腦葉出血的診斷與治療

1、腦葉出血腦葉出血 的微創(chuàng)治療的微創(chuàng)治療 重慶醫(yī)科大學(xué) 第二臨床學(xué)院 神經(jīng)外科 張清忠 腦內(nèi)出血包括腦葉和腦深部出血兩種。 腦葉出血，即發(fā)生于大腦皮下的白質(zhì)出血，后者指基底節(jié)、腦干出血。根據(jù)文獻報道，腦葉出血占高血壓腦出血的10-26。 金谷春之統(tǒng)計了7010例高血壓性腦出血，發(fā)生于大腦白質(zhì)的出血占18，國內(nèi)大棕資料則認為占10左右。20歲以上的人群發(fā)病率為8.4/10萬人。 病因 Tsementgis在報告的3905例腦出血中，高血壓腦出血占45.4，動脈瘤破裂致腦出血占23.1，AVM12.8，瘤卒中3.5，血液病4.2，靜脈竇血栓形成引起出血1.7，原因不明者占8.5。近年來許多報道，非高

2、血壓性腦葉出血所占比例不少，其中以腦動靜脈畸形破裂者最多，有報道占腦葉出血的34。病因及病理 一、高血壓 高血壓性腦葉出血好發(fā)于頂、顳葉。有人認為它多為殼核出血沿白質(zhì)纖維走行方向，延伸到相鄰的頂、顳葉的結(jié)果，但也有不少始發(fā)于腦白質(zhì)內(nèi)者。腦葉出血患者一般年齡較大，多在5070歲間，半數(shù)以上60歲。出血原因為高血壓、血管硬化所致腦葉內(nèi)微動脈的破裂所致。 二、動靜脈畸形(AVM) 畸形血管區(qū)域內(nèi)可見到動脈變粗大、伸長，靜脈擴大、壁增厚或厚薄不等，曲張、屈曲呈粗細不均的血管團、動靜脈短路，局部血流量增大及血流速度增加，周圍腦組織出現(xiàn)盜血現(xiàn)象及組織灌注不足。鏡下見動脈壁變薄，內(nèi)彈力層缺失，血管平滑肌菲薄

3、或消失，靜脈壁纖維樣或玻璃樣變，這樣的血管可能在循環(huán)血液壓力升高的情況下而破裂。 血管畸形可以分布在腦的各個部位，但多見于腦皮質(zhì)下。AVM是否發(fā)生破裂，與畸形血管團的大小和類型有關(guān)?；窝軋F可以小如粟粒，大至10cm直徑。一般認為：小型AVM（2.5ml，出血率71.4%）較大型AVM（出血率18%）更易發(fā)生出血；另外，出血與引流靜脈多少、引流血流流動方向及引流靜脈是否存在狹窄等有關(guān)。即引流血管少或有引流血管管腔狹窄，它們的排血速度與供血動脈血流速度、血流量增加之間的矛盾，是造成畸形血管破裂的原因。AVM發(fā)生破裂出血主要是由靜脈血管壁破裂引起。 三、 隱匿型血管畸形 即只能經(jīng)手術(shù)和病理才能證

4、實的AVM, 這類患者占腦葉出血的7，臨床上并非少見。影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)畸形血管主要有兩個原因：反復(fù)發(fā)生的亞臨床癥狀的出血，使畸形血管周圍纖維化，壓迫畸形血管；或因畸形血管團內(nèi)自發(fā)性血栓形成，以至行腦血管造影時不能發(fā)現(xiàn)。 四、腫瘤卒中 腫瘤血管破裂是發(fā)生腦葉內(nèi)血腫的原因之一，但以出血為首發(fā)癥狀的腦腫瘤卻較少見。引起出血的腫瘤多為惡性，如黑色素瘤,惡性膠質(zhì)瘤,轉(zhuǎn)移性肺癌、絨癌等。由于腫瘤浸蝕血管引起出血，或新生的腫瘤血管發(fā)育不全容易破裂出血。腦腫瘤卒中發(fā)生的原因是多方面的，它與腫瘤血管的異常（如壁薄、扭曲、血管發(fā)育不全、畸形生長）、腫瘤浸潤、使臨近結(jié)構(gòu)變性壞死，血管缺乏周圍組織的支持以及腫瘤局部

