產(chǎn)后出血防范措施

1、產(chǎn)后出血的預(yù)防措施產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及到產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)科出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，而其中絕大多數(shù)是產(chǎn)后出血。定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量A 500ml或產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量n400ml者。一、產(chǎn)后出血預(yù)防措施：（一）產(chǎn)前：通過系統(tǒng)圍產(chǎn)保健、高危篩查，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的疾病進行預(yù)防性治療。1、糾正貧血，提高對失血的耐受性。2、及時發(fā)現(xiàn)和積極治療妊高征。3、積極治療患有肝疾及凝血機能障礙的孕婦。4、及時發(fā)現(xiàn)羊水過多、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、多次刮宮史、肝病、血液病、子宮肌瘤等有出血傾向的產(chǎn)婦，并提前入院待產(chǎn)，制定合理的分娩計劃。（二）產(chǎn)時：正確處理第三產(chǎn)

2、程1、產(chǎn)程時間：第三產(chǎn)程如無出血可等待20 分鐘，如有出血應(yīng)隨時徒手剝?nèi)√ケP。剖宮產(chǎn)時應(yīng)盡量避免手取胎盤，等待自然宮縮，促使胎盤剝離后娩出。如超過5 分鐘仍未剝離時再手取。2 、對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦及產(chǎn)程延長、宮縮乏力或急產(chǎn)者應(yīng)在臨產(chǎn)時配好血，并在產(chǎn)程中適時開放靜脈。3、正確娩胎盤：胎兒娩出后，應(yīng)由臺下助手將手放在子宮底部但不要揉壓，當(dāng)有子宮收縮，宮體上升伴少量陰道出血，臍帶外露部延長時為胎盤剝離征象。助手在腹部輕壓宮底使胎盤進入子宮下段，再在下腹部恥骨聯(lián)合上方向上推子宮使胎盤進入陰道，此時助產(chǎn)者輕牽臍帶使胎盤娩出。切忌在無宮縮時搓揉子宮或牽拉臍帶。胎盤娩出后助手稍用力按摩子宮，接產(chǎn)

3、者以旋轉(zhuǎn)法娩出胎膜，防止斷裂。4、胎兒娩出后，臺下應(yīng)作好預(yù)防性靜脈注射宮縮劑催產(chǎn)素10u+10%葡萄糖 20ml 或卡孕栓 1mg 肛門內(nèi)，以促宮縮及胎盤的剝離。5、仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整。6、提高接產(chǎn)技術(shù)，熟悉分娩機轉(zhuǎn)，正確保護會陰。7、正確處理產(chǎn)程，防止滯產(chǎn)、急產(chǎn)，宮縮乏力應(yīng)除外頭盆不稱后加強宮縮。（三）產(chǎn)后1、正確測量出血量：為防治產(chǎn)后出血的首要條件。可用實量法、稱量法、面積法等相結(jié)合。 陰道分娩者當(dāng)胎兒娩出后即用接血器墊于產(chǎn)婦臀下。有會陰傷口者以浸濕的紗布塊數(shù)估計失血量，再估計血染布單的面積算出失血總量； 剖宮產(chǎn)時對失血估計往往偏低，要求將羊水量排除后實測吸引瓶中血量再估量紗布、紗墊

4、、布單的血量。2、仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，如有可疑及時處理。3、仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷及產(chǎn)道血腫并正確及時處理。4、縮宮劑的應(yīng)用，對有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦在胎兒娩出后及時選用催產(chǎn)素、前列腺素制劑（卡孕栓、米索等）、麥角新堿（高血壓、心臟病、青光眼禁用）等預(yù)防產(chǎn)后出血。5、對上述有高危因素產(chǎn)婦，在二程應(yīng)開設(shè)靜脈通道。不具備搶救條 件的醫(yī)院在產(chǎn)前將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。6、產(chǎn)后出血超過2： 1： 1 比例時應(yīng)尋找出血原因（ 2： 1 ： 1 即接產(chǎn)時A200 ,產(chǎn)后2小時內(nèi)A100 ml ,產(chǎn)后2小時到24小時失血 100ml ）。常見的原因為子宮收縮乏力，胎盤、胎膜殘留，產(chǎn)道裂傷及凝

5、血障礙等。有時常數(shù)種原因混合存在。7、分娩后在產(chǎn)房觀察2 小時注意陰道出血、會陰陰道血腫、子宮收縮、膀胱充盈及生命體征。（四）剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血1 、防重于治此為避免剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的關(guān)鍵。對每一個準(zhǔn)備陰道分娩的孕婦 ,都要進行產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估,更何況是準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)甚至已經(jīng)顯現(xiàn)大出血征兆要實施緊急剖宮產(chǎn)的病例 ! 防重于治 , 防范 得當(dāng),是避免剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的首要關(guān)鍵。2 、 高危因素識別 有可能影響到術(shù)中術(shù)后發(fā)生大出血的風(fēng)險因素包括 :子宮張力過大,如多胎、羊水過多、巨大兒;影響子宮肌收縮力的因素有多產(chǎn)、大劑量或長時間的縮宮素引產(chǎn)、產(chǎn)程過長或產(chǎn)程停滯、感染存在;子宮形態(tài)異常包括

