一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論

1、一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論病例概況病例概況患者根本情況女 81歲 體重45kg 住院時間9天2021.12.232021.12.31主訴 咳嗽，伴發(fā)熱7天現(xiàn)病史 咳嗽，咳少量白色黏痰，伴發(fā)熱，咽痛，無胸痛、咯血等不適，精神、食納、睡眠一般，大小便尚可既往史及個人史既往有“腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；慢性腎功能不全；腎性高血壓；肺結(jié)核病史，否認(rèn)“糖尿病、冠心病等病史，在家自服10年“強的松片治療，否認(rèn)“肝炎、傷寒等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無輸血史，無食物，有“細(xì)胞色素C過敏史，預(yù)防接種史不祥。出生并成長于原籍，無長期外地居住史，無血吸蟲及疫區(qū)接觸史，無吸煙喝酒等不良嗜好。入院體查T 38.0 P

2、100次/分 R 22 BP100/60mmHg神清合作，自動體位，痛苦面容，語言清晰，滿月臉，咽部充血，雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少許啰音。心前區(qū)無隆起，心尖博動正常，心界大小正常，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。輔助檢查輔助檢查WBC12.79*109/lN18.24*109/lN%95.8CRP129.9umol/lHb106g/lTp56.7g/lALB33.7g/lBCN10.9mmol/lUA499.0umol/lCr169.0umol/l支、衣原體-臨床診斷入院診斷1.社區(qū)獲得性肺炎 2.腎上腺

3、皮質(zhì)功能減退癥 3.慢性腎功能不全 腎性高血壓出院診斷1.社區(qū)獲得性肺炎 2.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 3.慢性腎功能不全 腎性高血壓4.陳舊性肺結(jié)核 5.左腎囊腫 6.胸腔積液 7.腹腔積液 診治經(jīng)過12.24D2患者訴咳嗽，咳少量白色黏痰，伴夜間發(fā)熱，咽痛，腹部脹痛不適，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少許啰音,神清合作，自動體位，痛苦面容，語言清晰，滿月臉，咽部充血。查體：T 36.2 P88次/分 R19次/分 BP105/80mmHg 胸片：1.雙上肺繼性結(jié)核活動性待查 2.支氣管炎并左下肺肺炎？3 .胸膜少許粘連診治經(jīng)過12.25(D3) B超：1.雙側(cè)胸腔少量積液 2.腹腔少量積液 3.雙

4、腎偏少 4.雙腎小結(jié)石 左腎多發(fā) 5.左腎多發(fā)性囊性結(jié)節(jié) ALB 30.8g/L UA 499.0umol/L Cr 165.0umol/L未見檢驗單居 13:30 患者訴上腹部不適，伴惡心嘔吐，加用胃復(fù)安、四磨湯、鋁碳酸鎂后未見緩解診治經(jīng)過12.26(D4) 患者咳嗽減輕，無發(fā)熱，咽痛明顯減輕，上腹部稍脹痛不適，精神、睡眠一般，食納差。查體： BP 121/82mmHg,咽部稍紅. WBC 19.03*109/L N 18.24*109/L N% 95.8% 診治經(jīng)過12.28(D6) 患者腹瀉，同時伴上腹不適，考慮左氧氟沙星副作用，停囑。查體：BP 123/86mmHg診治經(jīng)過12.30D

5、8患者訴尿頻、尿痛，無腹瀉，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，咽痛，上腹部稍脹痛不適，查體：咽部無充血，治療上予以三金片口服。診治經(jīng)過12.31D9患者訴尿頻、尿痛，無腹瀉，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，咽痛，上腹部無脹痛不適。WBC 10.26*109/L N 8.92*109/L N% 87% Hb 92g/L PLT 320*109/L,尿常規(guī)正常，應(yīng)患者要求辦理出院。主要治療藥物藥物232425262728293031雙黃連粉針劑2.4g ivgtt qd 利巴韋林注射液0.5g ivgtt qd阿莫西林克拉維酸鉀1.2g ivgtt q12h清開靈注射液40ml ivgtt qd乳酸左氧氟沙星注射液0.

6、2ivgtt qd0.2ivgtt bid注射用泮托拉唑鈉0.4ivgtt qdbid注射用奧美拉唑鈉40mg st注射用間苯三酚80mg st人血白蛋白1 0 g st患者體溫變化討論討論12.2312.2412.2512.612.2712.2812.2812.3012.31 阿莫西林克拉維酸鉀 1.2g ivgtt q12h左氧0.2qd0.2 bid入院診斷：入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎一、抗菌藥物選擇的合理性老年CAP的特點CAPCAP的診斷的診斷1 1、社區(qū)發(fā)病、社區(qū)發(fā)病2 2、肺炎相關(guān)表現(xiàn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或、肺炎相關(guān)表現(xiàn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病癥加重

