原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2019年版

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局1概述原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康1幻。原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma , HCC、肝內(nèi)月！管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma , ICC）和 HCC-ICC混合型 3 種不同病理學類型，3 者在發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、治療方法以及預后等方面差異較大，其中HCCT 85390%因此本規(guī)范中白“肝癌”指 HCC為進一步規(guī)范我國肝癌診療行為，2017年6月原中華人民共和國衛(wèi)生

2、和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局主持制定和頒布了原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）。該規(guī)范的頒布反映了當時我國肝癌診斷和多學科綜合治療以及研究的狀況，對規(guī)范肝癌診療的臨床行為、改善肝癌病人預后、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全以及優(yōu)化醫(yī)療資源發(fā)揮了重要作用。自 2017年至今，在肝癌的診斷、分期及治療方面國內(nèi)外新出現(xiàn)了許多符合循證醫(yī)學原則的高級別證據(jù)，尤其是適應中國國情的研究成果。為此，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局委托中華醫(yī)學會腫瘤學分會組織全國肝癌領(lǐng)域的多學科專家，結(jié)合目前肝癌臨床研究的實際，修訂并更新形成原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）（以下簡稱規(guī)范）。本規(guī)范參照的循證醫(yī)學證據(jù)等級按照牛津

3、循證醫(yī)學中心2011版進行分級（附錄1）。2篩查和診斷2.1 肝癌高危人群的監(jiān)測篩查對肝癌高危人群的篩查，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus , HB切和（或）丙型肝炎病毒（ Hepatitis C virus , HC切感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、長期食用被黃 曲霉毒素污染的食物、各種其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡40歲的男性風險更大。借助于肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein , AFB進行肝癌早期篩查，建議高危人群至少

4、每隔6個月進行1次檢查3。2.2 肝癌的影像學檢查各種影像學檢查手段各有特點，應該強調(diào)綜合應用、優(yōu)勢互補、全面評估。2.2.1 超聲檢查（Ultrasonography , US）:超聲檢查因操作簡便、實時無創(chuàng)、移動便捷等特點，是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。常規(guī)灰階超聲可早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，可鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性、良性或惡性，并觀察肝內(nèi)或腹腔內(nèi)相關(guān)轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可觀察病灶內(nèi)血供，同時 明確病灶性質(zhì)及與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系。超聲造影檢查可提示肝腫瘤的血流動力學變化，幫助鑒別診斷不同性質(zhì)肝腫瘤，在評價肝癌的微血管灌注和引導介入治療及介入治療

5、后即刻評估療效方面具有優(yōu)勢。超聲聯(lián)合影像導航技術(shù)為肝癌的精準定位和實時微創(chuàng)消融提供了有效的手段4（證據(jù)等級3）。術(shù)中超聲及術(shù)中超聲造影檢查能更敏感地顯示肝內(nèi)直徑約為5 mm的肝癌，更好地協(xié)同手術(shù)治療5（證據(jù)等級3級）。超聲彈性成像可檢測肝實質(zhì)和肝內(nèi)占位性病灶的組織硬度，為明確肝癌手術(shù)的可行性提供更多的輔助信息67（證據(jù)等級3級）。多種超聲技術(shù)的聯(lián)合應用，可為肝癌精準的術(shù)前診斷、術(shù)中定位、術(shù)后評估起到重要作用同。2.2.2 X 線計算機斷層成像（Computed tomography , CT）和磁共振成像（Magnetic resonance imaging , MRI）: 動態(tài)增強CT和多模

6、態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清 AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。Transarterial目前肝臟動態(tài)增強 CT除常見應用于肝癌的臨床診斷及分期外，也應用于肝癌局部治療的療效評價，特別是對經(jīng)動脈化療栓塞（chemoembolization , TACE后碘油沉積觀察有優(yōu)勢。同時，借助CT后處理技術(shù)可進行三維血管重建、肝臟體積和肝腫瘤體積測量、肺和骨等其他臟器轉(zhuǎn)移評價，廣泛應用于臨床。肝臟多模態(tài) MRI具有無輻射影響、組織分辨率高、可多方位多序列參數(shù)成像的優(yōu)勢，且具有形態(tài)結(jié)合功能（包括擴散加權(quán)成像等）綜合成像技術(shù)能力，成為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。多模態(tài)MRI

7、檢出和診斷直徑w 2.0cm肝癌的能力優(yōu)于動態(tài)增強CT9,10 （證據(jù)等級1）。使用肝細胞特異性對比劑包塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA可提高直徑w 1.0cm肝癌的檢出率以及對肝癌診斷與鑒別診斷的準確性11-15（證據(jù)等級2）。多模態(tài)MRI在評價肝癌是否侵犯門靜脈、肝靜脈主干及其分支、以及腹腔或后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面較動態(tài)增強CT也更顯優(yōu)勢。肝癌影像學診斷主要根據(jù)為“快進快出”的強化方式16-18（證據(jù)等級1）。動態(tài)增強CT和MRI動脈期（主要在動脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強化，門靜脈期和（或）平衡期肝腫瘤強化低于肝實質(zhì)。肝細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA（包塞酸二鈉注射液）增強

