SOP文件管理制度

1、SO雙件管理制度、目的規(guī)范全院SOPt件管理，統(tǒng)一格式，及時更新和有效實施。二、適用范圍醫(yī)院各部門、各科室SOPC件管理。三、制度內(nèi)容（一）sop的定義“標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序” （SOP）:即“StandardOperationProcedure'英文首字母縮寫， 是將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常工 作的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。（二）標(biāo)準(zhǔn)化的特征SOP是一種標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)程序。所謂標(biāo)準(zhǔn)，即具有最優(yōu)化的概念，即不是隨便寫出來 的操作程序都可以稱做SOP,而一定是經(jīng)過不斷實踐總結(jié)出來的在當(dāng)前條件下可以實 現(xiàn)的最優(yōu)化的操作程序設(shè)計。說得更通俗一些，所謂的標(biāo)準(zhǔn)，就是盡可能地將

2、相關(guān)操作步驟進(jìn)行細(xì)化、量化和優(yōu)化。細(xì)化、量化和優(yōu)化的程度就是在正常條件下大家都能理解又不會產(chǎn)生歧義 （三）文件的分階、編制、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布權(quán)責(zé)部門類別名稱適用部門擬定人審核人批準(zhǔn)人發(fā)布部門第一階文件全院全院承辦人委員會主管院級領(lǐng)導(dǎo)承辦部門第二階文件全院/部門全院/部門承辦人部門主管院級領(lǐng)導(dǎo)職能部門第三階文件科室內(nèi)科室承辦人科室主管部門主管科室（四）SOPC件編寫說明1、頁面設(shè)置采用國際標(biāo)準(zhǔn)A4紙（210mm*297mm）,頁邊距上下、左右2.5cm；頁眉、頁腳1.5cm。2、頁眉（1）頁眉可復(fù)制，頁眉內(nèi)容一般為：文件類別（如程序文件、管理制度、崗位職 責(zé)、操作規(guī)程、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、作業(yè)指

3、導(dǎo)書、外來文件、記錄 /表格等）、人民 醫(yī)院XX科（XX科為科室名稱）、文件標(biāo)題、版本號、版次數(shù)、頁碼、受控狀態(tài)、文件 編號。（2）文件標(biāo)題：一般文件標(biāo)題為兩行，即第一行為“人民醫(yī)院 XX科”，第二行為 文件名，如“查對制度”。如果科室名稱較長可以用三行，第二行為部門名稱，第三行 為文件名。3、頁腳頁腳可復(fù)制，其內(nèi)容有：編者/日期；審核者/日期；批準(zhǔn)者/日期。插入的頁碼置于頁面底端，居中，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小五號，可自動生成。4、標(biāo)題宋體，3號，加粗，居中對齊，段前段后間距為 0,單倍行距。5、正文宋體，小4號，首行縮進(jìn)2個漢字字符，段前段后間距為0,單倍行距，左對齊， 從左到右，橫寫橫排。正

4、文中第一級、第二級短標(biāo)題加粗，長標(biāo)題不加粗。6、正文結(jié)構(gòu)層次序號第一級：漢字“一”后接“、”第二級：漢字加括號“（一）”第三級：阿拉伯?dāng)?shù)字“ 1”后接“、”第四級：阿拉伯?dāng)?shù)字加括號“（ 1）”第五級：阿拉伯?dāng)?shù)字加圈圈“”所有加括號和圈圈的序號后均不能加標(biāo)點符號。7、編寫結(jié)構(gòu)文件包含如下結(jié)構(gòu)：標(biāo)題一、目的二、適用范圍三、具體內(nèi)容四、支持文件五、記錄其中標(biāo)題、一、二、三條為共有結(jié)構(gòu)。如有引用法律法規(guī)等相關(guān)文件的增加“四、支持文件”。有些文件中涉及記錄的，則增加“五、記錄”，并有相應(yīng)表格式樣，且實際工作的表格與式樣應(yīng)一致。SOPS格說明：表格標(biāo)題居中，3號字,宋體，加粗；表格中字體為宋體，字的大小根

5、據(jù)內(nèi)容調(diào)整，表格中文字居中或左對齊；表格編號：小 4 號字，宋體，加粗，編號于表格下方右對齊；表格中間距根據(jù)內(nèi)容調(diào)整，表格大小根據(jù)窗口自動調(diào)整，表格 居中。8、文件的編號和版本標(biāo)識編號采用“文件類別序號（流水號） ” 的方式編號。文件類別采用漢語拼音（CXWJ程序文件；GLZD管理制度；崗位職責(zé)GWZZ CZGC操作規(guī)程；應(yīng)急預(yù)案- YJYA WLWJ外來文件；記錄/表格JL/BG等）。編號規(guī)則為：醫(yī)院科室文件類別 /序號（流水號）。樣本文件：WFXYYDPB- GLZD/001 （001、002 ;.00N）。版本號、 版次、頁碼、文件序號（流水號）均采用阿拉伯?dāng)?shù)字。特別注意：SOPt件所有

