慢性腎衰竭擬行血液凈化治療的臨床路徑

1、精品慢性腎衰竭擬行血液凈化治療的臨床路徑（ 2016 年版）一、慢性腎衰竭擬行血液凈化治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10 ： N18.900 ），尿毒癥（ ICD-10 ： N19.x01 ） ， 慢性腎臟病5期 （ ICD-10 ： N18.001 ） ；或慢性腎臟病4期（ ICD-10 ： N18.804 ）。行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 39.27） 、血液透析半永久性導(dǎo)管植入術(shù)或腹膜透析管置入術(shù) （ ICD-9-CM-3 ： 54.9301 ），住院期間需臨時(shí)血液透析/ 腹膜透析。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)

2、編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊和 臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行 診斷。感謝下載載精品1. 有或無慢性腎臟病史。2. 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ： 腎 小 球 濾 過 率 或 eGFR 小 于15ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周Kt/V 小于2.0,可診斷慢性腎衰竭尿毒癥期，慢性腎臟病5 期。腎小球?yàn)V過率小于30ml/min/1.73m2，可診斷慢性腎臟病4 期。3、對于有特殊合并癥的患者可提早開始透析治療。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊、 臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊、 腹膜透析操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和血液透析操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程進(jìn)行治療。1

3、、臨時(shí)性血液透析：存在嚴(yán)重酸中毒、水電解質(zhì)紊亂、中毒、水負(fù)荷過重、尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥。2、維持性透析腹膜透析: 有腎臟替代治療的適應(yīng)癥,或者有長期血液透析絕對禁忌癥，行腹膜透析管置入術(shù)。血液透析: 有腎臟替代治療的適應(yīng)癥,或者有腹膜透感謝下載載精品析的絕對禁忌癥，建立血液透析通路。對于糖尿病腎病、伴嚴(yán)重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。對于血管條件差，難以行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)或人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者行血液透析半永久性導(dǎo)管置入術(shù)。3.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合慢性腎衰竭（ ICD-10 ： N18.

4、900 ） ，尿毒癥（ICD-10 ： N19.x01 ），慢性腎臟病5期（ ICD-10 ：N18.001 ）；或慢性腎臟病4期（ ICD-10 ： N18.804 ）編碼。2 . 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-14 天完善檢查、并發(fā)癥治療。1 . 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+ 潛血。（ 2 ）肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、感謝下載載精品凝血功能、D- 二聚體、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝指標(biāo)、iPTH 。（ 3 ）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖

5、。（ 4）雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超（血液透析）。（ 5 ）腹部超聲。2 .根據(jù)患者病情可進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：必要時(shí)行股靜脈、頸內(nèi)靜脈超聲，淺靜脈DSA、 MRA或CTA,胸部CT及腹部CT。必要時(shí)可行24小時(shí)蛋白定量，糖化血紅蛋白，血漿蛋白電泳，血清免疫固定電泳，血 ANCA ，血ENA譜，血雙鏈DNA ,血抗核抗體，血免疫球蛋白7項(xiàng)，血腫瘤標(biāo)記抗原等化驗(yàn)以尋找腎衰竭病因。腹透管置入術(shù)后的患者必要時(shí)可做立位腹平片。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物。臨時(shí)深靜脈置管血液透析：根據(jù)患者毒素水平、水負(fù)荷感謝下載載

6、精品情況、電解質(zhì)及酸中毒情況需立即開始透析，同時(shí)為透析長期通路手術(shù)創(chuàng)造條件。尿毒癥并發(fā)癥對癥支持藥物：糾正腎性貧血、高血壓、代謝性酸中毒、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高磷血癥、心力衰竭、肺部感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等藥物?；颊呒韧渌膊』A(chǔ)用藥：如冠心病、糖尿病相關(guān)藥物等。（八）手術(shù)日為入院第3-15 天（視病情決定）。1 . 麻醉方式：局部麻醉。2 .術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。3 .輸血：視術(shù)中出血情況。（九）術(shù)后住院恢復(fù)、相關(guān)培訓(xùn)及并發(fā)癥繼續(xù)治療、再評估時(shí)間為第住院第4-28 天。術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)

7、發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗生素不超過24 小時(shí)。有明確感染征象根據(jù)病情決定抗生素療程。感謝下載載精品（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 . 傷口愈合好。2 .無需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。3 .指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）。4 . 指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)腹膜透析操作流程、外口換藥及注意事項(xiàng)（腹膜透析），考核合格。（十一）變異及原因分析。1 . 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2 .伴有其它系統(tǒng)合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3 . 臨床達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但由于患者及家屬不合作，拒不出院。4 .臨床情況穩(wěn)定，暫不需要住院期間透析。5 .達(dá)到慢性腎臟病5 期，但尿量不少、營養(yǎng)良

