臨床教學(xué)查房

1、臨床教學(xué)查房一、 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷： 患者 XXX ， 男， 68 歲， 離休干部。 主因胸骨后壓榨性疼痛 3 小時 于 2002-09-20入院。緣于入院當(dāng)日 15 時突然出現(xiàn)胸骨下段后方劇烈壓榨性疼痛，伴窒息感，頭暈。含服硝酸甘油 2 片無緩解，于 18：00 急診入院。查體：血壓， 110/80mmHg ，心率， 55 次/分，律齊，未聞心臟雜音。心電圖示：竇性心動過緩，i。房室傳導(dǎo)阻滯；STn,m,aVF 呈弓背向上抬高 0.1-0.5mV，STI,aVL , V2-5 水平壓低 0.1-0.6mV , Tn,川，aVF 高聳，TV2-6低平。CK-MB , 185IU/L （正常對照

2、 0-20） , cTnT （+ ）。診斷為急性冠狀動脈 綜合征，急性下壁心肌梗死。 推測為右冠狀動脈近段阻塞。 入院后給予尿激酶 1 50 萬單位靜 脈溶栓治療。用藥后 30分鐘胸痛消失，心電圖出現(xiàn)一過性加速性室性自搏心律和nT 型房室傳導(dǎo)阻滯；STn,川，aVF 呈弓背向上抬高 0.05-0.1mV, STI,aVL , V2-5 回到等電位 線，Tn,叭 aVF接近正常，TV2-6 低平。提示冠脈再通。經(jīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜、抗心律失常、抗 凝及 GIK 液治療后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。住院期間因情緒激動于9 月 24 日 18： 45、24 日 21： 45和 9 月 27 日三次出現(xiàn)阿 -斯發(fā)作,心律失常

3、：竇性心動過緩、室性心動過速、心室顫動,竇 性停搏最長達(dá) 6 秒鐘。經(jīng)心前區(qū)捶擊后心臟按摩、四次非同步直流電擊除顫（200 瓦/秒）,靜脈給予腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉等搶救藥物,高流量鼻導(dǎo)管吸氧等措施, 搶救成功。使患者轉(zhuǎn)危為安。 9 月 26 日患者出現(xiàn)左腿深靜脈血栓栓塞,給予尿激酶 30 萬單 位左股動脈內(nèi)注射,輔以罌粟鹼、局部濕敷硫酸鎂等,腫脹和疼痛消失。經(jīng)過進(jìn)一步擴(kuò)冠、 抗凝和抗動脈硬化治療, 現(xiàn)患者一般狀態(tài)好, 口唇無紫紺, 頸靜脈無怒張, 雙肺呼吸音清楚, 心率 56 次/分,律齊,肝脾不大,雙下肢無水腫。復(fù)查心電圖：竇性心動過緩,心室率56次/分，無病理性 Q 波形成

4、，ST 段回到等電位線，Tn,川，aVF, TV2 , 3 呈冠狀 T。二、由 XXX 副主任醫(yī)師就該病人進(jìn)行教學(xué) 查房 患者為老年男性,平素吸煙,喜肉食。離休前從事辦公室工作。發(fā)病有典型胸痛,持續(xù)不緩 解，含服硝酸甘油無效，伴窒息感和頭暈。血壓正常，心率緩，心電圖STn,川，aVF 呈弓背向上抬高 0.1-0.5mV, CK-MB 升高, cTnT （+）。診斷急性冠狀動脈綜合征,急性下壁 心肌梗死沒有問題。 但我們臨床上常見癥狀不典型的患者, 老年人常以氣促和心衰加重為主 要表現(xiàn)。 偶見無明顯臨床癥狀者。 因此對老年人的病情變化要特別引起注意。 對出現(xiàn)胸痛的 患者要詳細(xì)詢問病史,描記 18

5、 導(dǎo)聯(lián)心電圖,注意與急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急 性心包炎和急性胸膜炎及急腹癥相鑒別。要做到迅速診斷,一經(jīng)確定診斷,爭取在30 分鐘內(nèi)開始溶栓或 90 分鐘內(nèi)直接 PTCA 治療。對暫時不能作出診斷的要嚴(yán)密觀察,動態(tài)觀察心 電圖和血清心跡標(biāo)記物的演變,提倡常規(guī)檢查血清肌鈣蛋白,以防漏診。急性心肌梗死胸痛特點(diǎn)： AMI 疼痛常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、頜部、背部或肩部 放散；有時疼痛部位不典型,我科以往就診患者有以牙痛為主訴的例子。疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛常伴窒息與燒灼感、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。女性常表 現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。心肌梗死