8、MRI檢查顯示：肝腫瘤動脈期明顯強化，門靜脈期強化低于肝實質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號，5%- 12剛化較好的小肝癌，肝膽特異期可呈吸收對比劑的稍高信號網(wǎng)（證據(jù)等級3）。肝癌MRI診斷，尚需結(jié)合其他征象（如包膜樣強化、T2加權(quán)成像中等信號、擴散受限等）進行綜合判斷20（證據(jù)等級3）,肝細胞特異性對比劑 Gd-EOB-DTPA 增強MRI檢查聯(lián)合應用肝膽特異期低信號、動脈期強化和擴散受限征象可明顯提高小肝癌的診斷敏感性，同時有助于鑒別高度異型增生結(jié)節(jié)等癌前病變21（證據(jù)等級3）。基于肝癌CT和（或）MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模型有助于改善臨床決策（病人治療方案選擇、療效評價及預測等）22-

9、24（證據(jù)等級3）。2.2.3 數(shù)字減影血管造影（ Digital subtraction angiography, DSA）:DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進行DSA檢查。該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血DSA檢查能夠為血管解剖變異、肝腫瘤與治療等。DSA檢查可顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。重要血管解剖關(guān)系、以及門靜脈浸潤提供準確客觀的信息，對于判斷手術(shù)切除的可能性、徹底性以及制定合理的治療方案有重要價值。2.2.4 核醫(yī)學影像學檢查：(1)正電子發(fā)射計算機斷層成像( Positron emission t

10、omography/CT , PET/CT),氟-18-脫氧葡萄糖(18F-FDG) PET/CT全身顯像的優(yōu) 勢在于對腫瘤進行分期，通過一次檢查能夠全面評價有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官的轉(zhuǎn)移25，26(證據(jù)等級1);再分期，因 PET/CT功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復雜部位的復發(fā)轉(zhuǎn)移灶2728(證據(jù)等級2);療效評價，對于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價更加敏感、準確2930 (證據(jù)等級2);指導放療生物靶區(qū)的勾畫、確定穿刺活檢部位2728(證據(jù)等級 2);評價腫瘤的惡性程度和預后31-34(證據(jù)等級 2)。碳-11標記的乙酸鹽(C-acetate )或

11、膽堿(11 C-choline ) PET顯像可提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與 18F-FDG PET/CT顯像具有互補作用35 36。(2)單光子發(fā)射計算機斷層成像( Single photon emission computed tomography/CT, SPECT/CT)： SPECT/CT 已逐漸替代 SPECT成為核醫(yī)學單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進行局部SPECT/CT融合影像檢查，可同時獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準確性得以顯著提高37 (證據(jù)等級3)。(3)正電子發(fā)射計算機斷層磁共振成像( Positron emission to

12、mography/MRI , PET/MRI ) ： 1次PET/MRI檢查可同時獲得疾病解剖與 功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度38。2.2.5 穿刺活檢：具有典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標準的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢3940 (證據(jù)等級1)。對于能手術(shù)切除或準備肝移植的肝癌病人，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤播散風險。對于缺乏典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，肝病 灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可對明確病灶性質(zhì)、肝病病因、肝癌分子分型41、為指導治療和判斷預后提供有價值的信息。臨床應根據(jù)肝病灶穿刺活檢的病人受益、潛在風險以及

13、醫(yī)師操作經(jīng)驗來進行綜合評估。肝病灶穿刺活檢需要在超聲或CT引導下進行，可采用 18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織，進行組織學診斷。肝病灶穿刺活檢主要風險是出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前應檢查血小板和凝血功能，對于有嚴重出血傾向的病人，應避免肝病灶穿刺活檢。為了降低腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生，可選擇同軸針引導穿刺，穿刺后明膠海綿封閉針道，穿刺路徑應盡可能經(jīng)過正常肝組織，避免直接穿刺肝臟表面結(jié)節(jié)。應在影像顯示腫瘤活躍的腫瘤內(nèi)和腫瘤旁取材，取材后肉眼觀察取材的完整性以提高診斷準確性。另外，受病灶大小、部位深淺等多種因素影響， 肝病灶穿刺病理學診斷存在一定的假陰性率，特別是對于直徑w

14、 2cm的病灶，假陰性率較高。因此，肝病灶穿刺活檢陰性結(jié)果不能完全排除肝癌可能，仍需定期隨訪。對于活檢組織取樣過少、病理結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑肝癌的病人，建議重復肝病灶穿刺活檢或者密切隨訪。2.3 肝癌的血液學分子標志物血清AFP是當前診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指標。血清AFP400 d g/L ,排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。血清 AFP輕度升高者，應作動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。血清甲胎蛋白異質(zhì)體(Lens culinarisagglutinin-reactive fraction of AFP, AFP-L3)、異常

