靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療

1、靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療1.0DVT的治療 1.1下肢急性DVT的起始治療 1.1.1有客觀證據(jù)證實(shí)的DVT患者，推薦應(yīng)用SC LMWH 或IV UFH或SC UFH。（1A） 1.1.2對于臨床高度懷疑的DVT患者，建議等待診斷試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)給予抗凝治療。（1C+） 1.1.3急性DVT，建議應(yīng)用LMWH或UFH治療至少五天。（1C） 1.1.4治療的第一天，建議采用VKA聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且2.0時(shí)，停止肝素治療。（1A） 1.2靜脈UFH治療DVT 1.2.1如果選擇靜脈UFH，建議持續(xù)靜點(diǎn)，根據(jù)aPTT調(diào)整劑量，使aPTT的延長相當(dāng)于肝素的抗Xa因子水平0.3-0.

2、7 IU/ml（采用amidolytic法測定）。（1C+） 1.2.2對每日需要應(yīng)用大劑量UFH，不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，建議測定抗Xa因子以指導(dǎo)劑量。（1B） 1.3皮下注射UFH治療DVT 1.3.1對于急性DVT患者，建議SC UFH可以完全替代IV UFH。（1A） 1.3.2對于棘手SC UFH的患者，建議初始劑量35000U/24小時(shí)，隨后調(diào)整劑量維持aPTT處于治療范圍。（1C+） 1.4LMWH治療DVT 1.4.1對于急性DVT患者，建議門診患者如果可能，采取皮下注射LMWH每日1-2次優(yōu)于UFH；住院患者如果需要也可采取相同措施。 1.4.2應(yīng)用LMWH治療的急性

3、DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平。（1A） 1.4.3嚴(yán)重腎功能衰竭患者，建議靜脈UFH優(yōu)于LMWH。（2C） 1.5全身性應(yīng)用溶拴治療DVT 1.5.1DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶拴治療。（1A） 1.5.2某些患者，如巨大髂股靜脈DVT存在肢體壞疽危險(xiǎn)患者，建議靜脈溶栓治療。（2C） 1.6導(dǎo)管引導(dǎo)的溶拴治療DVT 1.6.1對于DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管引導(dǎo)的溶拴治療。（1C） 1.6.2建議該治療僅限于有選擇的患者，如需要挽救肢體。（2C） 1.7導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)以及外科血栓切除術(shù)治療DVT 1.7.1對于DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈血栓切除術(shù)。（1C） 1.7.2對

4、于巨大髂股靜脈DVT存在肢體壞疽危險(xiǎn)患者，建議行靜脈血栓切除術(shù)。（2C） 1.8腔靜脈阻斷治療DVT 1.8.1對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。（1A） 1.8.2對于存在抗凝治療禁忌癥或抗凝并發(fā)癥患者，建議置入下腔靜脈濾器（2C）；以及抗凝治療血栓栓塞再發(fā)的患者，建議置入下腔靜脈濾器。（2C） 1.9非甾體類抗炎藥治療DVT 1.9.1不推薦使用。（2B） 1.11制動(dòng) 1.11.1建議DVT患者在能耐受的情況下離床活動(dòng)。（1B）2.0下肢急性DVT的長期治療 2.1VK拮抗劑長期治療DVT 2.1.1對于短暫性（可逆性）危險(xiǎn)因素造成的DVT首次發(fā)作的患者，推薦長

5、期VKA治療3個(gè)月，優(yōu)于短期治療（1A）。意義及傾向：本建議優(yōu)先考慮血栓栓塞事件再發(fā)的預(yù)防，而把出血和費(fèi)用放在較次要的位置。注：后一建議即適用于近端靜脈血栓形成患者也適用于局限于腓靜脈的有癥狀DVT患者。2.1.2.1對于首次發(fā)生的特發(fā)性DVT患者，推薦使用VKA治療至少6-12個(gè)月（1A） 2.1.2.2建議對首次發(fā)生的特發(fā)性DVT患者考慮給予無限期抗凝治療（2A）。 意義及傾向：本建議優(yōu)先考慮血栓栓塞事件再發(fā)的預(yù)防，而把出血以及費(fèi)用放在較次要的位置。 2.1.3對于DVT合并癌癥患者，建議LMWH抗凝3-6個(gè)月（1A）。對于這些患者。推薦無限期治療或直到癌癥治愈。（1C） 2.1.4對于抗

