電子商務(wù)下物流發(fā)展論文

1、一、落實(shí)發(fā)展電子商務(wù)下綠色物流的重要意義一綠色物流使環(huán)境 污染問(wèn)題得到了極大地改善，同時(shí)也做到了節(jié)約利用資源。在當(dāng)今的可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)，綠色物流是必不可少的?，F(xiàn)在，我們的生活環(huán)境充滿(mǎn)了被遺棄的、纖細(xì)的塵埃，人們的身 體健康遭到嚴(yán)重的威脅。現(xiàn)在的大力生產(chǎn)，產(chǎn)品的存儲(chǔ)量會(huì)不斷提高，在包裝、配送等環(huán) 節(jié)的時(shí)間耽誤，存儲(chǔ)的時(shí)間也會(huì)隨之增加。工作人員就會(huì)采用一系列化學(xué)手段噴灑大量的化學(xué)藥劑，甚至?xí)?將變質(zhì)的、損壞的產(chǎn)品隨意丟棄，導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)周?chē)沫h(huán)境造成很大的污 染；其次嚴(yán)重的問(wèn)題就是在包裝上，會(huì)采用一次包裝、二次包裝。包裝扔下的廢材料被工作人員亂扔，造成白色污染。還有典型的像集裝箱、桶等器具，在包裝時(shí)都避

2、免不了這些固體 廢棄物，固體對(duì)環(huán)境的污染是極大的。因此，在當(dāng)今的社會(huì)，綠色物流的發(fā)展是一個(gè)重要的部分。二綠色物流大大地增加了企業(yè)運(yùn)營(yíng)成果。物流主要包含運(yùn)載、搬運(yùn)、存儲(chǔ)、流通加工等活動(dòng)。就以前的技術(shù)來(lái)講，這些活動(dòng)都能給企業(yè)帶來(lái)大小不一的成本消 耗。如果在運(yùn)輸方面不能合理安排運(yùn)輸路線(xiàn)不僅浪費(fèi)時(shí)間，而且消耗 燃油。包裝的材料也是一個(gè)值得考慮的問(wèn)題， 因物制宜，根據(jù)不同產(chǎn)品 制備相應(yīng)的包裝材料，這樣才能較好地為企業(yè)降低成本。存儲(chǔ)對(duì)環(huán)境造成的影響算是較大的，因此要及時(shí)處理倉(cāng)庫(kù)內(nèi)產(chǎn)品， 盡量避免對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行二次處理有毒的化學(xué)試劑。在流通加工的角度看，盡可能地進(jìn)行一次性加工，對(duì)相應(yīng)的標(biāo)簽、 商標(biāo)盡量一次加工合

3、格，省下材料。綠色物流的宗旨是較低成本，增大物流的方式，盡可能的降低在 交易過(guò)程中采用新興技術(shù)，減少不必要的環(huán)節(jié)從而降低成本，大力促 進(jìn)物流進(jìn)程，采用少污染、高效率的物流運(yùn)營(yíng)模式。二、綠色物流在國(guó)內(nèi)延伸至國(guó)際的發(fā)展一在中國(guó)， 物流業(yè)的發(fā)展 遠(yuǎn)遠(yuǎn)與電子化、信息化的技術(shù)有一定差距，而且在發(fā)展中也有很多不 足。在物流的基礎(chǔ)設(shè)施上，交通運(yùn)輸?shù)墓ぞ邌我?，運(yùn)輸?shù)姆绞奖容^落 后，在配送過(guò)程中產(chǎn)生不少?gòu)U棄垃圾，對(duì)環(huán)境也造成了污染。此外，物流的管理系統(tǒng)也不完善，政府沒(méi)有加大力度加強(qiáng)管理， 造成物流資源的浪費(fèi)。畢竟我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上發(fā)達(dá)國(guó)家， 物流業(yè)的發(fā)展相對(duì)落 后。所以，應(yīng)該多培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)水平高的，全面落實(shí)發(fā)

