糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療

1、糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療姜雄姜雄 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 是糖尿病較為嚴重的急性并發(fā)癥之一，可見是糖尿病較為嚴重的急性并發(fā)癥之一，可見于各型糖尿病，但多見于于各型糖尿病，但多見于 1 型糖尿病。型糖尿病。 以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為特征以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為特征的臨床綜合征。的臨床綜合征。病病 因因糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是： 胰島素絕對或相對缺乏胰島素絕對或相對缺乏 各種拮抗激素的增加各種拮抗激素的增加 包括：胰高血糖素、兒茶酚胺、包括：胰高血

2、糖素、兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇和生長激素皮質(zhì)醇和生長激素酮酮 體體 的的 生生 成成 正常人血液中含有酮體，酮體由肝細胞正常人血液中含有酮體，酮體由肝細胞產(chǎn)生。產(chǎn)生。 脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進進: 一路進入骨骼肌、心肌等組織，一路進入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路進入肝臟，另一路進入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細胞線粒體上氧化能被徹底氧化，只能在肝細胞線粒體上氧化為為乙酰乙

3、酸、乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體體。酮體的生成酮體的生成脂肪分解脂肪分解 肌肉細胞肌肉細胞（肝外組織）（肝外組織） 氧化氧化 血血FFA 糖異生糖異生+ +甘油甘油 肝細胞肝細胞線粒體線粒體酮體酮體胰島素缺乏胰島素缺乏絕對或相對絕對或相對蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成氨基酸氨基酸氮丟失氮丟失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游離脂肪酸游離脂肪酸葡萄糖攝取葡萄糖攝取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖異生糖異生酮體生成酮體生成電解質(zhì)丟失電解質(zhì)丟失脫水脫水酸中毒酸中毒酮血癥酮血癥酮尿癥酮尿癥滲透性利尿滲透性利尿水分丟失水分丟失糖尿病酮癥酸中毒的病理生理糖尿病酮癥酸中毒的病

4、理生理酸酸 中中 毒毒 糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和和-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量性物質(zhì)釋放大量H離子進入細胞外液，滴離子進入細胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少氫根的濃度降低和堿儲備減少脫脫 水水 由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細胞由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細胞內(nèi)的水分進入細胞外液，細胞外液擴大，內(nèi)的水分進入細胞外液，細胞外液擴大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導致大量尿糖排出，滲透性利尿

5、排閾而導致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為尿丟失的水約為75150ml/Kg。 酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分。的水分。低低 血血 鉀鉀 糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的，嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的

6、，一般為正?；蚱?，偶爾可見極高的血一般為正?；蚱撸紶柨梢姌O高的血鉀。鉀。 主要原因為酸中毒時大量主要原因為酸中毒時大量H離子從細胞離子從細胞外液進入細胞內(nèi)，通過外液進入細胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀交換使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，以及病人脫水，從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，以及病人脫水，血容量不足。在治療以后隨著胰島素和血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復即應積極下降，因此，治療后尿量恢復即應積極補鉀。補鉀。糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因 誘因誘因 大約百分比大約百分比 感染感染 30

7、-40 中斷胰島素治療中斷胰島素治療 15-20 新發(fā)現(xiàn)的糖尿病新發(fā)現(xiàn)的糖尿病 20-25 心肌梗死心肌梗死 胰腺炎胰腺炎 休克和低血容量休克和低血容量 10-15 中風中風 其他疾病其他疾病 無誘因無誘因 20-25診診 斷斷 依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗檢查，依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗檢查， 以化驗檢查為主以化驗檢查為主臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)（1）酮癥酸中毒開始時，糖尿病的癥狀）酮癥酸中毒開始時，糖尿病的癥狀 加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無 力、食欲不振、惡心、嘔吐。有的力、食欲不振、惡心、嘔吐。有的 病人伴有激烈腹痛，腹肌緊張，無病人伴有激烈腹痛，腹肌緊張，無 反跳痛，反

8、跳痛， 酷似急腹癥?？崴萍备拱Y。（2）病情繼續(xù)發(fā)展，血漿）病情繼續(xù)發(fā)展，血漿pH降低至降低至7.2或或 更低，出現(xiàn)深而快的更低，出現(xiàn)深而快的Kussmal呼吸，呼吸， 呼氣中帶有丙酮味。病人的神智狀態(tài)呼氣中帶有丙酮味。病人的神智狀態(tài) 由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。(3) 明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶 凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時失凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時失 水約為體重的水約為體重的5%。繼續(xù)脫水，如達到。繼續(xù)脫水，如達到 體重的體重的10%以上，則血容量減少，心以上，則血容量減少，心 率增快，四肢厥冷，血壓下降，呈休克率增快，四

9、肢厥冷，血壓下降，呈休克 狀態(tài)。狀態(tài)?；?驗驗 檢檢 查查(1) 血糖血糖 血糖升高，一般均超過血糖升高，一般均超過17mmol/L （300mg/dl）；）； 若脫水嚴重，腎功能減退，血糖可高達若脫水嚴重，腎功能減退，血糖可高達 56mmol/L(1000mg/dl)。(2） 尿酮尿酮 多采用亞硝基鐵氰化物做酮體定性實驗，多采用亞硝基鐵氰化物做酮體定性實驗， 根據(jù)紫色出現(xiàn)的快慢及深淺判定陽性程根據(jù)紫色出現(xiàn)的快慢及深淺判定陽性程 度，本法檢查的是尿中的乙酰乙酸，反度，本法檢查的是尿中的乙酰乙酸，反 映的是尿中乙酰乙酸含量，與映的是尿中乙酰乙酸含量，與-羥丁酸羥丁酸 無反應。酮癥酸中毒病人，尿