6、磷脂抗體陽性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向因素的患者首次發(fā)生DVT，建議治療12個(gè)月（1C+）。提議無限期進(jìn)行抗凝治療。（2C） 意義及傾向：本建議優(yōu)先考慮血栓栓塞事件再發(fā)的預(yù)防，而把出血以及費(fèi)用放在較次要的位置。 2.1.5對于具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺陷而首次發(fā)生DVT的患者，或存在因子V Leiden和凝血酶原20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII高水平而首次發(fā)生DVT的患者，推薦治療6-12個(gè)月（1A）。提議對于特發(fā)性血栓形成的患者無限期治療。（2C） 意義及傾向：本建議優(yōu)先考慮血栓栓塞事件再發(fā)的預(yù)防，而把出血以及費(fèi)用放在較次要的位置。 2.1.6對于發(fā)生兩次以上客觀證據(jù)證

7、實(shí)的DVT患者，提議予以無限期治療。（2A） 2.1.7建議調(diào)整VKA劑量使整個(gè)治療期間INR維持于靶目標(biāo)2.5（范圍2.0-3.0）（1A）。不推薦高強(qiáng)度VKA抗凝治療（INR3.1-4.0）。不推薦INR低于2.0-3.0的低強(qiáng)度VKA治療（INR1.5-1.9）。（1C） 2.1.8接受無限期抗凝治療患者，應(yīng)定期評價(jià)繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)獲益。（1C） 2.1.9建議采用壓迫超聲反復(fù)探查有無殘留血栓形成，或反復(fù)監(jiān)測D-二聚體水平。（2C） 2.3LMWH長期治療DVT 2.3.1對于大多數(shù)DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3-6個(gè)月。（1A） 注：在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長期治療

8、有效的LMWH是達(dá)肝素，先以200IU/kg體重，1/日，治療1個(gè)月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg，皮下注射，1/日。3.0血栓后綜合征 3.1彈力襪預(yù)防血栓后綜合征 3.1.1DVT發(fā)作2年內(nèi)，建議使用彈力襪，踝部壓力達(dá)到30-40mmHg。（1A） 3.2血栓后綜合征的物理治療 3.2.1對于PTS導(dǎo)致腿部嚴(yán)重水腫患者，建議使用間斷充氣壓迫（2B）。 3.2.2對于PTS導(dǎo)致腿部輕度水腫患者，建議使用彈力襪。（2C） 3.3PTS的藥物治療 3.3.1PTS引起的輕度水腫患者，建議使用rutosides。（2B）4.0急性PE的初始治療 4.1IV UFH

9、或LMWH治療肺栓塞 4.1.1對于客觀證據(jù)證實(shí)的非大塊PE，建議短期使用SC LMWH 或IV UFH治療。（1A） 4.1.2對于臨床高度懷疑PE患者，建議在等待診斷性檢查結(jié)果同時(shí)給予抗凝治療。（1C+） 4.1.3對于急性非大塊PE，推薦LMWH優(yōu)于UFH。（1A） 4.1.4對于急性非大塊PE，推薦使用LMWH或UFH治療至少5天。（1C）4.1.5對于急性非大塊PE應(yīng)用LMWH治療患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平。（1A）4.1.6對于嚴(yán)重腎功能衰竭，建議IV UFH優(yōu)于LMWH。（2C）4.1.7如果選擇IV UFH，推薦持續(xù)靜點(diǎn)，根據(jù)相應(yīng)于肝素抗Xa因子水平0.3-0.7IU/

10、ml（采用amidolytic分析）調(diào)整劑量，使aPTT達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L。（1C+）4.1.8對于需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療。（1B）4.1.9在治療第一天，推薦VKA聯(lián)合LMWH或UFH治療，當(dāng)INR2.0并且穩(wěn)定，應(yīng)中斷肝素治療。（1A）4.2全身和局部溶栓藥物治療PE4.2.1對于大多數(shù)PE患者，推薦臨床醫(yī)生不要使用全身溶栓治療（1A）。對于有選擇的患者，建議全身溶栓治療（2B）。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議使用溶栓治療。（2B）4.2.2建議臨床醫(yī)生不要使用經(jīng)導(dǎo)管的局部溶栓治療（1C）。4.2.3對于接受溶栓藥物的PE患者