15、凝血酶原(Protein induced by vitamin K absence/antagonist-II, PIVKA II 或 Des-gammacarboxyprothrombin , DCP和血漿游離微小核糖核酸(microRNA) 42也可作為肝癌早期診斷標志物，特別是對血清AFP陰性人群。肝癌早期診斷及療效評價的其它新型標志物介紹見附錄2。要點論述：(1)借助肝臟超聲檢查聯(lián)合血清AFP進行肝癌早期篩查，建議高危人群每隔6個月進行至少1次檢查。(2)動態(tài)增強CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清 AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。(3)肝癌影像學診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進

16、快出”的強化方式。(4)肝臟多模態(tài) MRI檢查是肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。(5) PET/CT有助于對肝癌進行分期及療效評價。(6)具有典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標準的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。(7)對血清AFP陰性人群，可借助 AFP-L3、PIVKA II和血漿游離微小核糖核酸進行早期診斷。2.4 肝癌的病理學診斷肝占位性病灶或肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標本，經(jīng)病理組織學和(或)細胞學檢查診斷為肝癌。病理學檢查申請單應提供病人的HBV/HCV感染史、腫瘤血清學分子標志物以及影像學檢查等相關(guān)信息。肝癌的病理學診斷規(guī)范由標本

17、處理、標本取材、病理學檢查和病理報告等部分組成。2.4.1 肝癌標本處理和取材：(1)標本處理要點包括：手術(shù)醫(yī)師應在病理申請單上標注送檢標本的部位、種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標記； 盡可能將腫瘤標本在離體30 min內(nèi)完整送達病理科切開固定；(3) 10%JM生福爾馬林溶液固定 1224 h; (4)肝穿刺組織應先放在紙片上再放入固定液固定，以防組織收縮或彎曲斷裂。(2)標本取材要點：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學行為的代表性區(qū)域43。為此，應采用“ 7點”基線取材法(圖1),在腫瘤12點、3點、6點和9點位置的癌與癌旁肝組織交界處按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊；對

18、距腫瘤邊緣w 1cm (近癌旁)和1cm (遠癌旁)范圍內(nèi)的肝組織區(qū)域分別取材1塊。鑒于多結(jié)節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能排除由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個腫瘤最大直徑W 3cm的肝癌組織，應全部取材檢查。實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤直徑和數(shù)量等情況綜合考慮44（證據(jù)等級 2）。對于癌旁肝組織過少的肝癌則不適宜“7點”基線取材和微血管侵犯（Microvascula門nvasion , MVI）病理學分級診斷。注：A、B、C、D:分別對應腫瘤12點、3點、6點和9點的癌與癌旁肝組織交界處；E:腫瘤區(qū)域；F:近癌旁肝組織區(qū)域；G:遠癌旁肝組織區(qū)域圖1肝臟腫瘤標本基線取材

19、部位示意圖2.4.2 病理學診斷要點：（1）大體標本描述45:重點描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等。（2）顯微鏡下診斷：肝癌的診斷參照WHO201版，重點描述以下內(nèi)容：月f癌的分化程度可采用WHQ019版的3級分級法（附錄3、表1）,或國際上常用的Edmondson-Steiner 四級（I-IV ）分級法（附錄3、表2）;肝癌的組織學形態(tài)，常見有細梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等；肝癌的特殊類型，包括脂肪變型、透明細胞型、巨梁團塊型、硬化型、嫌色細胞型、纖維板層型、富于中性粒細胞型、富于淋巴細胞型（

20、附錄3、表3）; 腫瘤壞死、淋巴細胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；肝癌生長方式，包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；周圍肝組織慢性肝病評估，肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡便的 Scheuer評分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學分級和分期標準46-48MVI是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細胞巢團，以癌旁門靜脈分支為主(含包膜內(nèi)血管)49(證據(jù)等級1)。病理學分級方法：M0為未發(fā)現(xiàn)MVI; M1 (低危組)為5個MVI,且發(fā)生于近癌旁肝組織；M2 (高危組)為 5個MVI,或MVI發(fā)生于遠癌旁肝組織。當癌旁肝組織內(nèi)的衛(wèi)星灶與MVI難以區(qū)分時

21、，可一并計入MVI分級50。MVI是評估肝癌復發(fā)風險和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應作為常規(guī)病理學檢查指標51-53(證據(jù)等級2)。衛(wèi)星結(jié)節(jié)(Satellite nodule )主要是指主瘤周邊肝組織內(nèi)出現(xiàn)的肉眼或顯微鏡下小癌灶，與主瘤之間有肝組織相隔，距離v2cmi主要來源于MVI基礎(chǔ)上的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。(3)免疫組織化學染色檢查：需要合理組合使用免疫組織化學染色標志物譜對HCC ICC、混合型HCC-ICC以及轉(zhuǎn)移性肝癌進行鑒別診斷闡。推薦常用的肝細胞性標志物有精氨酸酶-1 (Arginase-1 , Arg-1 )、肝細胞石蠟 1 (Hepatocyteparaffin1 , Hep Par1