7、，伴或不伴膿痰原有呼吸道疾病病癥加重，伴或不伴膿痰/ /胸痛胸痛/ /呼吸困難呼吸困難/ /咳血；發(fā)熱。肺實變體征和或咳血；發(fā)熱。肺實變體征和或聞及濕性啰音。聞及濕性啰音。WBCWBC1010109/L109/L或或4 4109/L109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。3 3、影像學(xué)：胸部、影像學(xué)：胸部X X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性陰影、葉潤性陰影、葉/ /段實變影、或間質(zhì)性改變，伴或段實變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。不伴胸腔積液。以上以上1-41-4項中任何項中任何1 1項加第項加第5 5項，除外非感染性疾項，除外非感染性疾病

8、可做出診斷。病可做出診斷。老年CAP的特點 老年老年CAPCAP的危險因素的危險因素 年齡相關(guān)變化年齡相關(guān)變化 口腔衛(wèi)生差口腔衛(wèi)生差 粘膜纖毛去除下降粘膜纖毛去除下降 免疫功能下降免疫功能下降 其他危險因素其他危險因素 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 低蛋白血低蛋白血癥癥 最近病毒感染最近病毒感染 臥床臥床 吸入吸入 最近抗最近抗生素治療生素治療 存在慢性器官功能障礙綜合征存在慢性器官功能障礙綜合征 ( (包括間質(zhì)包括間質(zhì)性肺疾病性肺疾病) )老年CAP的特點臨床特點臨床特點(1)(1)常合并多種慢性根底疾病如：常合并多種慢性根底疾病如：COPDCOPD，慢性心衰，糖，慢性心衰，糖尿病，腦血管疾病，腫瘤或慢

9、性腎功能不全等。尿病，腦血管疾病，腫瘤或慢性腎功能不全等。起病隱匿起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的安康狀況惡化表現(xiàn)為非特異性的安康狀況惡化; ;意識狀態(tài)下降，活動能力降低，不適合社會性身心意識狀態(tài)下降，活動能力降低，不適合社會性身心衰竭，嗜睡，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，渴感衰竭，嗜睡，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，渴感下降，痛覺降低和低熱，以及伴發(fā)病如糖尿病，心下降，痛覺降低和低熱，以及伴發(fā)病如糖尿病，心衰的惡化衰的惡化; ;呼吸增快，心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)。呼吸增快，心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)。老年CAP的特點臨床特點臨床特點2 2臨床表現(xiàn)常不典型臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱，根

10、底疾病惡化，或發(fā)生代謝紊患者可表現(xiàn)為虛弱，根底疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽。亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽。40%-60%40%-60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等病癥。的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等病癥。嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和根本嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和根本識別功能惡化，約識別功能惡化，約20%-50% 20%-50% 老年老年CAPCAP患者有神經(jīng)系患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變。統(tǒng)狀態(tài)的改變。老年CAP的特點常見病原菌常見病原菌G-G-桿菌：桿菌：肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 流感嗜血桿菌等流感嗜血桿菌等G

11、+G+球菌：球菌：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌等等非典型病原菌非典型病原菌肺炎支原體肺炎支原體 肺炎衣原體肺炎衣原體 軍團(tuán)菌等軍團(tuán)菌等真菌真菌白色念珠菌白色念珠菌 曲霉菌等曲霉菌等老年CAP的特點 病原學(xué)特點病原學(xué)特點 老年人因其生理病理特點老年老年人因其生理病理特點老年CAPCAP的主要感染菌的主要感染菌為為G-G-桿菌，其次為桿菌，其次為G-G-桿菌和真菌，并可能存在多桿菌和真菌，并可能存在多種細(xì)菌的混合感染。其中種細(xì)菌的混合感染。其中G-G-桿菌以肺炎克雷伯菌桿菌以肺炎克雷伯菌為主，為主，G+G+球菌肺炎鏈球菌為主，近年來非典型病球菌肺炎鏈

12、球菌為主，近年來非典型病原菌和金黃色葡萄球菌有上升趨勢。原菌和金黃色葡萄球菌有上升趨勢。 老年CAP的特點 感染的危險因素感染的危險因素 6565歲歲 3 3個月內(nèi)應(yīng)用個月內(nèi)應(yīng)用內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 酗酒酗酒 免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病 多種并發(fā)疾病多種并發(fā)疾病老年CAP的特點 腸桿菌感染的危險因素腸桿菌感染的危險因素 養(yǎng)老院的老人養(yǎng)老院的老人 患有心臟病患有心臟病 多種并發(fā)疾病多種并發(fā)疾病 最近應(yīng)用抗菌藥最近應(yīng)用抗菌藥老年CAP的特點銅綠假單孢菌感染的危險因素銅綠假單孢菌感染的危險因素構(gòu)造性肺疾病支擴(kuò)構(gòu)造性肺疾病支擴(kuò)激素治療激素治療廣譜抗菌藥物治療廣譜抗菌藥物治療77天天營養(yǎng)不良營