10、糖陽性，無反應。酮癥酸中毒病人，尿糖陽性， 尿酮體強陽性。尿酮體強陽性。 （3）血氣體分析）血氣體分析 反映酸中毒的程度，一般的血反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于低于 7.35，嚴重者血，嚴重者血PH值在值在7.0以下；堿剩以下；堿剩 余（余（BE）及實際重碳酸鹽（）及實際重碳酸鹽（AB）降低。）降低。 陰離子間隙（陰離子間隙（AG）增寬，高于）增寬，高于17mEq/L(4) 低血鉀低血鉀 酮癥酸中毒時，尿糖與尿酮體從尿中排出，酮癥酸中毒時，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿，帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟滲透性利尿，帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。脫水，血容量不足，細胞外液量減少失很

11、多。脫水，血容量不足，細胞外液量減少的情況下，測定血清中的鉀離子可能正?；蛟龅那闆r下，測定血清中的鉀離子可能正?；蛟龈?。鉀離子從尿中丟失，而酮癥酸中毒時由于高。鉀離子從尿中丟失，而酮癥酸中毒時由于惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常偏低或正常。偏低或正常。治治 療療 糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關鍵在于糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關鍵在于有效的胰島素治療、充分補液、糾正電有效的胰島素治療、充分補液、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。解質(zhì)紊亂及抗感染。胰胰 島島 素素 治治 療療 采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效

12、胰島素。開始劑量為效胰島素。開始劑量為 0.1U/kg 體重體重/h 加入加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注（每小生理鹽水中靜脈滴注（每小時給予胰島素時給予胰島素5-10U），直到血糖降至），直到血糖降至250-300mg/dl。然后減少胰島素的劑量，改為每小。然后減少胰島素的劑量，改為每小時胰島素時胰島素2-3單位并將生理鹽水改為單位并將生理鹽水改為5%的葡萄的葡萄糖輸入。酮體消失所需的胰島素遠大于降低血糖糖輸入。酮體消失所需的胰島素遠大于降低血糖所需的胰島素。所需的胰島素。 靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只要酮體存僅酸中毒的糾正是不

13、夠的，只要酮體存在就說明肝臟促進游離脂肪酸生成乙酰在就說明肝臟促進游離脂肪酸生成乙酰乙酸和乙酸和-羥丁酸的酶類活性還沒有降低，羥丁酸的酶類活性還沒有降低，仍需要胰島素治療。一般來說血糖降至仍需要胰島素治療。一般來說血糖降至250-300mg/dl需要需要4-5h ，而酮體的，而酮體的消失大約需要消失大約需要12-24h。補補 液液 低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補液十分重要。補液的原則是先快后慢、補液十分重要。補液的原則是先快后慢、先鹽后糖。先鹽后糖。 脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。

14、脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。糾糾 正正 低血鉀低血鉀 開始胰島素和補液治療后，隨著血容開始胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中的鉀回到細胞內(nèi)，血量的擴張以及血液中的鉀回到細胞內(nèi)，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時血鉀鉀水平會明顯下降。因此病人入院時血鉀正常或偏低的，治療開始即補鉀；入院時正?；蚱偷模委熼_始即補鉀；入院時血鉀偏高的，治療血鉀偏高的，治療3-4h后開始補鉀。后開始補鉀。 補鉀的原則之一是必須見尿補鉀。補鉀補鉀的原則之一是必須見尿補鉀。補鉀必須在胰島素治療和補液開始以后，否必須在胰島素治療和補液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致則會引起血鉀的迅速升高

15、，甚至造成致命的高血鉀。命的高血鉀。補鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下補鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下 血鉀血鉀3-5mmol/L , 補充補充kcl 0.5-1.0g/h 3-4mmol/L , 補充補充kcl 1.0-1.5g/h 低于低于3mmol/L,補充補充kcl 1.5-2.0g/h 氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點滴中輸入，氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點滴中輸入，不可靜脈推注。補鉀期間每不可靜脈推注。補鉀期間每2 h復查血鉀復查血鉀一次，以調(diào)整鉀鹽的入量。一次，以調(diào)整鉀鹽的入量。堿堿 性性 藥藥 物物 酸中毒的問題隨著胰島素和補液治療可自酸中毒的問題隨著胰島素和補液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。

16、除非是嚴重行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴重的酸中毒的酸中毒pH7.0或或HCO3-5mmol/L，方可少量給予方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當?shù)奶妓釟溻c。當pH值達值達到到7.2即可停用碳酸氫鈉。即可停用碳酸氫鈉。 過多和過快的補堿可使血過多和過快的補堿可使血pH值迅速上升，值迅速上升，是氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中是氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出來，進一步加重組織的缺氧，甚解離出來，進一步加重組織的缺氧，甚至導致乳酸性酸中毒和腦水腫。至導致乳酸性酸中毒和腦水腫?？箍?感感 染染 消除誘因是很重要的，感染是最常見的消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。

17、因誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細胞計數(shù)增高，應予以抗生素增高，白細胞計數(shù)增高，應予以抗生素治療。治療。監(jiān)監(jiān) 測測 嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化智的變化 每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時調(diào)整胰島素的入量調(diào)整胰島素的入量 每小時測定電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情每小時測定電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補液速度、液體中糖、鹽的構成況調(diào)整補液速度、液體中糖、鹽的構成比例以及補鉀的量比例以及補鉀的量 尿酮測定多采用亞硝基鐵氰化物作為酮尿酮測定多采用亞硝基鐵氰化物作為酮體定