22、 )、磷脂酰肌醇蛋白多糖 -3 (Glypican-3 ,GPC-3)、AFP多克隆 CEA (pCEA、CD10用于早期肝細胞癌的常用標志物是GPC3 HSP70和谷氨酰胺合成酶(Glutamine synthetase , GS)等。對于肝細胞癌中程序性死亡 -受體1 (Programmed death-1 , PD-1)和程序性死亡-配體1 (Programmed death ligand 1, PD-L1)的免疫組織化學染色檢測也有開展，值得關(guān)注54。(4)分子檢測：目前對可用于客觀選擇肝癌靶向藥物的實用性分子檢測靶點研究多處于臨床前的研發(fā)與驗證中。整合形態(tài)和分子病理學特征的HCC分型

23、對臨床治療有幫助。多結(jié)節(jié)性肝癌的大小和數(shù)量以及術(shù)后復發(fā)性肝癌的克隆起源也是臨床分期和選擇治療方案的重要參考依據(jù)。有研究結(jié)果顯示： 多結(jié)節(jié)性肝癌和復發(fā)性肝癌既可以是多中心起源的新生腫瘤，也可以是來自MVI途徑的單中心起源，但也可以兩種起源模式同時存在。顯然，多結(jié)節(jié)性肝癌和術(shù)后復發(fā)性肝癌的克隆起源方式將會影響臨床分期和治療模式的選擇55 56。但這些肝癌的克隆起源特性難以通過常規(guī)組織形態(tài)學觀察加以識別。為此，可采用基因組微衛(wèi)星雜合性缺失( Loss of heterozygosity , LOH等方法檢測以評估多結(jié)節(jié)性肝癌和術(shù)后復發(fā)性肝癌的克隆起源方式，為臨床肝癌分期及制訂個體化治療方案提供參考依

24、據(jù)5758。2.4.3 肝癌病理學診斷報告：附錄4)。此外，還可附由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組織化學染色檢查結(jié)果及病理學診斷名稱等部分組成，推薦以結(jié)構(gòu)化報告格式呈現(xiàn)( 有與肝癌克隆起源、藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關(guān)的分子病理學檢查結(jié)果，提供臨床參考。要點論述：(1)肝癌切除標本的規(guī)范化處理和及時送檢對組織保存和正確診斷十分重要。(2)肝癌標本取材應遵循“七點基線取材”規(guī)范，有利于獲得肝癌代表性生物學特性信息。(3)肝癌病理學診斷報告內(nèi)容應規(guī)范全面，特別應包括對肝癌治療和預后密切相關(guān)的MVI病理學分級。2.5 肝癌的臨床診斷標準及路線圖結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學特征

25、以及血清學分子標志物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷(圖2)。(1)有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進行1次超聲及血清 AFP檢測，發(fā)現(xiàn)月f內(nèi)直徑w 2cm結(jié)節(jié),動態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影或肝細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA酊雖MRI4項檢查中至少有 2項顯示動脈期病灶明顯強化、門靜脈期和(或)平衡期肝內(nèi)病灶強化低于肝實質(zhì)即“快進快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，則上述4種影像學檢查中只要有1項典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。2cm結(jié)節(jié)，若上述 4種影像學檢查中無或只有 1項檢(2)有乙

26、型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑w查有典型的肝癌特征，可進行肝病灶穿刺活檢或每23個月的影像學檢查隨訪并結(jié)合血清AFP水平以明確診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm的結(jié)節(jié)，上述4種影像學檢查無典型的肝癌特征，則需進行肝病灶穿刺活檢以明確診斷。(3)有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特別是持續(xù)升高，應進行影像學檢查以明確肝癌診斷；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤的前提下，應密切隨訪血清AFP水平以及每隔23個月進行1次影像學復查。慢性M病或/4叫I健化病人CUS+AFP)

27、/6月診斷的癌.進入治療洸程(HS+AFP) /6月進入涂程典型表現(xiàn)：增強動脈期(主要動脈晚期)病灶明顯強化，門靜脈或平衡期強化下降，呈“快進快出”強化方式。不典型表現(xiàn)：缺乏動脈期病灶強化或門靜脈和平衡期強化沒有下降或下降不明顯，甚至強化稍有增加等。MRI:磁共振動態(tài)增強掃描。CT: CT動態(tài)增強掃描。CEUS超聲造影(Contrast enhanced-ultrasonography ),使用超聲對比劑實時觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況。EOB-MRI:肝細胞特異性對比劑包塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)增強磁共振掃描。AFP(+):超過血清 AFP檢測正常值。圖2肝癌診斷路線圖3分

28、期肝癌的分期對于預后評估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。國外有多種分期方案，如：BCLC TNM JSH、APASL等。結(jié)合中國的具體國情及實踐積累，依據(jù)病人一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況，建立中國肝癌的分期方案(China liver cancer staging , CNLQ ,包括：CNLCIa期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa 期、IIIb 期、IV期，具體分期方案描述見圖3。CNLC Ia期：體力活動狀態(tài)( performance status , PS)評分02分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，單個腫瘤、直徑w5cm,無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLC Ib期：PS