6、心電圖動態(tài)改變特點(diǎn)：I有 Q 波心肌梗死者：發(fā)病數(shù)小時內(nèi)無異常出現(xiàn)或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱 T 波；數(shù)小時后，ST 段明顯抬高，弓背向上，與直立T 波連接，形成單相曲線。數(shù)小時至兩天出現(xiàn)病理性Q 波，同時 R 波減低，為急性期改變。 Q 波在 34 天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后 70-80%永久存在；不進(jìn)行治療干預(yù)，ST 段抬高持續(xù)數(shù)日至 2 周左右，逐漸回到基線水平，T 波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變；?shù)周至數(shù)月后，T 波呈V 型倒置,兩肢對稱,波谷尖銳,為慢性期改變。 T 波倒置可永久存在,也可數(shù)月至數(shù)年內(nèi) 逐漸恢復(fù)。n無 Q 波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死：先是ST 段普遍壓低（除 aVR，

7、有時 V1 導(dǎo)聯(lián)外），繼而是 T 波倒置，但始終不出現(xiàn) Q 波。ST 段和 T 波的改變持續(xù)存在 1-2 日 以上。急性心肌梗死時血清心肌標(biāo)記物的變化：肌紅蛋白：1-2 小時出現(xiàn)，4-8 小時達(dá)高峰，持續(xù) 0.5-1 天。心臟肌鈣蛋白 1: 2-4 小時出現(xiàn)，10-24 達(dá)高峰，持續(xù) 5-10 天。心臟肌鈣蛋 白 T: 2-4小時出現(xiàn)，峰值 10-24 小時，持續(xù) 5-14 天。肌酸磷酸激酶（CK）: 6 小時出現(xiàn)。 24 小時達(dá)高峰，持續(xù) 3-4 日；CK-MB : 3- 4 小時出現(xiàn)，10-24 小時達(dá)高峰，持續(xù) 2-4 日； 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） :6-12 小時出現(xiàn)，24-48

8、 小時達(dá)高峰，持續(xù) 3-5 日；乳酸脫氫 酶（LDH ） 6-10 小時出現(xiàn)，2-3 日達(dá)高峰，持續(xù) 1-2 周才恢復(fù)正常；a 羥丁酸脫氫酶：12-18 小時出現(xiàn)， 24-72 小時達(dá)高峰，持續(xù) 7-20 日。目前認(rèn)為肌鈣蛋白是比較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。 AMI 的一般治療：監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、 血流動力學(xué)異常和低氧血癥。臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。一般患者臥 床休息 1-3 天，病情不穩(wěn)定及高?；颊哌m當(dāng)延長。建立靜脈通道。鎮(zhèn)痛：可給嗎啡3mg靜注，必要時 5 分鐘重復(fù) 1 次，總量不超過 15mg。臨床上常用鹽酸哌替啶，100mg,肌肉注射

9、，應(yīng)注意其呼吸抑制的副作用。吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫和合并機(jī) 械并發(fā)癥的患者， 需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。 硝酸甘油： 通常使用硝酸甘油 靜滴 24-48 小時，然后改為口服硝酸酯制劑。阿司匹林：所有AMI 患者只要無禁忌癥均應(yīng)立即口服性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林 150-300mg。 糾正水、 電解質(zhì)和酸堿平衡失 調(diào)。阿托品：伴有竇性心動過緩、心室停搏和房室傳導(dǎo)阻滯患者，阿托品0.5-1.0mg,靜脈注射，必要時 3-5 分鐘可重復(fù)，總量 v 2.5mg。飲食和通便：AMI 患者需禁食至胸痛消 失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過度到普通飲食。所有的AMIA 患者均

10、應(yīng)給予緩瀉劑，以防止 便秘 時排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。急性心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)證：兩個或兩個以上相臨導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（胸導(dǎo)0.2mV,肢導(dǎo)0.1mV）,或提示 AMI 病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間 v2 小時，年齡 v 75 歲。對前壁心肌梗死、收縮壓 v 100mmHg、或心率100 次/分的患者治療意義更大 （ACCI 類適應(yīng)證）。 ST段抬高，年齡75 歲的患者危險(xiǎn)性大，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓（ ACCIIa 類適應(yīng) 證）。ST 段抬高，發(fā)病時間 12-24 小時，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和 廣泛 ST 段抬高并經(jīng)過選擇的患者仍可考慮溶栓治療