11、，建議使用短期靜脈溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜脈用藥。（2C）4.3導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE4.3.1對于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機(jī)械性治療方法（1C）。對于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，建議采用機(jī)械性治療方法。（2C）4.4肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療PE4.4.1對于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機(jī)械性治療方法（1C）。對于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，建議采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。（2C）4.5腔靜脈阻斷治療PE4.5.1對于存在抗凝治療禁忌癥或并發(fā)癥的患者，以及盡管充分抗凝治療血栓仍然再發(fā)的患者，建議置入下腔

12、靜脈濾器。（2C）5.0急性PE的長期治療 5.1VKA長期治療PE 5.1.1對于一過性（可逆性）危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的首次發(fā)生PE的患者，推薦使用VKA治療至少三個(gè)月。（1A） 5.1.2對于首次發(fā)生的特發(fā)性PE患者，推薦VKA治療至少6-12個(gè)月。（1A） 5.1.3對于首發(fā)的特發(fā)性PE患者，可考慮無限期抗凝治療。（2A） 意義及傾向：本建議優(yōu)先考慮血栓栓塞事件再發(fā)的預(yù)防，而把出血以及費(fèi)用放在較次要的位置。 5.1.4對于合并PE和癌癥患者，推薦LMWH抗凝3-6個(gè)月（1A），對于這些患者，推薦無限期治療或直到癌癥痊愈。（1C） 5.1.5對于抗磷脂抗體陽性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向因素的患者首

13、次發(fā)生PE患者，建議治療12個(gè)月（1C+）。提議無限期進(jìn)行抗凝治療。（2C） 意義及傾向：本建議優(yōu)先考慮血栓栓塞事件再發(fā)的預(yù)防，而把出血以及費(fèi)用放在較次要的位置。 5.1.6對于具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺陷而首次發(fā)生PE的患者，或存在因子V Leiden和凝血酶原20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII高水平而首次發(fā)生PE的患者，推薦治療6-12個(gè)月（1A）。提議對于特發(fā)性血栓形成的患者無限期治療。（2C） 意義及傾向：本建議優(yōu)先考慮血栓栓塞事件再發(fā)的預(yù)防，而把出血以及費(fèi)用放在較次要的位置。 5.1.7對于發(fā)生兩次以上客觀證據(jù)證實(shí)的PE患者，提議予以無限期治療。（2A） 5.1.

14、8建議調(diào)整VKA劑量使整個(gè)治療期間INR維持于靶目標(biāo)2.5（范圍2.0-3.0）（1A）。不推薦高強(qiáng)度VKA抗凝治療（INR3.1-4.0）。不推薦INR低于2.0-3.0的低強(qiáng)度VKA治療（INR1.5-1.9）。（1C） 5.1.9接受無限期抗凝治療患者，應(yīng)定期評價(jià)繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)獲益。（1C） 5.2LMWH長期治療PE5.2.1對于PE合并癌癥患者，推薦LMWH抗凝3-6個(gè)月（1A）注：在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長期治療有效的LMWH是達(dá)肝素，先以200IU/kg，1/日，治療1個(gè)月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg，皮下注射，1/日。6.0慢性血栓栓塞

15、性肺動(dòng)脈高壓 6.1肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)、VK拮抗劑和腔靜脈濾器治療血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 6.1.1對于某些CTPH患者，如在有經(jīng)驗(yàn)的外科/內(nèi)科醫(yī)療小組看護(hù)下的患者，推薦肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。（1C）6.1.2對于肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)后的患者，或不能進(jìn)行肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的CTPH患者，建議終生VKA抗凝治療，維持INR在2.0-3.0。（1C）6.1.3在進(jìn)行肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療CTPH之前或術(shù)中，建議放置腔靜脈濾器。（2C）7.0淺表性血栓性靜脈炎 7.1淺表性血栓靜脈炎的治療 7.1.1輸液并發(fā)淺表性血栓靜脈炎患者，建議外用雙氯芬酸膠（1B）或口服雙氯芬酸。（2B） 7.1.2對于自發(fā)性淺表性血栓靜脈炎患者，建議使用中等劑量UFH或LMWH治療至少4周。（2B）8.0急性上肢DVT 8.1 IV UFH或LMWH治療上肢DVT 8.1.1對于急性上肢DVT患者，建議使用UFH（1C+）或LMWH（1C+）。 8.2溶栓治療上肢DVT 8.2.1對于某些急性上肢DVT患者，例如出血危險(xiǎn)低和最近新出現(xiàn)癥狀，建議開始給予短程溶栓治療。（2C） 8.3導(dǎo)管抽吸、外科血栓切除術(shù)或上腔靜脈濾器治