13、養(yǎng)不良老年CAP的特點 特殊危險因素特殊危險因素 誤吸，一旦口咽部寄殖的細(xì)菌主要是厭誤吸，一旦口咽部寄殖的細(xì)菌主要是厭氧菌進(jìn)入下呼吸道是引起老年氧菌進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAPCAP及及HAPHAP的重要危險因素的重要危險因素老年CAP的特點針對老年社區(qū)獲得性感染患者，應(yīng)選用覆蓋G-桿菌、G+球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等致病原體有效的藥物；老年社區(qū)獲得性感染的臨床表現(xiàn)不典型，病情重，并發(fā)癥多，預(yù)后差。應(yīng)盡早、足量應(yīng)用抗菌藥物，早期給予支持對癥等綜合治療，以降低病死率，提高治愈率。老年CAP的治療抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么2021 版老年CAP的治療社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2021

14、 二、抗菌藥物用法用量的合理性腎功能與抗菌藥物的用法用量調(diào)整成人Crcl的正常值 80120ml/minCrcl的計算方法男性Crcl=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) ORCrcl=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/l)腎功能與抗菌藥物的劑量調(diào)整國家抗微生物治療指南腎功能與抗菌藥物的劑量調(diào)整國家抗微生物治療指南抗菌藥物的PK/PD及其臨床意義主要內(nèi)容PK/PD及相關(guān)概念PK ：機體對藥物的作用屬于藥物代謝動力學(xué)PK，包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動態(tài)變化過程PD ：藥物對機體(包括病原體)的作用屬于藥物效應(yīng)動力學(xué)(PD),包括藥物在機體產(chǎn)

15、生療效的治療作用和不良反響PK/PD 研究是把PK 與PD 結(jié)合起來研究藥物劑量相對應(yīng)的時間-濃度-效應(yīng)關(guān)系，可以反映藥物-人體-病原體之間的關(guān)系PK的主要參數(shù)峰濃度(Cmax)：藥物吸收過程中的最大血藥濃度血藥濃度-時間曲線下面積(AUC：反映藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物利用度 表觀分布容積(Vd)：是指當(dāng)藥物在體內(nèi)達(dá)動態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值,與藥物的脂溶性和蛋白結(jié)合率密切相關(guān)藥物的消除半衰期 (T1/2)去除率(CL)PD的主要參數(shù)最低抑菌濃度MIC：是指抑制細(xì)菌生長所需要抗菌藥物的最低濃度TMIC 表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間%TMIC 表示血藥濃度大于

16、MIC維持時間h占2次給藥間隔時間的百分比最小殺菌濃度(MBC)：是能使活細(xì)菌數(shù)量減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度抗菌素后效應(yīng)(PAE) ：指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物去除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的PKPD制定抗菌藥物的臨床用藥方案，從而優(yōu)化藥物應(yīng)用，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用PKPD是將藥動學(xué)和體外藥效學(xué)的參數(shù)綜合，反映致病原-人體-藥物三者之間相互關(guān)系提高治療效果減少細(xì)菌耐藥防止毒副作用抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥分類抗菌藥分類PK/PDPK/PD參數(shù)參數(shù)藥物藥物時間依賴型時間依賴型（短（短PAEPAE）TMICTMIC 內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌內(nèi)酰胺類（青

17、霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉素類、單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類）、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、烯類）、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴型時間依賴型（長（長PAEPAE）AUC24/MICAUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、鏈陽霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型濃度依賴型AUC24/MIC AUC24/MIC or Cmax/MICor Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉素、酮內(nèi)酯類、硝基咪唑類、兩性素、酮內(nèi)酯類、硝基咪唑類、兩性霉素霉素B

18、B時間依賴性抗菌素的應(yīng)用時間依賴性抗菌素的應(yīng)用這類藥物療效的評價參數(shù)為TMIC(或%TMIC要去除病原菌，治療藥物濃度必須維持在MIC以上，維持的時間即濃度在MIC以上的時間甚為關(guān)鍵在一般情況下，在臨床當(dāng)4050時間體內(nèi)血藥濃度超過了MIC時，藥物的療效到達(dá)最正確，但不同的藥物各有差異血藥濃度致病菌4-5 MIC時，其殺菌效果便到達(dá)飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃當(dāng)度，殺菌效應(yīng)也不再增加,反而會增加藥物的毒副作用和產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險總藥量不變通過增加給藥次數(shù)可增加總藥量不變通過增加給藥次數(shù)可增加TAMTAM%TMIC)%TMIC)可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效-內(nèi)酰胺類抗菌藥物內(nèi)酰胺類抗菌藥物 此類藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯 類、頭霉素類和單環(huán)類等 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物的TMIC至少應(yīng)為給藥間歇時間的4050才能到達(dá)最正確的殺菌效果 此類抗菌藥物通常需要通過增加給藥次數(shù)或延長滴注時間來增加TMIC，以到達(dá)更佳的治療效果 還需考慮藥物的半衰期，如頭孢曲松半衰期長，每1224 h給藥1次就能夠持續(xù)維持有效的血漿藥物濃度-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 碳青霉素烯類抗生素：如亞胺