11、 （ ACCIIb 類適應(yīng)證） 。高危心肌梗死， 就診時收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大， 首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、使用硝酸甘油，B受體阻滯劑等將血壓降至 150/90mmHg 時再行溶栓治療，若有條件應(yīng)考慮直接 PTCA 或支架置入術(shù)。 （ ACCIIb 類適應(yīng)證） 。 雖有 ST 段抬高，但起病 時間24 小時，缺血性胸痛已消失或僅有 ST 段壓低者不主張溶栓治療 （ACCIII 類適應(yīng)證）。 急性心肌梗死靜脈溶栓再通指標(biāo)：胸痛在2 小時內(nèi)基本消失；心電圖抬高ST 段于溶栓開始 2 小時內(nèi)回降50%2 小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（如加速的室性自主心律、新出

12、現(xiàn)的竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯等）；血清 CK-MB 酶峰提前出現(xiàn)（14 小時內(nèi)或 CK 提前至 16 小時以內(nèi)） 。間接判斷為血栓溶解。 直接指征為冠狀動脈造影顯示， 原梗死相關(guān)動脈 遠(yuǎn)端血流灌注達(dá) TIMI2-3 級。急性心肌梗死溶栓治療禁忌癥和注意事項(xiàng)：既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1 年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；2-4 周內(nèi)活動性內(nèi)臟出血；可疑主動脈夾層；入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 180/110mmHg ）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR ） 2-3，已知的出血傾向；（7） 2-4 周內(nèi)創(chuàng) 傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺

13、復(fù)蘇或較長時間（10min）的心肺復(fù)蘇；（8） 3 周內(nèi)外科大手術(shù)；2 周內(nèi)在不能壓迫部位的大血管穿刺；曾使用過鏈激酶（尤其5d-2 年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。（11）妊娠；（12）活動性消化性潰瘍。直接 PTCA 的適應(yīng)證：在 ST 段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯AMI 患者，直接 PTCA 作為溶栓的替代治療，但直接 PTCA 必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病 24 小時內(nèi)或超過 24 小時但缺血癥狀仍持續(xù)時， 對梗死相關(guān)動脈進(jìn) 行 PTCA（ACCI 類適應(yīng)證）；急性 ST 抬高/Q 波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯AMI并發(fā)心

14、源性休克患者，年齡75 歲，AMI 發(fā)病在 36h 內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應(yīng)首選 PTCA 治療（ACCI 類適應(yīng)證）；適宜再灌注治療而有溶栓禁忌癥 者，直接PTCA 可作為一種再灌注治療手段（ ACCIIa 類適應(yīng)證）：AMIA 患者非 ST 段抬 高，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流速度減慢（TIMI 血流W2級），如可在發(fā)病 12 小時內(nèi)完成可考慮進(jìn)行 PTCA（ ACCIIb 類適應(yīng)證）。直接 PTCA 的注意事項(xiàng)：在 AMIA 急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PTCA ;發(fā)病12 小時以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。直接 PTCA

15、必須避免時間延誤， 必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行， 治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。 常規(guī)置入支架 在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接PTCA 和僅在夾層、急性閉塞或?yàn)l臨閉塞時緊急置入支架， 因此， 支架置入術(shù)可廣泛用于 AMI 患者的機(jī)械性再灌注治療。補(bǔ)救性 PTCA :對溶栓治療未再通的患者使用PTCA 恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性 PTCA。以便盡早開通梗死相關(guān)動脈， 挽救缺血但仍存活的心肌， 從而改善生存率和心功能。 對溶栓治療 后仍有明顯胸痛， ST 段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動脈造 影，若 TIMI 血流0-2 級應(yīng)立即行補(bǔ)救性 PTCA，使梗死相關(guān)動脈

16、再通。急性心肌梗死的常見并發(fā)癥有哪些？機(jī)械并發(fā)癥：乳頭肌斷裂；左心室游離壁破裂（心臟驟停、心包壓塞和室壁瘤形成）：室間隔穿孔；假性室壁瘤。心泵功能衰竭：單 純肺淤血；急性肺水腫；心源性休克。心律失常：室性早搏，加速的室性自搏節(jié)律， 持續(xù)性單型性室速，多型性室速，心室顫動，竇性心動過速，心房撲動，心房顫動，房室傳 導(dǎo)阻滯，竇性心動過緩和交界性心律，病竇綜合征，再灌注心律失常等。其他：右室梗 死和功能不全；二尖瓣反流，乳頭肌功能不全和左向右分流；左室血栓形成；梗死后心絞痛；血栓栓塞并發(fā)癥；梗死后心包炎。術(shù)后再狹窄。再梗死。AMI 并發(fā)心律失常的處理：首先應(yīng)加強(qiáng)針對急性心肌梗死、心肌缺血的治療。溶栓