4、展綠色物流。二在早期，西方國(guó)家的研究者也提出了綠色物流這一概念，見(jiàn)識(shí)到知識(shí)的超前性，研究者們預(yù)測(cè)到這是一個(gè)值得開(kāi)發(fā)研究的問(wèn)題。于是向政府提出這一觀點(diǎn)，并且得到政府的高度認(rèn)可。世界上發(fā)達(dá)國(guó)家之一的美國(guó)對(duì)物流問(wèn)題進(jìn)行深刻研究， 發(fā)現(xiàn)物流 方面有很多漏洞，無(wú)論在經(jīng)濟(jì)還是環(huán)境方面進(jìn)行相應(yīng)的改善同時(shí)，政府也培養(yǎng)高端人才，研發(fā)新興技術(shù)，如減少運(yùn)輸次數(shù)， 提高資源的利用率，達(dá)到共同配送的目標(biāo)，全面落實(shí)發(fā)展綠色物流。隨后一些發(fā)達(dá)國(guó)家如德國(guó)、日本等也逐漸關(guān)注綠色物流這一必不 可少的環(huán)節(jié)。他們認(rèn)為物流業(yè)應(yīng)把環(huán)境保護(hù)與高效利用資源放在首位，對(duì)廢棄 的物品也制定相應(yīng)的法律法規(guī)，同時(shí)將垃圾分類(lèi)處理，為大力發(fā)展綠 色物流

5、做鋪墊。三在可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會(huì)，人們的知識(shí)水平大幅度提高，利用 電子商務(wù)相關(guān)技術(shù)發(fā)展綠色物流。發(fā)展綠色物流的同時(shí)，專(zhuān)業(yè)人才的需求量也不斷提高，讓企業(yè)與 消費(fèi)者達(dá)成共識(shí)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、生態(tài)一體的目標(biāo)。電子商務(wù)下的綠色物流推進(jìn)了社會(huì)的迅猛發(fā)展，為社會(huì)合理利用 打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)資源，使環(huán)境平衡體系進(jìn)一步完善。在經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的社會(huì)里，綠色物流也成為一大亮點(diǎn)，綠色物流 有利于企業(yè)在本行業(yè)中有立足之地， 通過(guò)對(duì)企業(yè)資源的合理利用，縮 短周期，減少中間環(huán)節(jié)，同時(shí)也降低了風(fēng)險(xiǎn)成本。進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了運(yùn)輸方面燃油量的降低，減少在運(yùn)輸?shù)倪^(guò)程中等待裝 貨、卸貨所浪費(fèi)的時(shí)間，達(dá)到高效率的運(yùn)輸。建立運(yùn)輸管理系統(tǒng)也避免了交通擁擠、大

6、量貨車(chē)空載運(yùn)行貨損現(xiàn) 象的出現(xiàn)。三、我國(guó)電子商務(wù)環(huán)境下綠色物流面對(duì)的主要問(wèn)題一當(dāng)下的綠色 物流合理運(yùn)用現(xiàn)代化技術(shù)的水平較低。當(dāng)今社會(huì)，電子商務(wù)發(fā)展越來(lái)越普及，事實(shí)上說(shuō)，電子商務(wù)中包 括資金流、信息流、物流，三流相互聯(lián)系著，需要在交易過(guò)程中的對(duì) 信息的整合。物流雖然在當(dāng)中只算是一個(gè)小小的配角， 但使企業(yè)的產(chǎn)品得到了 充分的利用。目前，我國(guó)鋪設(shè)了眾多網(wǎng)絡(luò)，包括數(shù)據(jù)交換網(wǎng)、數(shù)字網(wǎng)絡(luò)，但是 覆蓋網(wǎng)絡(luò)的范圍主要是城市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村覆蓋面還是極少的。并且我國(guó)的信息化網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的不是很廣泛， 企業(yè)間的信息管理系 統(tǒng)和技術(shù)都不是很成熟。企業(yè)合理利用電子商務(wù)是企業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是重中之重， 提高企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)能力的