8、好、沒有癥狀，預(yù)計(jì)1 年內(nèi)不會(huì)進(jìn)入透析者，不進(jìn)入本路徑。感謝下載載精品、慢性腎衰竭擬行血液凈化治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 慢性腎衰竭、慢性腎臟病 5期或4期，擬行血液凈化治療的患者患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-28天時(shí)間住院第1天住院第2-15天（手術(shù)前）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口上級醫(yī)師查房與病情評估口 完善相關(guān)檢查，并發(fā)癥治療；口 初步判斷有無血透/腹透禁忌癥口對于有緊急透析指征患者行深靜脈置管 急診血液透析口向患者及其家屬或委托人交待病情，并告知其選擇透析方式，必要時(shí)

9、簽署深靜脈置 管，血液透析同意書上級醫(yī)師查房口評估病情，治療并發(fā)癥口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口完成病歷書寫口依據(jù)患者病情，建議患者選擇透析方式口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估口 簽署手術(shù)知情同意書、 自費(fèi)用品協(xié)議書口向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)口確定腹膜透析管置入術(shù)方案或初步確定內(nèi)痿建立部位和日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口腎臟病護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理/二級護(hù)理口 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食口患者既往的基礎(chǔ)用藥口 對癥治療（腎性貧血、高血壓、代謝性酸 中毒、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高磷血癥、 心力衰竭、肺部感染等藥物）。臨時(shí)醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)口 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、 凝血功能、感染性疾

10、病篩查、鐵代謝、iPTH口胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖口雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超口 血清免疫固定電泳， 血ANCA ,血自身抗 體，血腫瘤標(biāo)記抗原等（必要時(shí)）口 淺靜脈DSA、MRA或CTA （必要時(shí)）口血液透析（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口腎臟病護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理/二級護(hù)理口低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥口調(diào)整對癥治療用約臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻卜行上肢動(dòng)脈-靜脈內(nèi)痿成型術(shù)/血液透析半永久性導(dǎo)管置入術(shù) 或局麻下行腹膜透析管置入術(shù)2）藥品及物品準(zhǔn)備備術(shù)前抗菌藥物口術(shù)中用藥口其他特殊醫(yī)囑口血液透析（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評估口宣教口宣教、備皮

11、等術(shù)前準(zhǔn)備病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名感謝下載載精品時(shí)間住院第3-22天 （刊日）住院第4-23天 （術(shù)后第1日）主 要 診 療 工 作錚口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)口術(shù)后觀察腹透管/血管通路是否通暢，局部 傷口及患者術(shù)后狀態(tài)口開腹膜透析或血液透析醫(yī)囑（必要時(shí)）口患者既往的基礎(chǔ)用藥及并發(fā)癥治療口上級醫(yī)師查房，注意病情變化口住院醫(yī)師完成病歷書寫 注意觀察體溫、血壓、動(dòng)脈靜脈內(nèi)痿部 位血管雜音/腹膜透析管置入術(shù)后傷口 情況等并局部換藥口 開腹透/血透相關(guān)醫(yī)囑（必要時(shí)）口患者既往的基礎(chǔ)

12、用藥及并發(fā)癥治療口腹透護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行腹膜透析相關(guān)培訓(xùn)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 上肢動(dòng)脈-靜脈內(nèi)痿成型術(shù)/血液透析半永 久性導(dǎo)管置入術(shù)后護(hù)理常規(guī)或腹膜透析置管術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級/二級護(hù)理口 低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低磷飲食口恢復(fù)因手術(shù)停用的藥物 抗菌藥物口患者既往基礎(chǔ)用藥 并發(fā)癥對癥治療口 腹膜透析機(jī)治療（APD ）醫(yī)囑（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑： 抗菌藥物皮試口腹透管置入術(shù)后沖管，口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級或一級護(hù)理口 低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低磷飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥并發(fā)癥對癥治療口腹膜透析機(jī)治療（APD）醫(yī)囑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口止痛（根據(jù)情況）口抗菌藥物（根據(jù)情況）口腹膜透析/血液透析（必要時(shí)）

