纖維支氣管鏡在ricu機(jī)械通氣患者氣道管理中的應(yīng)用

1、纖維支氣管鏡在 ricu 機(jī)械通氣患者氣道管理中的應(yīng) 用【關(guān)鍵詞】 ricu 呼吸衰竭 ;支氣管鏡檢查 ; 纖維支氣管鏡【摘要】 目的 探討纖維支氣管鏡在 ricu 機(jī)械通氣患者呼吸道管理的治療價(jià) 值。方法 應(yīng)用纖維支氣管鏡為 ricu 機(jī)械通氣 36 例患者行吸痰、清除呼吸道痰 痂治療。結(jié)果 全部患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰或清除痰痂治療后呼吸困難癥狀明 顯改善，血氧飽和度迅速提升，肺不張患者肺組織迅速?gòu)?fù)張。結(jié)論 纖維支氣管 鏡能速清除 ricu 機(jī)械通氣患者呼吸道異物，改善通氣，效果確切，值得臨床推 廣。我科自2006年2月2009年1月對(duì)收住ricu 36例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸的呼 吸衰竭患者在

2、床旁用纖維支氣管鏡吸痰及清除其下呼吸道痰痂等異物，及時(shí)解 除氣道異物阻塞，維持氧供，搶救 ricu 呼吸衰竭病人，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告 如下。3 討論機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭患者的主要措施，而應(yīng)用機(jī)械通氣患者往往要?dú)?管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道。3.1 氣道內(nèi)分泌物阻塞及痰痂形成的的原因人工氣道的建立使呼吸道黏膜的保護(hù)功能失去作用，氣道內(nèi)濕化和溫化 功能喪失，痰液易在氣道內(nèi)滯留，痰痂易在人工氣道內(nèi)形成。機(jī)械通氣的呼 吸衰竭患者，往往要使用鎮(zhèn)靜劑，加上心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、 呼吸機(jī)管導(dǎo)等，使患者的活動(dòng)范圍大大限制，排痰體位受限，患者的咳嗽反射 減弱，痰液引流不暢，也是人工氣道內(nèi)或支氣

3、管內(nèi)分泌物阻塞或痰痂形成的主 要原因。由于經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道，使吸痰管吸痰的距離增加，而且 吸痰管不易到達(dá)氣管遠(yuǎn)端，氣道內(nèi)的痰液易滯留在氣道內(nèi)，易致氣道內(nèi)的痰液 阻塞或痰痂形成。3.2 氣道內(nèi)分泌物阻塞或痰痂形成對(duì)經(jīng)鼻氣管插管呼吸衰竭患者的影響導(dǎo)致通氣功能不全，部分患者痰痂在支氣管內(nèi)，阻塞支氣管，易致肺不 張；氣道內(nèi)痰液的阻塞，引流不暢，也是肺部感染難以控制的主要原因；由于支氣管內(nèi)分泌物引流不暢，肺部感染，使患者肺組織彌散功能障礙及通氣和 血流比例失調(diào)，患者表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、血壓下降。如果不及時(shí)處 理，會(huì)出現(xiàn) co2 潴留，患者還表現(xiàn)為大汗淋漓、心律失常、意識(shí)障礙甚至窒息 死亡。

4、在機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者中，如患者出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難、心律失 常、心率加快、血壓升高、意識(shí)障礙、胸悶不適、煩躁等癥狀，肺部呼吸音不 對(duì)稱或一側(cè)肺呼吸音消失時(shí)，提示氣道阻塞或肺不張的可能，盡快做床邊 x 光 胸片檢查，并立即做床邊纖維支氣管鏡檢查并清除氣道內(nèi)或支氣管內(nèi)分泌物或 痰痂，及時(shí)解除呼吸道梗阻，恢復(fù)通氣功能。纖維支氣管鏡直視下吸痰，能有效地清除人工氣道內(nèi)的分泌物或痰痂，有 效地解除氣道梗阻，使人工氣道或支氣管保持通暢，維持機(jī)體正常通氣功能， 是 ricu 中機(jī)械通氣患者呼吸道管理的重要環(huán)節(jié)，是有效控制肺部感染的重要措 施，也是 ricu 患者搶救成功的關(guān)鍵 1 。本組病例經(jīng)纖支鏡吸痰

5、前后 spo2、 hr 、呼吸困難癥狀明顯緩解 (p<0.01) 。經(jīng)鼻氣管插管行機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者一般病情危重，故在行纖維支氣 管鏡檢查、清除痰痂過(guò)程中一定注意如下幾點(diǎn)：注意觀察患者生命征及指脈 血氧的變化；操作前先給純氧3min,操作時(shí)當(dāng)指脈血氧飽和度<75%寸應(yīng)停止 操作，及時(shí)接上呼吸機(jī)，給純氧 3mi n,待指脈血氧上升至93%以上再調(diào)回原來(lái) 的濃度；氣管插管內(nèi)徑必須大于纖支鏡外徑1.52.0mm3;注意氣道濕化。本組資料表明，經(jīng)鼻氣管插管并應(yīng)用機(jī)械通氣呼吸衰竭患者，經(jīng)用纖維支 氣管鏡吸痰，能迅速清除人工氣道內(nèi)痰液或支氣管內(nèi)的痰痂及時(shí)解除呼吸道梗 阻，改善患者通氣功能，

