。 PSPS（Pressure Support Pressure

15、Support 支持壓力）支持壓力） PS = IPAP PS = IPAP EPEPEPEP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PSPS越大，病人獲得的潮越大，病人獲得的潮氣量就越大氣量就越大BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)的通氣模式的通氣模式 S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T：時(shí)間控制模式時(shí)間控制模式 S/T：自主呼吸：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式時(shí)間控制自動(dòng)切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣模式BiPAP 呼吸機(jī)工作模式 S S模式：同步模式。在該模式下，病人自主呼吸良模式：同步模式。在該模式下，病人自主呼吸良好，呼吸機(jī)與病人的呼吸頻率保持完全同步，但好，呼吸

16、機(jī)與病人的呼吸頻率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，則呼吸機(jī)也停止工作。若病人自主呼吸停止，則呼吸機(jī)也停止工作。 S/TS/T模式：同步模式：同步/ /時(shí)間模式。在該模式下，若病人時(shí)間模式。在該模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸機(jī)與病人呼吸頻率保持完全自主呼吸良好，呼吸機(jī)與病人呼吸頻率保持完全同步；若病人呼吸不平穩(wěn)或停止，呼吸機(jī)則按照同步；若病人呼吸不平穩(wěn)或停止，呼吸機(jī)則按照提前預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率和吸呼比例給病人進(jìn)提前預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率和吸呼比例給病人進(jìn)行控制通氣。行控制通氣。 T T模式：時(shí)間控制模式。在該模式下，呼吸機(jī)按照模式：時(shí)間控制模式。在該模式下，呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率和

17、吸呼比例工作。該模式預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率和吸呼比例工作。該模式用于完全沒(méi)有自主呼吸的病人。用于完全沒(méi)有自主呼吸的病人。常用參數(shù) IPAP吸氣相高壓吸氣相高壓 EPAP呼氣末正壓呼氣末正壓 BPM/RR后備通氣頻率后備通氣頻率 Ti后備吸氣時(shí)間后備吸氣時(shí)間 Rise Time壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間 RAMP壓力延遲上升功能壓力延遲上升功能 Min RAMP Pre最小延遲上升壓力最小延遲上升壓力 RAMP Time壓力延遲上升時(shí)間壓力延遲上升時(shí)間主要參數(shù)設(shè)置主要參數(shù)設(shè)置根據(jù)病情根據(jù)病情調(diào)調(diào)整通整通氣參數(shù)氣參數(shù)： IPAPIPAP設(shè)設(shè)置置為為多少？多少？ 從從6-8cmH6-8cmH2 2O O開(kāi)開(kāi)始，每隔始，每隔5-105-10分分鐘鐘上上調(diào)調(diào)1-21-2cmHcmH2 2O O，以潮以潮氣氣量足量足夠夠，病人舒適，病人舒適為為準(zhǔn)；準(zhǔn)；EPAPEPAP上上調(diào)時(shí)調(diào)時(shí)，IPAPIPAP隨隨即上即上調(diào)調(diào)；IPAPIPAP一般一般12-20cmH12-20cmH2 2O O EPAPEPAP設(shè)設(shè)置置為為多少？多少？ 從從2-4 cmH2-4 cmH2 2O O開(kāi)開(kāi)始，每隔始，每隔5-105-10分分鐘鐘上上調(diào)調(diào)1-21-2cmHcmH2