5、血流淤滯（壓力增高）等因素有關(guān)。 五、 腦淀粉樣血管病(CAA) 是由于異常的淀粉樣物質(zhì)（淀粉肽），選擇性地沉積在腦皮質(zhì)和軟腦膜的中、小血管的中膜和外膜上，所引起的血管病變。，它是不累及身體其他部位的一種特殊的腦血管病，與人的遺傳基因（ApoE基因）有關(guān)。近年文獻報道CAA易引發(fā)腦葉出血，老年患者中CAA所引起的腦出血占510，并且隨著年齡的增加，CAA的發(fā)病率有上升趨勢。CAA伴發(fā)腦葉出血多見于高齡患者，89%具有早老性癡呆（Alzheimer?。?CAA可引起額、頂、顳、枕葉出血，特別是枕葉皮質(zhì)最易受累，CAA極少累及小腦血管，所以小腦出血很少因CAA引起。CAA的發(fā)生可能與一種特殊的遺

6、傳性的免疫性炎癥反應(yīng)有關(guān)。由于血腫多位于腦葉，血腫離中線較遠加之患者常有腦萎縮，因此出血后其臨床過程較為溫和，CAA腦出血很少引起腦疝，其治療效果亦較好，因為這樣，以往臨床上多采用保守治療（手術(shù)損傷大）。CAA腦出血時可伴有高血壓，診斷時難以與高血壓性腦葉出血鑒別。 六、出血性疾病和長期服用抗凝藥物 可以發(fā)生腦葉出血。 對有反復(fù)出血病史、凝血障礙者或長期使用抗凝藥的患者，應(yīng)考慮這種可能性。 七、其它 少見疾病如煙霧病，腦寄生蟲病等。前者由于顱底大動脈閉塞后引起的腦底部大量的毛細血管增生。由于增生的血管管壁薄，容易發(fā)生破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中部分發(fā)生腦內(nèi)血腫。 八、 特發(fā)性腦葉出血 即原因不

7、明的腦葉出血，其發(fā)生率占 8.5 %，隨著各種檢測方法的進步，不明原因腦出血的發(fā)生率將會逐漸減少。臨床表現(xiàn) 腦葉出血的臨床表現(xiàn)取決于它的出血量及出血部位。一般地講，高血壓性腦葉出血的臨床過程不如殼核、丘腦等腦深部血腫所表現(xiàn)的那樣激烈和險惡，而且治療效果及預(yù)后都比后者為好。 一般臨床特征 絕大多數(shù)突然起病，一些患者伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，半數(shù)以上有頭痛、嘔吐，1520的患者有癲癇大發(fā)作，或局灶性發(fā)作，許多患者伴有頸項強直，18的患者出現(xiàn)意識障礙。根據(jù)出血發(fā)生的部位，可出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)功能障礙，如不同程度的瘓癱、麻木、失語等。腰穿腦脊液多呈血性，腦電圖多有異常。 腦葉定位癥狀 顳葉出血 優(yōu)勢半球側(cè)顳葉有

8、感受性語言機能及記憶機能障礙。優(yōu)勢側(cè)顳葉出血表現(xiàn)有口詞不清，多語及語言難以理解。病人發(fā)病初數(shù)小時有寡語或多語，不能正確對答。大多數(shù)患者無肢體癱瘓，半數(shù)患者有不全性偏盲或下象限性盲。 額葉出血 可以表現(xiàn)為血腫對側(cè)肢體的不全癱瘓、單肢癱，也可出現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)偏斜凝視。 頂葉出血 出現(xiàn)血腫對側(cè)感覺障礙，但多無偏盲。主腦半球側(cè)角回出血可能有感覺性失語等。 枕葉出血 有明顯視覺障礙，有時出現(xiàn)視幻覺。患者大都伴有同向性偏盲或象限盲。 診 斷 仔細詢問病史和全面的體格檢查，特別是頭顱CT掃描后，診斷腦葉出血比較容易。但由于引起腦葉出血的原因很多，而目前對于各種自發(fā)性腦葉出血的治療尚有爭議，因此有必要再進行治