6、效果確切，本組病例經(jīng)纖支鏡吸痰或清除呼吸道痰痂 后 2h 血?dú)夥治鲎兓?ph、 po2、 pco2、 hco-3 等均有不同程度好轉(zhuǎn) (p<0.01) 。據(jù)報(bào)道4 ，應(yīng)用纖支鏡術(shù)有發(fā)生窒息、心跳呼吸驟停的危險(xiǎn)，頻繁多次使 用纖支鏡吸痰增加肺部感染的機(jī)會(huì)，但在操作前做好消毒、麻醉等準(zhǔn)備，吸痰 中嚴(yán)格無(wú)菌操作，可防止嚴(yán)重并發(fā)癥及院內(nèi)感染，本組病例無(wú)發(fā)生不良并發(fā)癥 及院內(nèi)感染。總之，呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣治療患者應(yīng)用纖維支氣管鏡清除呼吸道異 物，迅速解除呼吸道梗阻，改善通氣，有效控制肺部感染，值得臨床推廣 5 ， 6 。1 資料與方法1.1 一般資料本組病例 36 例中，男 21 例，女 15

7、例，年齡 (75±3.5) 歲。其中重癥肺炎 9例，慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭 19例，重癥支氣管哮喘 8例；36 例中并肺不 張 13 例。全部患者均經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)間 (10±1.5) 天。本 組病例應(yīng)用紐邦呼吸機(jī)e360輔助呼吸。1.2 臨床表現(xiàn)患者表現(xiàn)為呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)仍感呼吸困難加重，體檢可見(jiàn)不同程度的口 唇紫紺，呼吸淺快，心率增速，有的患者患側(cè)肺野呼吸音明顯減弱或消失。如 患者有自主呼吸，脫開(kāi)呼吸機(jī)聽(tīng)氣管插管末端氣流不暢，接上呼吸機(jī)，氣道壓 力增大，監(jiān)測(cè)到血氧飽和度持續(xù)下降，吸痰時(shí)吸痰管不能順利進(jìn)入氣道遠(yuǎn)端或 不能吸出或僅吸出少量痰液 ; 胸片或肺

8、 ct 示肺葉、段不張或一側(cè)肺不張 ; 血?dú)夥?析示 pao2<8kpa;spo2<90%;或 pao2或 spo2 較原來(lái)下降。1.3 操作方法 所有患者均在心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓、指脈血氧飽和度的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，術(shù)中 呼吸機(jī)隨時(shí)備用。脫開(kāi)呼吸機(jī)，先在氣管插管內(nèi)滴入2%利多卡因 4ml 局部麻醉黏膜，再局部注入生理鹽水 46ml，經(jīng)氣管插管插入Olympus fb-1t60 型纖支 鏡，在直視下灌洗吸痰，每次持續(xù)吸引時(shí)間不超過(guò)20s，吸痰后再行支氣管沖洗，沖洗時(shí)間每次不超過(guò)2530s。如spo2<75%寸立即停止操作，接上呼吸機(jī) 輔助呼吸，如發(fā)現(xiàn)管壁附著較牢固的痰痂，先在局部注入生

9、理鹽水5ml，經(jīng)纖維支氣管鏡吸引或在直視下借助活檢鉗松動(dòng)并以適當(dāng)力量牽拉痰痂，活檢鉗與 纖支鏡同步退出。1.4 療效評(píng)價(jià)顯效：咳嗽、咳痰及氣促呼吸困難等癥狀好轉(zhuǎn)狀態(tài)改善，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?療前后pao2上升1.33kpa，pco2下降1.33kpa。復(fù)查胸片，觀察肺不張完 全復(fù)張。有效：咳嗽、咳痰及氣促呼吸困難等癥狀好轉(zhuǎn)狀態(tài)改善，動(dòng)脈血?dú)夥?析治療前后pao2上升0.67kpa， pco2下降0.67kpa。復(fù)查胸片，觀察肺不 張部分復(fù)張或完全復(fù)張。無(wú)效：上述癥狀無(wú)改善或加重，pao2和pco2與冶療前后比較無(wú)好轉(zhuǎn)或加重死亡。復(fù)查胸片肺不張無(wú)復(fù)張。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 10.0軟件分析

10、，計(jì)量資料以（土 s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 臨床療效36 例患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰治療后顯效 31 例（86.11%） ，有效 5例 （13.89%） ，無(wú)效 0 例。2.2 臨床癥狀、 spo2、hr 及血?dú)夥治龅淖兓窘M 36 例患者中全部病例經(jīng)過(guò)纖維支氣管鏡吸痰或清除痰痂后呼吸困難逐 漸緩解，指脈血氧飽和度逐漸升高，心率逐漸下降至正常，檢查病人兩側(cè)呼吸 音對(duì)稱，痰鳴音明顯減少或消失。機(jī)械通氣 2h 后血?dú)夥治鼍胁煌潭雀纳啤?見(jiàn)表 1 和表 2。表 1 36 例患者經(jīng)纖支鏡吸痰前后 spo2、hr 、呼吸困難癥狀比較 （略）表2 36例患者經(jīng)纖支鏡吸痰或清除呼吸道痰痂前后2h血?dú)夥治鲎兓裕?.3 不良反應(yīng)本組病例發(fā)生肺不張 13 例，經(jīng)纖支