13、口 通便及胃腸動(dòng)力藥（腹膜透析置管木后）口傷口換藥（必要時(shí)）口立位腹平片（必要時(shí)）口 動(dòng)靜脈內(nèi)痿處血管彩超（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口觀察患者病情口術(shù)后心理與生活護(hù)理口患者培訓(xùn)，指導(dǎo)術(shù)后患者康復(fù)病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名感謝下載載精品時(shí)間住院第5-24天 （術(shù)后第2日）住院第6-27天住院第10-28天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房口 住院醫(yī)師完成病歷書寫口停用預(yù)防性抗生素口開腹透/血透相關(guān)醫(yī)囑 （必要時(shí)）口患者既往的基礎(chǔ)用約 及并發(fā)癥治療口腹透護(hù)士對患者及家 屬進(jìn)行腹膜透析相關(guān) 培訓(xùn)上

14、級醫(yī)師查房口 住院醫(yī)師完成病歷書寫口開腹透/血透相關(guān)醫(yī)囑（必要時(shí)）口患者既往的基礎(chǔ)用約及 并發(fā)癥治療口腹透護(hù)士對患者及家屬 進(jìn)行腹膜透析相關(guān)培訓(xùn)口上級醫(yī)師查房，進(jìn)行 手術(shù)及傷口評估，確 定有無手術(shù)并發(fā)癥 和切口愈合不良情 況，明確是否出院口腹透中心對患者及 家屬進(jìn)行相關(guān)操作 考核完成出院記錄、病案 首頁、出院證明書等口向患者交代出院后 的注息事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級或一級護(hù)理口 低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低磷飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥并發(fā)癥對癥治療口腹膜透析機(jī)治療（APD）醫(yī)囑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口傷口換藥（必要時(shí)）口腹膜透析/血液透析（必要時(shí)）口通便及胃腸動(dòng)力藥（腹 膜透析置管術(shù)后）長

15、期醫(yī)囑：口術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級或一級護(hù)理口低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低磷飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥并發(fā)癥對癥治療口腹膜透析機(jī)治療（APD ） 醫(yī)囑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口傷口換藥（必要時(shí)）口 腹膜透析/血液透析（必 要時(shí)）口 通便及胃腸動(dòng)力藥（腹膜 透析置管術(shù)后）（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：口出院帶藥口門診隨診口術(shù)后14天拆線重點(diǎn) 護(hù)理 工作口觀察患者病情口術(shù)后心理與生活護(hù)理口患者培訓(xùn)，指導(dǎo)術(shù)后患者康復(fù)口觀察患者病情口術(shù)后心理與生活護(hù)理口患者培訓(xùn)，指導(dǎo)術(shù)后患者康復(fù)口指導(dǎo)患者辦理出院 手續(xù)病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名感謝下載載精品幸福，不能用手去捉摸

16、，只能用心去琢磨，只能靜靜去體味。細(xì)細(xì)地品味了，你就享受到了它溫馨的暖，或濃或淡的甜！幸福，其實(shí)很簡單。幸福就是和愛人一起漫步，幸福就是吃到媽媽的拿手飯菜，幸福就是孩子在你的腳跟前轉(zhuǎn)悠，幸福就是你能幫父母洗衣洗碗。幸福，其實(shí)很簡單。擁有一份稱心的工作，就是一種幸福；擁有一個(gè)溫馨的家，就是一種幸福；擁有一位知心的朋友，就是一種幸福；擁有一份好的心態(tài)，就是一種幸福；擁有一個(gè)相濡 以沫的愛人，那更是一種幸福。幸福就是如此的平平凡凡，幸福就是這樣的簡簡單單。幸福，其實(shí)就是自己心靈的感覺，沉淀在自己的心底，看不見摸不著，沒有那么直觀，可那種體驗(yàn)與享受卻很真實(shí)、很直接。或許你沒有豐富的物質(zhì)，或許你不能掌控自己的名利，但只 要你擁有一份良好的心情，幸福就會(huì)圍著你轉(zhuǎn)。幸福，其實(shí)很簡單。幸福就是口渴時(shí)的那杯水，幸福就是饑餓時(shí)的那頓飯，幸福就是勞累時(shí)的歇歇腳，幸福就是閑暇時(shí)的那茶盞，幸福就是困倦時(shí)的那場眠，幸福就是相愛的人彼此的牽 掛，幸福就是離別的人默默的思念！感謝下載載精品幸福，其實(shí)很簡單。幸福就是平靜的呼吸，仔細(xì)的聆聽，忘情的觀看；幸福就是有人愛，有事做，有所期待，有人給溫暖；幸福就是不迷茫，不慌亂，生而無悔，活而無憾。幸福，其實(shí) 就在路上，走一步，有一步的風(fēng)景；進(jìn)一步，有一步的欣喜；退一步，有一步的心境；停下步