7、有效方法就是加強(qiáng)企業(yè)對(duì)現(xiàn)代化技術(shù)的合理 運(yùn)用，以供應(yīng)鏈為重點(diǎn)推進(jìn)企業(yè)間的電子商務(wù)， 使企業(yè)間有了交流的 信息化平臺(tái)，盡快地讓物流電子化信息化系統(tǒng)得到廣泛的應(yīng)用。二現(xiàn)代人們對(duì)電子商務(wù)的逆向物流不是很關(guān)注。多樣化的逆向物流可以是對(duì)未銷(xiāo)售處理的物品、 或者是客戶(hù)手中 零部件等物資，換言之所謂的逆向物流就是從顧客手中獲取的過(guò)時(shí)甚 至破損的物品和包裝開(kāi)始直到最終的環(huán)節(jié)結(jié)束。逆向物流主要在經(jīng)濟(jì)方面、環(huán)境管理方面發(fā)揮作用，盡量減小回 收的物品后加工、包裝的費(fèi)用而且保證物品的質(zhì)量問(wèn)題。環(huán)境方面制造、包裝僅可能做到無(wú)污染，環(huán)保生產(chǎn)、環(huán)保銷(xiāo)售。逆向物流與其他物流一樣都有搬運(yùn)、 流通加工等功能，但是逆向 物流有它獨(dú)

8、有的明顯的特點(diǎn)，它的處理系統(tǒng)與方式多樣化，逆向物流 可以涉及任何地域、 任何環(huán)境中， 因此也可以這么說(shuō)逆向物流具有多 元性。四、大力發(fā)展電子商務(wù)下綠色物流應(yīng)采取的策略一通過(guò)電子商務(wù) 縮短周期，從而加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)管理。高效地運(yùn)用電子商務(wù)技術(shù)， 因?yàn)殡娮由虅?wù)在這可持續(xù)發(fā)展的社會(huì) 中占有重要地位，也是綠色物流發(fā)展的新方向。讓先前物流呈現(xiàn)的金字塔型變?yōu)楸馄叫停?讓顧客與商家直接進(jìn)行 交談，減少中間環(huán)節(jié)，促使交易舒暢進(jìn)行，進(jìn)而縮短周期，減少資源 的消耗。同時(shí)，倉(cāng)儲(chǔ)方面問(wèn)題也就此解決了，庫(kù)存減少降低了成本，尤其 是易腐爛物品對(duì)環(huán)境的污染也避免了。在 2 的電子商務(wù)模式下， 企業(yè)也可以很好地把握市場(chǎng)狀況，

9、 要以 中心制造商為核心，與客戶(hù)進(jìn)行面對(duì)面的交流，進(jìn)而了解市場(chǎng)狀況， 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究市場(chǎng)的購(gòu)買(mǎi)情況， 合理地安排及協(xié)調(diào)生產(chǎn)與存儲(chǔ)。通過(guò)減少時(shí)間， 降低成本來(lái)提升企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益， 使企業(yè)經(jīng)濟(jì)達(dá) 到頂峰。二通過(guò)網(wǎng)絡(luò)為消費(fèi)者提供便捷，從而實(shí)現(xiàn)綠色物流。所謂的利用網(wǎng)絡(luò)， 就是盡量避免消費(fèi)者親自外出購(gòu)物， 比如說(shuō)網(wǎng) 購(gòu)，有了此類(lèi)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)， 消費(fèi)者就可以在家里購(gòu)買(mǎi)自己所需的物品， 這樣不僅降低了消費(fèi)者的成本， 還減少了外出駕車(chē)對(duì)環(huán)境的污染， 既 快捷又方便。再比如，之前人們經(jīng)常在路邊的報(bào)社買(mǎi)書(shū)、辦刊，利用互聯(lián)網(wǎng)可 以在網(wǎng)上在線(xiàn)觀看，節(jié)省了大量的時(shí)間，減少了對(duì)樹(shù)木的砍伐，這也 是對(duì)環(huán)境保護(hù)的體現(xiàn)?，F(xiàn)在

