護(hù)理查房范文模板

1、內(nèi)分泌科護(hù)理查房(參考格式內(nèi)容，要體現(xiàn)出辯證施護(hù))護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄 主持人：張俊玲                 責(zé)任護(hù)士：蘆璐                 日期：2020年09月23日參加人員：魏津君 智兆梅 白麗娟

2、60;高翔 沙莎 高文麗 趙靖 賈正玉 蘆璐 范文姝 李幸 白秀云 徐斌 張麗娟 張翠花查房內(nèi)容通過本次查房使護(hù)士熟練掌握糖尿病的護(hù)理常規(guī)通過本次查房使護(hù)士加深對糖尿病合并癥的了解通過本次查房使護(hù)士明確查房的方法、步驟，要求每次查房前做好資料收集，并根據(jù)具體病情進(jìn)行充分的分析。責(zé)任護(hù)士介紹病情基本資料：13床，張素琴，女，65歲，主因口干、乏力25年，伴食入及吐1周，于2015年8月15日08點(diǎn)40分以“2型糖尿病、高血壓病”收入院?，F(xiàn)病史：1986年患者無明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力，隨即

3、于省人民醫(yī)院化驗(yàn)血糖升高（具體數(shù)值不詳），確診為“2型糖尿病”，曾口服降糖藥物治療。2000-2009年期間曾多次因血糖高、并發(fā)酮癥酸中毒住院治療。此次入院癥見：口干、乏力、眠差、納呆、食入及吐，自汗、盜汗，左眼失明、右眼糊，10cm處可見指數(shù)；雙下肢麻木、浮腫，小便無力、色黃，便秘、腹瀉交替發(fā)作?，F(xiàn)患者空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在13.0-14.0mmol/L。既往史：高血壓病史7年，現(xiàn)口服施慧達(dá)降壓，2008年行左眼玻切術(shù)、右眼激光治療。1970年因產(chǎn)后大出血曾輸血。輔助檢查：糖化血紅蛋白：8.40% ； 總膽固醇：6.46mg/L ； 

4、;低密度脂蛋白：4.98mmol/L ； 尿素氮：23.92mmol/L； 肌酐：383.00umol/L ； 全血粘度：  ； 尿液中葡萄糖：3+ ； 尿蛋白：2+ ； 上消化道造影：食道下段靜脈曲張 ； 彩超：雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng) ； 肌電圖：廣泛中度周圍神經(jīng)損傷入院診斷：中醫(yī)：消渴、氣陰兩虛  西醫(yī)：1.2型糖尿病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖尿病性腎??；2.高血壓病；3.腎病綜合證。   &

5、#160; 護(hù)理問題及措施        護(hù)理問題及措施1. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂、食入及吐、蛋白尿有關(guān)遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥及他其治療。教會患者家屬合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病腎病飲食原則，遵醫(yī)囑給予糖尿病低鹽低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。限制植物蛋白、鹽、水的攝入。蛋白0.6-0.8g/kg/日，以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜；鹽3g/日，少尿時(shí)限制鉀的攝入；水的攝入量應(yīng)控制在前一日尿量加500ml為宜。供給病人充足的熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。改善病人食欲，注意食物的

6、色香味，可少食多餐，提供整潔舒適的進(jìn)食環(huán)境。嚴(yán)忌肥甘厚味之品。2. 有體液失衡的危險(xiǎn)：與大量嘔吐、自汗盜汗導(dǎo)致失水、電解質(zhì)紊亂，水腫有關(guān) 密切觀察病情變化，注意患者生命體征，特別是血壓的變化，以及有無脫水表現(xiàn)。觀察水腫消長情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，定期測量患者體重。注意觀察有無腹腔，胸腔、心包積液的表現(xiàn)，有無急性左心衰竭的表現(xiàn)，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高肢體，加快靜脈回流以減輕水腫。如有汗出，及時(shí)擦干，防止感冒。3. 有受傷的危險(xiǎn)：與視物模糊、部分自理缺陷有關(guān) 禁止大幅度活動(dòng)，起床、下地動(dòng)作宜緩慢，加強(qiáng)生活護(hù)理，遵醫(yī)囑留陪一人。4.&#

7、160;睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境的改變、便秘腹瀉、心里焦慮有關(guān)保持病房安靜，睡前鼓勵(lì)病人用熱水泡腳，保持情緒穩(wěn)定，聽舒緩的音樂幫助入睡。 5. 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒 密切觀察病情變化，注意神志、呼吸氣味變化，定期監(jiān)測血糖、尿酮體，保證適當(dāng)?shù)乃謹(jǐn)z入。6. 潛在并發(fā)癥：低血糖 告知患者及家屬，如有頭暈、心慌、手抖、出汗等不適，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。身邊常備糖塊、甜飲料等食品，以便應(yīng)急。7. 潛在并發(fā)癥：上消化道出血注意防寒保暖，按時(shí)就餐，細(xì)嚼慢咽，饑飽有時(shí)，寒溫適度。禁食堅(jiān)硬、油炸類食品。8. 焦慮：與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)