29、02分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，單個腫瘤、直徑5cm,或23個腫瘤、最大直徑w3cm,無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移;CNLC Ila 期：PS 02分，肝功能 Child-Pugh A/B級，23個腫瘤、最大直徑 3cm,無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移;CNLC llb期：PS 02分，肝功能 Child-Pugh A/B級，腫瘤數(shù)目R 4個、腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLC IIIa 期：PS 02分，肝功能 Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論、有血管侵犯而無肝外轉(zhuǎn)移；CNLC IIIb 期：PS 02分，肝功能 Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論、血管侵犯不

30、論、有肝外轉(zhuǎn)移；CNLC IV期：PS 34,或肝功能 Child-Pugh C級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、肝外轉(zhuǎn)移不論。年行狀訓HCC7T血管侵機腫病數(shù)目腳解大小CNLC分期無有對近支持好繪療護*肝移梢(UCSF圖3中國肝癌臨床分期及治療路線圖4治療肝癌治療領(lǐng)域的特點是多種治療方法、多個學科共存，而以治療手段的分科診療體制與實現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須加強重視多學科診療團隊（Multidisciplinary team , MDT的模式，特別是對疑難復雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進學科交流。肝癌治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、TAC

31、E放射治療、全身治療等多種手段，合理治療方法的選擇需要有高級別循證醫(yī)學證據(jù)的支持，但也需要同時考慮地區(qū)經(jīng)濟水平的差異。4.1 肝癌的外科治療肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。4.1.1 肝切除術(shù)的基本原則：（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。 4.1.2 術(shù)前病人的全身情況及肝臟儲備功能評估：在術(shù)前應對病人的全身情況及肝臟儲備功能進行全面評價，常采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評分（ECOG PS）評估病

32、人的全身情況；采用肝功能Child-Pugh 評分、口引味菁綠（ICG）清除實驗或瞬時彈性成像測定肝臟硬度59-64評價肝臟儲備功能情況。包括中國學者的許多研究結(jié)果提示：經(jīng)過選擇的門靜脈高壓癥病人，仍可接受肝切除手術(shù)，其術(shù)后長期生存優(yōu)于接受其他治療6566。因此，更為精確地評價門靜脈高壓的程度67，68,有助于篩選適合手術(shù)切除的病人。如預期保留肝臟組織體積較小，則采用CT和（或）MRI測定剩余肝臟體積，并計算剩余肝臟體積占標準化肝臟體積的百分比60。通常認為肝功能Child-Pugh A 級、ICG-R15 v 30%是實施手術(shù)切除的必要條件；乘ij余肝臟體積須占標準肝臟體積的 40%以上（肝

33、硬化病人），或30%以上（無肝硬化病人）也是實施手術(shù)切除的必要條件。4.1.3 肝癌切除的適應證：（1）肝臟儲備功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應證。盡管以往研究結(jié)果顯示對于直徑w3cm肝癌，切除和局部消融療效無差異69（證據(jù)等級1）,但最新研究顯示手術(shù)切除后局部復發(fā)率顯著低于射頻消融，兩種治療后長期生存無差異的原因可能在于復發(fā)后病人接受了更多的挽救性治療70（證據(jù)等級2）。大量觀察數(shù)據(jù)結(jié)果顯示手術(shù)切除的遠期療效更好71-73（證據(jù)等級1）。（2）對于CNLC IIb期肝癌病人，在多數(shù)情況下手術(shù)切除療效并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。但如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)

34、半肝者，或可同時行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目3個，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果7475,因此也推薦手術(shù)切除（證據(jù)等級2）,但需更為謹慎的術(shù)前評估。（3）對于CNLC IIIa 期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除：合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，門靜脈分支癌栓（程氏分型I/II 型）（附錄5）是手術(shù)適應證，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實施TACE、門靜脈化療或其他系統(tǒng)治療；門靜脈主干癌栓（III型）者手術(shù)切除有爭議，其手術(shù)療效可能與TACE或外放療相當，因此不是手術(shù)切除的絕對適應證76（證據(jù)等級3）。一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，對于可切除的

35、有門靜脈癌栓的病人，術(shù)前接受三維適形放療，可改善術(shù)后生存（證據(jù)等級2）。合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除者。伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。周圍臟器受侵犯，可一并 切除者。此外，對于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)切除的肝癌，可考慮行術(shù)中肝動脈、門靜脈插管化療或術(shù)中其他的局部治療措施等。4.1.4 肝癌根治性切除標準：（1）術(shù)中判斷標準：肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移；肝臟切緣距腫瘤邊界1cm;如切緣w 1cm,但切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。（2）術(shù)后判斷標準：術(shù)后 12個月行超聲