17、、主動 脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，急診 PTCA、CABG，血管重建術(shù)、3受體阻滯劑，糾正電解質(zhì)紊亂等均 可預(yù)防和減少心律失常的發(fā)生。一、AMI 并發(fā)室上性快速心律失常的治療：房性早搏：與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)， 本身不需要特殊治療。 陣發(fā)性室上性心動過速： 伴快 速心室率，必須積極處理。維拉帕米。硫氮卓酮或美多心安靜脈給藥。合并心力衰竭、 低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。 洋地黃制劑有效， 但起效時間較慢。 心房撲動： 少見且多為暫時性。心房顫動：血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如出現(xiàn)血壓降低，腦供血不足、 心絞痛或心力衰竭者需要迅速作同步電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定者， 以減慢心室率為首要治療?？伸o脈使用

18、3-受體阻滯劑如美多心安，心功能不全者應(yīng)首選洋地黃制劑，如西地蘭靜脈注射， 還可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮。但應(yīng)注意觀察血壓和心率。 胺碘酮可終止心房顫動，對減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律效果良好，可靜脈用藥并隨后口服治療。二、 AMI 合并快速室性心律失常的治療：目前在有良好監(jiān)護(hù)條件的病房不主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用 利多卡因。對”警告性心律失常”（如頻發(fā)、多形、成對或 R on T 類室性早搏）的價(jià)值尚有 爭論。心室顫動、持續(xù)性多形室性心動過速，立即非同步電復(fù)律，起始電能量200J,如不成功可給予 300J 重復(fù)。持續(xù)性單形室性心動過速伴心絞痛、肺水腫、收縮壓v90mmHg ,應(yīng)予同步直流電復(fù)律，

19、 電能量同上。 持續(xù)性單形室性心動過速不伴上述情況， 可首先給予 藥物治療。如利多卡因 50mg,靜脈注射，需要時，15-20 分鐘可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量 150mg , 然后 2-4mg/min維持靜脈滴注，時間不宜超過 24 小時；或胺碘酮 150mg 于 10 分鐘內(nèi)靜脈 注射，必要時可重復(fù)，然后 1mg/min 靜脈滴注 6 小時，再 0.5mh/min 維持滴注。頻發(fā)室性 早搏， 成對室性早搏、 非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療， 使用時間不超過 24 小時。 偶發(fā)室性早搏，加速的室性自主心律可嚴(yán)密觀察，不作特殊處理。AMI、心肌缺血也可 以引起短陣多形室性心動過速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型

20、室性心動過速，但 QT 間期正常，可能與缺 血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。三、緩慢心律失常的治療：無癥狀竇性心動過速、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS 波逸搏心律，患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動過緩v50 次/分等，可先用阿托品 0.5mg 靜脈注射，3-5min 重復(fù)一次，至心率達(dá) 60 次/分左右。最大可用至 2mg，劑量小于 0.5mg , 有時可引起迷走張力增高， 心率減慢。 出現(xiàn)下列情況需行臨時起搏治療： 三度房室傳導(dǎo) 阻滯伴寬 QRS 波逸搏，心室停搏；癥狀性竇性心動過緩、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄 QRS

21、波逸搏經(jīng)阿托品治療無效；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，包括交替性左、 右束支阻滯或右束支阻滯伴交替性左前、 左后分支阻滯； 新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前 或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯；二度n型房室傳導(dǎo)阻滯。 根據(jù)有關(guān)證據(jù)， 以下情況也可臨時起搏治療： 右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻 滯（新發(fā)生或不肯定者）；右束支傳導(dǎo)阻滯伴一度房室傳導(dǎo)阻滯；反復(fù)發(fā)生的竇性停搏（ 3s）對阿托品治療無反應(yīng)者。通常選擇單導(dǎo)聯(lián)的心室起搏，因其安裝容易且可靠，但少 數(shù)患者可能需要采用房室順序起搏治療。急性左心衰的處理：適量利尿劑，Killip 川級（肺水腫）時靜脈注射速尿20mg :靜脈滴注硝酸甘油，由 10ug/min 開始，逐漸加量，直至收縮壓下降 10-15%，但不能低于 90nnHg ； 盡早口服 ACEI，急性期以短效 ACEI 為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；肺 水腫合并嚴(yán)重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小