10、超市散裝食品的種類(lèi)越來(lái)越多，這樣一來(lái)塑料袋的使用就大 大增加了，對(duì)環(huán)境造成嚴(yán)重的白色污染，如果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買(mǎi)。商家會(huì)給包裝好，總的來(lái)說(shuō)塑料袋的使用率會(huì)減少很多， 污染程 度也會(huì)減輕不少。因此，利用互聯(lián)網(wǎng)會(huì)為消費(fèi)者帶來(lái)很大的方便， 更重要的是環(huán)境 得到了優(yōu)化。三運(yùn)輸?shù)碾娮踊兏铩，F(xiàn)在全國(guó)各地的交通擁擠現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，這樣的交通環(huán)境下物 流運(yùn)輸?shù)男室搽S之降低，貨物配送時(shí)會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，比如在配送過(guò)程 有中轉(zhuǎn)、等裝貨卸貨，但是交通堵塞耽誤時(shí)間，導(dǎo)致供應(yīng)不及時(shí)，本 次的配送還未結(jié)束，但是生產(chǎn)還在繼續(xù)，庫(kù)存大量積攢，占地面積大 了消耗的資源也跟著增加，成本增加，長(zhǎng)期下去物流系統(tǒng)就會(huì)癱瘓了。因此，運(yùn)用先進(jìn)電子

11、化技術(shù)，建立一個(gè)電子智能化的運(yùn)輸系統(tǒng)， 專(zhuān)人操作，合理安排配送時(shí)間地點(diǎn)，對(duì)配送的路線(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)劃， 提高快速送達(dá)的效率。進(jìn)一步改變交通的基礎(chǔ)設(shè)施，提高交通質(zhì)量，運(yùn)輸避免不了廢氣 的排放，分散車(chē)輛的行駛，安裝處理廢氣裝置，更好地減少污染。這樣以來(lái)才能讓電子商務(wù)下的綠色物流真正發(fā)揮作用，利用電子 化手段提高效率，降低成本。五、總結(jié)電子商務(wù)環(huán)境下的綠色物流，采用電子商務(wù)的高端技術(shù), 如、全球定位系統(tǒng)，在電子化信息化平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)污染小、資源消耗少 的物流活動(dòng)?，F(xiàn)在我們居住的環(huán)境污染嚴(yán)重， 廢氣甚至白色垃圾， 但是綠色物 流的實(shí)施，廢氣的排放會(huì)減少，污染程度會(huì)降低很多。對(duì)于企業(yè)來(lái)講， 綠色物流使企業(yè)在配

12、送、 運(yùn)輸?shù)冗^(guò)程中降低了成 本、相應(yīng)地減少資源的消耗。因此，落實(shí)發(fā)展電子商務(wù)下綠色物流是當(dāng)今可持續(xù)發(fā)展社會(huì)較為 重要的一個(gè)部分， 是未來(lái)發(fā)展的一個(gè)理想的方向， 作為社會(huì)中的一員， 為了我們國(guó)家的經(jīng)濟(jì)更加繁榮昌盛， 為了我們有一個(gè)舒適的生活環(huán)境， 積聚我們的力量，發(fā)展綠色物流，使經(jīng)濟(jì)發(fā)展與自然環(huán)境巧妙結(jié)合， 共同創(chuàng)造美好和諧社會(huì)。作者王曉婷單位渤海大學(xué)管理學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)

13、呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的

14、肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出

15、現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺

16、部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要

17、標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。

18、少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺

19、炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死

20、亡 率為64%。胸部X線(xiàn)檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線(xiàn)的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原

21、體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁

22、、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積

23、液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺

24、陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線(xiàn)片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以

25、考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。