36、、CT、MRI （必須有其中兩項）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；如術(shù)前血清AFP升高，則要求術(shù)后2個月血清 AFP定量測定，其水平降至正常范圍內(nèi)（極個別病人血清AFP降至正常的時間會超過2個月）。血清 AFP下降速度可早期預測手術(shù)切除的徹底性78。4.1.5 手術(shù)切除技術(shù)：常用的肝手術(shù)切除技術(shù)主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于在獲得腫瘤學根治 性的前提下，設(shè)計更為精準的切除范圍和路徑以保護剩余肝臟的管道7980（證據(jù)等級3）。腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復快等優(yōu)點81（證據(jù)等級2）,回顧性研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡肝切除的長期療效與開腹手術(shù)相似陽（證據(jù)等級3）,

37、但仍有待前瞻性的多中心隨機對照研究證實。已有證據(jù)顯示腹腔鏡肝切除術(shù)后病人預后優(yōu)于射頻消融，特別是腫瘤位于周邊部位；在有經(jīng)驗的中心，腹腔鏡肝切除出血更少；ICG熒光、3D腹腔鏡、機器人輔助將成為腹腔鏡肝切除的重要工具，并將有助于提高肝癌病人手術(shù)切除效果限。解剖性切除與非解剖性切除均為常用的手術(shù)技術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)寬切緣（切緣距離腫瘤邊界較大）的肝切除效果優(yōu)于窄切緣的肝切除84（證據(jù)等級2）,特別是對于術(shù)前可預判存在微血管癌栓的病人陶。對于巨大肝癌，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法甌。對于多發(fā)性肝癌，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中局部消融（如射頻消融等）方式治療87（證據(jù)等級3）。對于門靜脈癌栓者，行門靜

38、脈取栓術(shù)時應暫時阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散88。對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓89。合并右心房癌栓者，可經(jīng)胸切開右心房取出癌栓，同時切除肝腫瘤。合并腔靜脈或右心房癌栓時手術(shù)風險較大，應慎重選擇。對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫 瘤已侵犯部分膽管壁，則應同時切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復發(fā)率90。因切除范圍較大而導致剩余肝臟體積過小引起剩余肝臟功能不全，是影響根治性切除的主要原因。為了提高肝癌的可切除性，可采用如下 方法:91 , 92(1 )術(shù)前TACE可使部分不能 I期手術(shù)切除病人的腫瘤縮小后再切除(2)經(jīng)門靜脈栓塞(Portal

39、vein embolization , PVE)主瘤所在半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤阻。臨床報道其并發(fā)癥不多，但需46周時間等待對側(cè)肝臟體積增生，為減少等待期間腫瘤進展的風險，可考慮與TACE聯(lián)合94。(3)聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomyALPPS)(證據(jù)等級 3),適合于預期剩余肝臟體積占標準肝臟體積小于30%40%的病人。術(shù)前評估非常重要，需要綜合考慮肝硬化程度、病人年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力等；此外可借助腹腔鏡技術(shù)或消

40、融技術(shù)等降低二次手術(shù)的創(chuàng)傷97羽。ALPPS可在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，但同時也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，初步的觀察結(jié)果顯示ALPPS治療巨大或多發(fā)肝癌的效果優(yōu)于TACE需注意短期內(nèi)兩次手術(shù)的創(chuàng)傷以及二期手術(shù)失敗的可能性，建議謹慎、合理地選擇手術(shù)對象。(4)對于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化程度較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的肝癌，術(shù)中局部消融可降低手術(shù)風險。4.1.6 術(shù)前治療：對于不可切除肝癌，術(shù)前TACE、外放射等治療可能促進腫瘤降期從而使部分病人獲得手術(shù)切除的機會，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長期生存效果91。對于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能改善病人生存9900(證據(jù)等級2)。對于HBV相

41、關(guān)肝癌病人術(shù)前如果HBV-DNA水平較高，且 ALT水平2倍正常值上限，可先給予抗病毒及保肝治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)切除，提高手術(shù)安全性。對于HBV-DNA水平較高，但肝功能未見明顯異常病人可盡快手術(shù)同時給予有效的抗病毒治療。抗HBV治療不僅能夠控制基礎(chǔ)肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復發(fā)率101 102(證據(jù)等級1)。4.1.7 術(shù)后治療(術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)的防治)：故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。肝癌切除術(shù)后 5年腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移率高達40%70%,這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或多中心發(fā)生有關(guān),一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，根據(jù)復發(fā)腫瘤的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、TACE、放射治療或全身治療等，延長病

42、人生存時間。對于具有高危復發(fā)風險的病人，兩項隨機對照研究證實術(shù)后TACE治療具有減少復發(fā)、延長生存的效果103 104（證據(jù)等級2）。另一項隨機對照研究結(jié)果顯示肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可減少復發(fā)并延長病人生存時間105（證據(jù)等級1）。對于HBV感染的肝癌病人，核昔類似物抗病毒治療可減少復發(fā)、延長生存時間101102-06（證據(jù)等級1）。此外，對于伴有門靜脈癌栓病人術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合TACE,也可延長病人生存時間107盡管有臨床隨機研究提示，干擾素“可減少復發(fā)、延長生存時間108-110（證據(jù)等級2）,但仍存爭議111。有報道發(fā)現(xiàn)，肝癌miR-26a表達與干擾素”治療的療效相關(guān)”2,該結(jié)