8、0;了解病人的心理狀況，多關(guān)心病人，告知病人保持樂觀情緒，有助疾病的康復(fù)。護(hù)士討論1. 李幸：針對該患者出現(xiàn)的食入及吐，應(yīng)該在止吐的同時(shí)給予少渣、易消化的食物。加強(qiáng)飲食護(hù)理的可操作性，宜食養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎之品。2. 高文莉：低優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽飲食的概念要明確。3. 沙莎：泡腳水的溫度應(yīng)有明確的測量方法，時(shí)間不能超過10分鐘。4. 蘆璐：該患者心理負(fù)擔(dān)較重，責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極開導(dǎo)病人，認(rèn)真回答患者及家屬提出的問題，并講解疾病知識及注意事項(xiàng)。5. 賈正玉：患者年老體弱，所患疾病較多，且行動(dòng)不便，部分自理缺陷，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高她的安全意

9、識，以防發(fā)生危險(xiǎn)。6. 范文姝：該患者系糖尿病引發(fā)的腎病，針對其出現(xiàn)的血糖升高及伴隨的電解質(zhì)紊亂，我們應(yīng)密切監(jiān)測血糖的變化、觀察嘔吐物的質(zhì)與量，囑其注意飲食的攝入、保證水分的供給。7. 高翔：患者的視力不好、自理有缺陷、心情焦慮，應(yīng)對其加強(qiáng)生活護(hù)理及心理護(hù)理，與其多交流，以助緩解焦慮。護(hù)士長點(diǎn)評1. 我病區(qū)現(xiàn)在新護(hù)士比較多，而該患者病情復(fù)雜，對我們新護(hù)士的護(hù)理工作提出了挑戰(zhàn)。2. 我非常欣賞新護(hù)士的學(xué)習(xí)精神。蘆璐作為一名新參加工作的護(hù)士，在各位老師的指點(diǎn)下，提出的護(hù)理問題明確，措施得力，值得表揚(yáng)。3. 此次查房體現(xiàn)了我科疾病的特點(diǎn)，通過此次查房

10、，為大家提供了一次學(xué)習(xí)糖尿病?？浦R的機(jī)會。4. 該患者系多種疾病并存，大家在考慮問題的時(shí)候要全面、仔細(xì)、整體化地思考，注意患者的矛盾點(diǎn)與統(tǒng)一性，爭取做到全方位、無縫隙的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。5. 今后我們需要加強(qiáng)中醫(yī)知識的學(xué)習(xí)，體現(xiàn)中醫(yī)特色護(hù)理。6. 此次查房的時(shí)間稍有滯后，今后我們查房要及時(shí)，把將查房中提出的有價(jià)值的東西確實(shí)落實(shí)到病人身上。總結(jié)本次查房準(zhǔn)備較為充分，體現(xiàn)了?？铺攸c(diǎn)，與患者做了近距離的溝通，所提護(hù)理問題有針對性，大部分護(hù)理措施達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。但是通過此次查房也暴露了一些實(shí)際存在的問題，缺乏介紹相關(guān)領(lǐng)域的新理論、新進(jìn)展；根據(jù)患者的個(gè)體差異，制定有針對性的健康

11、宣教。希望在今后的護(hù)理查房中大家能作好以下幾點(diǎn)：一、及時(shí)進(jìn)行查房工作，在病人入院時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施，出院時(shí)針對預(yù)期目標(biāo)作出切實(shí)的效果評價(jià)。二、每次護(hù)理查房前，確定要查的病人之后，希望大家認(rèn)真準(zhǔn)備收集資料，積極參加討論，實(shí)現(xiàn)全科護(hù)士互動(dòng)，共同提高護(hù)理水平。三、突出我院作為中醫(yī)院的特色，介紹中醫(yī)治療和所采取的中醫(yī)護(hù)理措施。護(hù)理業(yè)務(wù)（教學(xué)）查房記錄模版時(shí)間：2020-01-22 地點(diǎn)：xxx科會議室主持人：xxx 記錄人： xxx參加人員：查房內(nèi)容：腦出血的護(hù)理護(hù)士長或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：1、通過護(hù)理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點(diǎn)。

12、2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對病人的健康教育及護(hù)理措施的落實(shí)情況。3、解決護(hù)理疑難問題，進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計(jì)劃。主持人：請xxx 介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。 主持人：現(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士介紹病人病情：責(zé)任護(hù)士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時(shí)間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗(yàn)結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）護(hù)士xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.2.護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.2.主管護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.討論或補(bǔ)充：科護(hù)士長：護(hù)理部副主任：護(hù)理部主任：護(hù)士長xxx總結(jié)：要求：1、各層級護(hù)士提出護(hù)理問題時(shí)一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問題，再提出可能或潛在的一般護(hù)理問題。2、查房時(shí)現(xiàn)場查看病人。 3、教學(xué)查房要事先通知實(shí)習(xí)護(hù)生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識。查房過程中要以實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)言為主，帶教老師作補(bǔ)充，護(hù)士長或主帶教老師做總結(jié)。 4、護(hù)理人員發(fā)