9、療前明確病因。特別是非高血壓性腦出血病因復(fù)雜，治療方法須正確決澤，對如何選擇治療方法及掌握手術(shù)時機是值得深入探討的問題。 因此當(dāng)診斷為腦葉出血后，尚須對其產(chǎn)生的病因作進一步的確診，以利于達到正確處理的目的。以下情況提示如下的腦葉血腫有可能為非高血壓性腦葉出血，供鑒別診斷時參考： (1)無高血壓病史。 (2)年齡在40歲以下。 (3)以往有劇烈頭痛、嘔吐發(fā)作歷史。 (4)發(fā)生出血前就存在神經(jīng)癥狀體征。 (5)既往有頭痛和癲癇者。 (6)高齡患者反復(fù)發(fā)作的腦葉內(nèi)血腫，或者顱 內(nèi)多灶性腦葉血腫（指同時出現(xiàn)兩個不同動脈供血區(qū)域的多發(fā)性腦內(nèi)血腫，其原因可能為血管淀粉樣病）。 (7)頭顱CT顯示血腫區(qū)密度

10、不均勻，或有異常密度影。 (8)與額葉底部和中線相連的血腫，位于顳底部的血腫，常與前交通動脈或大腦后脈動脈動脈瘤破裂有關(guān)。 (9) 位于外側(cè)裂內(nèi)的積血或位于額、顳葉間的血腫則與大腦中動脈動脈瘤破裂有關(guān)。 (10) 胼周池積血（包括大腦縱裂硬膜下血腫）常為胼緣動脈動脈瘤破裂所致。 (11)有出血病史并有顯著的凝血機能障礙和使用抗凝藥物者。 對懷疑為非高血壓性腦葉出血時，在不影響生命安全的情況下，應(yīng)盡快地進行腦血管造影(DSA)、頭顱增強CT掃描或作MRI 、MRA等檢查以明確診斷。腦葉出血的微創(chuàng)治療 腦葉血腫進行微創(chuàng)清除術(shù)的目的： 清除血腫、降低顱內(nèi)壓，以搶救生命；盡可能促使受壓的腦組織恢復(fù)功能

11、。 在進行微創(chuàng)治療同時，應(yīng)考慮到對原發(fā)疾病的治療。腦葉出血微創(chuàng)治療的適應(yīng)證 (1)高血壓性腦葉出血。 (2)淀粉樣血管病變所致的腦葉血腫。 (3)不明原因的腦葉出血。 (4)隱性AVM。 (5)血腫破入腦室阻塞腦脊循環(huán)，引起腦積水者。 (6)血腫40ml，或血腫過大引起腦疝危及生命者。禁忌證 由凝血機制障礙、AVM、顱內(nèi)動脈瘤等病變引起的腦內(nèi)血腫，進行微創(chuàng)治療時有損傷病變血管的可能性。即使沒有發(fā)生損傷，由于抽吸、引流改變了血腫腔壓力，也可能引發(fā)原病變血管破口的再出血。 但當(dāng)血腫過大，危及患者生命而又無針對原發(fā)病施行手術(shù)的條件時，此時應(yīng)先行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，待病情穩(wěn)定后再作進一部檢查、治療。如果術(shù)前高度懷疑不屬于高血壓性腦出血的診斷，特別是懷疑為顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形等時，對有條件處理原發(fā)病灶的醫(yī)院，應(yīng)進行開顱探查術(shù)。 由于微創(chuàng)血腫治療技術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)快速簡單、并且療效好、治療的周期短，顱內(nèi)血腫患者對采用這種手術(shù)的適應(yīng)證大大放寬。一些過去認為適合內(nèi)科治療或須開顱手術(shù)的病人，也能使用微創(chuàng)技術(shù)治療（如淀粉樣血管病、丘腦出血等），適應(yīng)癥放寬不等于濫用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病情和患者的具體情況作出全面考慮。 注意： 在對懷疑為非高血壓性腦葉出血病例不得已進行微