43、果也有待進一步多中心隨機對照實驗證實。大規(guī)模臨床研究顯示，索拉非尼治療并未改善早期肝癌病人的術(shù)后生存”3,有小型臨床研究提示對于復發(fā)高危病人術(shù)后的索拉非尼治療可減少腫瘤復發(fā)并延長生存時間”4。要點論述：（1 ）肝切除術(shù)是肝癌病人獲得長期生存的重要手段。（2）肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并保留足夠體積且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲備功能評估與腫瘤學評估非常重要。（3） 一般認為肝功能Child-Pugh A 級、ICG-R15 v 30%是實施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標準肝臟體積的40%以上（肝硬化病人）、或 30%以上（無肝硬化病人）也是實施手術(shù)切除的必要條件。術(shù)前評估方法

44、，還包括肝臟硬度的測定、門靜脈高壓程度等。（4）肝臟儲備功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應證。在部分 CNLC IIb期和IIIa 期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得良好的效果。此外，術(shù)中局部消融、術(shù)前TACE、術(shù)前適形放療等方法可能提高CNLC IIb期和IIIa 期肝癌的切除率。（5）肝切除時經(jīng)常采用入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準確性；腹 腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但其長期的療效尚需隨機對照研究驗證。（6）對于肝腫瘤巨大且剩余肝臟體積較小的病人，可采用術(shù)前TACE使腫瘤縮小，或門靜脈栓塞/結(jié)扎和A

45、LPPS使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率。（7）對于不可切除的肝癌，術(shù)前可使用TACE外放療等獲得降期后再行切除；但是對于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能提高療效。（8）肝癌術(shù)后輔助治療以減少復發(fā)為主要目標。針對術(shù)后復發(fā)高危病人的TACE治療可減少復發(fā)、延長生存；術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少復發(fā)、延長生存。此外，術(shù)后使用核甘（酸）類似物抗HBV治療和干擾素”等也有抑制復發(fā)、延長生存的作用。4.2 肝移植術(shù)4.2.1 肝癌肝移植適應證：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌病人。合適的肝癌肝移植適應證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得

46、到公平合理應用、平衡有（或）無腫瘤病人預后差異的關(guān)鍵115（證據(jù)等級3 ）。關(guān)于肝癌肝移植適應證，國際上主要采用米蘭（ Milan ）標準、美國加州大學舊金山分校（UCSH標準等。國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，已有多家單位和學者陸續(xù)提出了不同的標準，包括杭州標準116、上海復旦標準117、華西標準118和三亞共識119等，這些標準對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都是一致的，但對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)標準在未明顯降低術(shù)后總體生存率和無瘤生存率的前提下，均不同程度地擴大了肝癌肝移植的適用范圍，使更多的肝癌病人因肝移植手術(shù)受益。但仍需多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循

47、證醫(yī)學證據(jù)。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用UCSF標準，即單個腫瘤直徑w6.5cm ;腫瘤數(shù)目w 3個，其中最大腫瘤直徑w4.5cm,且腫瘤直徑總和w 8.0cm ;無大血管侵犯。外科技術(shù)的發(fā)展擴大了可用的供肝?；铙w肝移植治療肝癌的適應證可嘗試進一步擴大120,但活體肝移植治療肝癌較傳統(tǒng)供體術(shù)后腫瘤復121發(fā)率可能升高、生存率無明顯優(yōu)勢（證據(jù)等級4）4.2.2 肝癌肝移植術(shù)后復發(fā)的預防和治療：原發(fā)腫瘤的復發(fā)是肝癌肝移植術(shù)后面臨的主要問題122。其危險因素包括腫瘤分期、血管侵犯、血清AFP水平、免疫抑制劑累積用藥劑量等。早期撤除或術(shù)后無激素方案123、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用

48、量可降低腫瘤復發(fā)率124（證據(jù)等級3）。肝癌肝移植術(shù)后采用mTOR卬制劑的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）亦可能減少腫瘤復發(fā)，提高生存率125-128（證據(jù)等級3）。肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移（ 75啜生在肝移植術(shù)后 2年內(nèi)），病情進展迅速，復發(fā)轉(zhuǎn)移后病人中位生存時間為 716個月129。在多學科診 療的基礎(chǔ)上，采取包括變更免疫抑制方案、再次手術(shù)切除、TACE局部消融治療、放射治療、系統(tǒng)治療等綜合治療手段，可延長病人生存130（證據(jù)等級4）。要點論述：（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌病人。（2）推薦UCSF標準作為中國肝癌

49、肝移植適應證標準。（3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量、采用mTOR卬制劑的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）等可能有助于減少腫瘤復發(fā)，提高生存率。（4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進展迅速，在多學科診療基礎(chǔ)上的綜合治療，可延長病人生存時間。4.3 局部消融治療盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術(shù)切除機會的病人僅20%-30%近年來廣泛應用的局部消融治療，具有對肝功能影響少、創(chuàng)傷小、療效確切的特點，使一些不適合手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治機會。局部消融治療是借助醫(yī)學影