6、編號不能重復(fù)；經(jīng)廢止的文件編號不再重復(fù)使用；第一次 編寫SOPC件的都視為第一版。（五）文件的編制、審核、批準(zhǔn)與發(fā)布1、第一階文件編制完成后，由委員會審核，院級領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)，由承辦部門發(fā)布：轉(zhuǎn)檔 PDF 格式，公告于院內(nèi)系統(tǒng)，或印制成書面資料，提供給各部門執(zhí)行。發(fā)布部門登記于文件管理暨報廢匯總表上。2、第二階文件編制完成后，由部門主管審核，分管院長簽字批準(zhǔn)，由職能部門發(fā)布：轉(zhuǎn)檔PDF格式，公告于院內(nèi)系統(tǒng)，或印制成書面資料，提供給各部門執(zhí)行。發(fā)布 部門登記于文件管理暨報廢匯總表上。3、第三階文件編制完成后，由科室主管審核，部門主管簽字批準(zhǔn)，由科室于科內(nèi)發(fā)布、施行。科室登記于文件管理暨報廢匯總表上

7、。4、第一階文件及第二階文件正本由發(fā)布部門保存，第三階文件正本由科室保存。（六）文件的修訂、廢止1、對運行文件至少每兩年進(jìn)行內(nèi)審并確定是否改版修訂。2、文件編制、發(fā)布部門在實施過程中要注意收集職工及部門意見，當(dāng)原文件不適應(yīng)新的環(huán)境、情況時或者上級有關(guān)部門文件精神、規(guī)章要求、國家政策、法規(guī)有新的變化時，文件編制部門應(yīng)及時修訂，應(yīng)由編制部門提出修改要求，文件修訂完成后經(jīng)原審核、批準(zhǔn)、發(fā)布程序重新發(fā)布，原文件即行廢止。流程：編寫-審核 -批準(zhǔn) -發(fā)布 -培訓(xùn)-實施-檢視-修改-編寫3、文件因到期或業(yè)務(wù)變更而廢止時，第一、二階文件，經(jīng)部門主管審核，分管領(lǐng) 導(dǎo)批準(zhǔn)，由發(fā)布部門移除、廢止，在院內(nèi)網(wǎng)上刪除舊

8、版或經(jīng)廢除的文件，并在院內(nèi)系 統(tǒng)公告。第三階文件，經(jīng)部門主管批準(zhǔn)后，由科室移除、廢止，在科內(nèi)公告。廢止文 件做好作廢標(biāo)記或蓋作廢專用章，放置在非使用場所，以防誤用。廢止電子版文件正 本由發(fā)布部門在文件頁眉“在控”欄修改為紅色“作廢（ 年 月 日）”字樣，移除 至作廢文件夾。4、發(fā)布部門登記于文件管理暨報廢匯總表上。（七）文件的裝訂和成冊文件放置位置要方便工作中取閱。當(dāng)需要裝訂或匯集成冊時，要按照文件編號順 序放置，封面要有冊名，每冊要有文件目錄表。附:貞眉示意與說明文件標(biāo)題（如果是醫(yī)院發(fā)布的即為“人民醫(yī)院”；頁眉、頁腳可復(fù)制，修改相應(yīng)項目即可頁眉1SOPC件管理制度;理制度版 本第1版版次第0

9、次修改頁碼共6頁受控狀態(tài)在控編 號WFXYY-DPB-GLZD/001頁腳編者/日期I審核者/日期I批準(zhǔn)者/日期作廢文件頁眉標(biāo)記如下1SOPC件管理制度迎制度版 本第1版版次第0次修改頁碼共6頁受控狀態(tài)作廢（2018年7月24日）編號WFXYY-DPB-GLZD/001人民醫(yī)院部門、科室、委員會編碼一覽表部門部門簡寫部門碼醫(yī)療護(hù)理備注醫(yī)院辦公室院辦YB黨委辦公室黨辦DB等評辦公室等評辦DPB醫(yī)務(wù)科:醫(yī)務(wù)科YWK醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室質(zhì)控辦ZKB醫(yī)院感染管理科院感辦YGB病案統(tǒng)計室病案統(tǒng)計室BAS醫(yī)院投訴辦公室投訴辦TSB護(hù)理部護(hù)理部HLB人事科人事科RSK財務(wù)科財務(wù)科CWK藥械科藥械科YXK

10、裝備科:裝備科ZBK內(nèi)審監(jiān)察科內(nèi)審監(jiān)察科NS信息科信息科XXK總務(wù)科:總務(wù)科ZWK工會:工會GH外一科（神經(jīng)外科）外一科W1W1YW1H外二科（骨外科）外二科W2W2YW2H外三科外三科W3W3YW3H內(nèi)一科內(nèi)一科N1N1YN1H內(nèi)二科內(nèi)二科N2N2YN2H內(nèi)三科內(nèi)三科N3N3YN3H中醫(yī)科腫瘤科內(nèi)四科N4N4YN4H精神衛(wèi)生中心精神科JSJSYJSH血透室血透室XTXTYXTH重癥醫(yī)學(xué)科ICUICUICUYICUH婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科FCFCYFCH公共衛(wèi)生科公衛(wèi)科GWK兒科兒科EKEKYEKH感染科感染科GRGRYGRH麻醉科麻醉科MZK7SSS眼科眼科YK耳鼻喉科耳鼻喉科EBH口腔科口腔科KQK皮膚科皮膚科PFK綜合科:綜合科ZHZHYZHH康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)科KFK健康體檢科體檢科TJK醫(yī)保物價科:醫(yī)保物價科YBW警務(wù)室警務(wù)室JWS急診科急診科JZJZYJZH超聲科超聲科CSK心電圖室心電圖室XDT放射科放射科FSK病理科:病理科BLK檢驗科檢驗科JYK輸血科輸血科SXK供應(yīng)室供應(yīng)室GYS學(xué)術(shù)管理委員會學(xué)術(shù)管理委員會XSW醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委