6、子宮畸形、子宮肌瘤以及臀位或橫位影響子宮下段形成時;胎盤異常有胎盤前置和（或）胎盤粘連或植入,胎盤早剝；存在妊娠并發(fā)癥如妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合征、重度 子廠間前期、貧血等以及存在凝血系統(tǒng)異常等等。剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險因素包括組織裂傷、胎盤殘留和縫合技術(shù)。而術(shù)中和術(shù)后的血壓波動較大以及止血不力是發(fā)生手術(shù)后腹腔內(nèi)出血和腹壁血腫、宮旁血腫的風(fēng)險因素之一。3 、術(shù)前準(zhǔn)備1 ）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 每例手術(shù)前都需要有嚴(yán)格的術(shù)前討論和風(fēng)險評估,做好配血和備血。對于胎盤前置和有胎盤粘連-植入風(fēng)險的病例、對于存在胎盤早剝有凝血障礙傾向的病例更要有充分的備血。與麻醉科和兒科共同做好準(zhǔn)備。高風(fēng)險病例最好在中心手術(shù)

7、室施術(shù),并有采取其他外科止血技術(shù)所需要的器械準(zhǔn)備。2）止血技術(shù)準(zhǔn)備 目前處理產(chǎn)科大出血的基本止血技術(shù)有藥物、物理、外科手術(shù)和放射學(xué)幾方面方法。促進子宮收縮的藥物有縮宮素、甲基麥角新堿和麥角新堿類、前列腺素類和垂體后葉加壓素等 ;物理方法有按摩子宮、子宮腔填紗和球囊壓迫法等;手術(shù)方法有子宮捆綁式壓迫方法即 B-lynch 法 ,有單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎方法、子宮動脈上行支或下行支結(jié)扎方法、單側(cè)或雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎以及髂內(nèi)動脈結(jié)扎方法,子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)方法。很顯然,選擇性動脈栓塞介入法不是用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的止血而是剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的可選擇方法之一。3 ）術(shù)中出血的防范和處理如果說識別高風(fēng)險因

8、素先于術(shù)前 , 則術(shù)中的防范關(guān)鍵是早期辨別出血傾向并實施早期干預(yù) ,在術(shù)中做好層層設(shè)防 ,步步為營。4 ）胎兒娩出的子宮切口選擇面對前置胎盤的病例存在著如何選擇子宮切口問題。當(dāng)子宮前壁胎盤且完全覆蓋子宮下段時,也有學(xué)者主張實施子宮縱切口 ,這種術(shù)式既會帶來縱切口所有的不利影響也還存在著下段胎盤部位的出血問題 ,極有可能增加額外的出血量,所以臨床上少有醫(yī)生選用此種術(shù)式。臨床醫(yī)生更多的是選取子宮體下部或子宮下段的橫切口。5）子宮肌收縮的管理胎兒娩出后子宮肌收縮的管理很重要,這是防范子宮出血的關(guān)鍵一步。對于陰道分娩的第三產(chǎn)程處理已經(jīng)有很規(guī)范的處理原則主動處理胎兒娩出后立即給予縮宮素 ,適當(dāng)牽拉臍帶和

9、胎盤娩出后的子宮按摩。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)中的子宮處理亦然,尤其是對于容積和張力較大的子宮,保持良好的收縮非常重要。除了適當(dāng)?shù)淖訉m按摩,還要給于促進子宮收縮的藥物。6)胎盤前置和胎盤粘連植入要注意以下處理要點 (1)在手術(shù)切開腹壁之前就準(zhǔn)備好縮宮素溶液。(2)迅速娩出胎兒后 ,靜脈滴注縮宮素 1020IU, 然后持續(xù)靜脈滴入,根據(jù)宮縮情況,靈活調(diào)整滴入量,保證子宮始終處于良好的收縮狀態(tài)。(3)迅速鉗夾子宮切口減少子宮切口部位出血; 同時 ,在保證子宮良好收縮情形下,迅速吸去胎盤剝離部位或胎盤穿洞處的血液;在子宮收縮良好狀況下胎盤床血管隨之逐漸關(guān)閉,當(dāng)胎盤中的血液被吸去后,手術(shù)視野清清楚楚展現(xiàn)。(4) 在清晰的手術(shù)視野下 ,先從已經(jīng)分離的胎盤處逐步緩慢剝離胎盤;若遇到粘連緊處,不可亂抓胎盤,而是用血管鉗緊貼子宮內(nèi)壁分次鉗夾胎盤粘連處并且分別切斷,如此胎盤被逐漸的與子宮分離開來,但你不會見到剝離面的出血(被血管鉗夾注了 ) 。(5)分別縫扎有活動出血的鉗 夾處 ;在縫扎高度懷疑有植入可能的鉗夾部位時