50、像技術(shù)的引導對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括射頻消融（Radiofrequency ablation , RFQ、微波消融（Microwave ablation , MWA、無水乙醇注射治療（ Percutaneous ethanol injection , PEI）、冷凍 治療、高強度超聲聚焦消融（ High intensity focused ultrasound ablation, HIFU）、激光消融、不可逆電穿孔（ Irreversible electroporation ,IRE）等。局部消融最常用超聲引導，具有方便、實時、高效的特點

51、。CK MRI及多模態(tài)圖像融合系統(tǒng)可用于觀察和引導常規(guī)超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導技術(shù)還可應用于肺、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹 3種方式。大多數(shù)的小肝癌可經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟、方便、微創(chuàng)的特點。位于肝包膜下的肝癌，特別是突 出肝包膜外的肝癌、經(jīng)皮穿刺消融風險較大、影像學引導困難的肝癌、或經(jīng)皮消融高危部位的肝癌（貼近心臟、膈肌、胃腸道、膽囊等）且無法采用人 工胸水或腹水等熱隔離保護措施，可考慮經(jīng)腹腔鏡消融和開腹消融的方法。局部消融治療適用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即單個腫瘤、直徑w5cm；或23個腫瘤、最大直徑w3cm）;無血管、膽管和鄰近器

52、官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移，肝功能分級Child-Pugh A/B 級者，可獲得根治性的治療效果畫72,131-134 （證據(jù)等級1）。對于不能手術(shù)切除的直徑37cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合 tacE35-137（證據(jù)等級1）。不推薦消融根治性治療的病人，給予索拉非尼術(shù)后輔助治療113（證據(jù)等級1）。4.3.1 常見消融手段包括：（1） RFA RFA是肝癌微創(chuàng)治療常用消融方式，其優(yōu)點是操作方便、住院時間短、療效確切、消融范圍可控性好，特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴重肝硬化、腫瘤位于肝臟深部或中央型肝癌的病人。對于能夠手術(shù)的早期肝癌病人,RFA的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除69 72

53、 131-134,但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間低于手術(shù)切除（證據(jù)等級1）。對于單個直徑w 2cm肝癌，有證據(jù)顯示 RFA的療效類似或高于手術(shù)切除，特別是位于中央型的肝癌138139（證據(jù)等級3）。對于不能手術(shù)切除的早期肝癌病人，系統(tǒng)評價分析以及一些長期研究的結(jié)果表明RFA可獲得根治性的療效，應推薦其作為不適合手術(shù)的早期肝癌的一線治療 140-142（證據(jù)等級1）。與PEI相比，RFA具有消融根治率高、所需治療次數(shù)少和遠期生存率高的顯著優(yōu)勢143（證據(jù)等級1）。RFA治療的精髓是對腫瘤整體滅活和足夠的消融安全邊界，并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤的準確評估和衛(wèi)星灶的識別。因此，十分強調(diào)治

54、療前精確的影像學檢查。超聲造影技術(shù)有助于確認腫瘤的實際大小和形態(tài)、界定腫瘤浸潤范圍、檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。（2） MWA MWAI常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面與RFA相比都無顯著差異。其特點是消融效率高、所需消融時間短、能降低 RFA所存在的“熱沉效應”，對于血供豐富的較大腫瘤以及臨近血管腫瘤顯示出優(yōu)勢，治療時間短且不受體內(nèi)金屬物質(zhì)影響，為高齡難以耐受長時間麻醉以及支架、起搏器植入術(shù)后病人提供了機會，近年來臨床應用逐漸增多。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，使MWA過程更加安全。隨機對照研究顯示，RFA與MW的者之間

55、無論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率等方面差異均無統(tǒng)計學意義144（證據(jù)等級2）。MW庶口 RFA這兩種消融方式的選擇，可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式145（證據(jù)等級2）。（3） PEI： PEI適用于直徑w 3cm肝癌的治療，局部復發(fā)率高于 RFA但PEI對直彳至& 2cm的肝癌消融效果確切， 遠期療效類似于 RfA43（證據(jù)等級1）。 PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點穿刺以實現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。4.3.2 基本技術(shù)要求需要注意以下方面：（1）操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴格培訓和足夠的實踐積累，治療前應該全面而充分地評估病人的

56、全身狀況、肝功能狀態(tài)、及腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達到足夠的安全范圍。（2）根據(jù)腫瘤的大小、位置，強調(diào)選擇適合的影像引導技術(shù)（超聲或CT或多模態(tài)圖像融合）和消融手段（ RFA MW戚PEI等）。（3）采用消融治療的腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為 5mm對直彳5 5cm的病灶推薦TACE+肖融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。(4)消融范圍應力求覆蓋包括至少5mm勺癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當擴大消融范圍。4.3.3 對于直徑w 5cm的肝癌治療選擇：數(shù)項前瞻性隨機