降壓藥物的種類及用藥根據(jù)指南及高血壓合理用藥

1、高血壓的基本定義高血壓的基本定義高血壓： 是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓140毫米汞柱，舒張壓90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。治療方式治療方式 有兩種非常明確的降壓策略：有兩種非常明確的降壓策略：生生活方式干預(yù)和藥物治療?；罘绞礁深A(yù)和藥物治療。生活方式干預(yù)無生活方式干預(yù)無疑能降低血壓和在某些情況下的心血管風(fēng)疑能降低血壓和在某些情況下的心血管風(fēng)險(xiǎn)，但大多數(shù)高血壓患者還需要藥物治療。險(xiǎn)，但大多數(shù)高血壓患者還需要藥物治療。降壓藥物降壓藥物治療目的治療目的有效控制：高血壓的疾病進(jìn)程2有效預(yù)防或延遲：腦卒中、心肌梗死、1心力衰竭、腎

2、功能不全等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生降壓藥物降壓藥物治療目的治療目的預(yù)防：高血壓急癥、亞急癥等重癥高3u 總之：最大程度地降低心腦血管并發(fā)血壓發(fā)生生和死亡的總體危險(xiǎn)啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)2018 ESCESC /ESH 動(dòng)脈高血壓管理指南 治療目的治療目的 最大程度地降低心血管并發(fā)最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。 所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素 亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害 各種并存的臨床疾病各種并存的臨床疾病綜合干預(yù)綜合干預(yù)治療目治療目標(biāo)值標(biāo)值治療目治療目標(biāo)值標(biāo)值2018 ESCESC /ESH 動(dòng)脈高血壓管理指南 劑量原則優(yōu)先原則聯(lián)

3、合原則個(gè)體化原則聯(lián)合用藥（2 級高血壓或高危人群）根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物一般人群采用常規(guī)劑量，老年人從小劑量開始優(yōu)先選擇長效制劑（從長時(shí)療效和平穩(wěn)性考慮）和固定復(fù)方制劑（從依從性考慮）高血壓合理用藥指南（第2 版）2017年用藥原則用藥原則利尿劑利尿劑鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 （CCBCCB）腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制劑醛固酮系統(tǒng)抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI） 血管緊張素血管緊張素IIII受體阻滯劑受體阻滯劑(ARB)(ARB) 腎素抑制劑腎素抑制劑腎上腺素能受體阻滯腎上腺

4、素能受體阻滯 - -受體阻滯劑受體阻滯劑 - -受體阻滯劑受體阻滯劑固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑、交感神經(jīng)抑制劑以及其他種交感神經(jīng)抑制劑以及其他種類降壓藥類降壓藥降壓藥物分類降壓藥物分類袢利尿劑： 主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制NaCl 的主動(dòng)重吸收，導(dǎo)致外髓部滲透梯度難以形成，影響尿液濃縮過程。其利尿作用強(qiáng)大，屬于強(qiáng)效利尿劑。臨床強(qiáng)效利尿劑。臨床常用藥物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米常用藥物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。噻嗪類利尿劑： 該類藥物作用于遠(yuǎn)曲小管始端，減少NaCl 和水的重吸收，屬于中效利尿劑中效利尿劑。噻嗪樣利尿劑具有擴(kuò)張血噻嗪樣利尿劑具有擴(kuò)張血管作用，且為降壓的主要作用。管

5、作用，且為降壓的主要作用。保鉀利尿劑： 一類抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-H+ 共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制Na+ 重吸收并減少K+ 分泌，其作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。 另一類為醛固酮受體拮抗劑，可與醛固酮受體結(jié)合，競爭性拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，代表藥物包括螺內(nèi)代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮。酯和依普利酮。 上述兩類藥物利尿作用較弱，屬于弱效利尿劑。上述兩類藥物利尿作用較弱，屬于弱效利尿劑。 利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等患者。老年高血壓： 由于老年高血壓

6、患者對鹽更敏感，且常表現(xiàn)為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年高血壓患者。利尿劑更適合老年高血壓患者。難治性高血壓： 增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段，難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，利尿劑尤其是長效利尿劑尤其是長效利尿劑的合理應(yīng)用對血壓控制至關(guān)重要。利尿劑的合理應(yīng)用對血壓控制至關(guān)重要。心力衰竭合并高血壓： 不論是急性心力衰竭還是慢性心力衰竭失代償期均伴有水鈉潴留，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑具有利尿排鈉作用，有效緩解癥狀，因而心力衰竭是利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證。因而心力衰竭是利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證。高鹽攝入與鹽敏感性的高血壓： 鹽敏感性高血壓患者的血壓水平與食鹽攝入量的關(guān)系更為密切，因而更應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的

7、攝入量。對于此類患者，利對于此類患者，利尿劑、尿劑、CCB 可作為首選治療藥物，鹽攝入可作為首選治療藥物，鹽攝入 12 g/d 的高血的高血壓患者可以考慮優(yōu)先使用低至中劑量的噻嗪類利尿劑壓患者可以考慮優(yōu)先使用低至中劑量的噻嗪類利尿劑，同時(shí)由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS，因此也可聯(lián)合應(yīng)用ACEI 或ARB痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑。高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。長期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時(shí)還需注意其導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應(yīng)的可能性。 利尿劑較少單獨(dú)使用，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用。 利尿劑與 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿

8、病風(fēng)險(xiǎn)。 嚴(yán)重腎功能不全，特別是終末期腎病患者，應(yīng)用噻嗪類利尿劑治療時(shí)降壓效果差，此時(shí)可選用呋塞米等袢利尿劑常用利尿劑的單藥應(yīng)用中文通用藥名英文藥名達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)） 半衰期（小時(shí)） 常用劑量氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide 4 9 10 12.5 25mg，qd芐氟噻嗪Bendroflumethiazide 6 12 95 15 mg，qd氯噻酮Chlorthalidone 2 35 50 25 100 mg，qd吲達(dá)帕胺Indapamide 1 2 14 18 1.25 2.5mg，qd阿米洛利Amiloride 6 10 6 9 5 10 mg，qd螺內(nèi)酯Spironolac

9、tone 48 72 13 24 10 40 mg，qd bid主要作用于動(dòng)脈地爾硫）的血管選擇性差，對心臟具有負(fù)性變時(shí)、負(fù)性傳導(dǎo)及負(fù)性變力作用。 大量存在于體內(nèi)心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞及神經(jīng)元等組織中，介導(dǎo)長時(shí)間的鈣離子內(nèi)流并且失活緩慢，其在心臟興奮- 收縮偶聯(lián)及沖動(dòng)傳導(dǎo)等方面發(fā)揮重要作用，同時(shí)影響血管平滑肌的緊張度。 控制自主活性細(xì)胞（如心臟起搏細(xì)胞或丘腦神經(jīng)元）的激活、激素分泌的調(diào)節(jié)及組織生長和發(fā)育，其在腎小球出/ 入球小動(dòng)脈上均有分布。N 型鈣通道： 主要分布于交感神經(jīng)系統(tǒng)，可以阻斷去甲腎上腺素的釋放 CCB 降壓療效強(qiáng)，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓。（如老年高血壓、單純

10、收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓）患者。（如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管?。┗颊?。 此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過速及高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者。 二氫吡啶類CCB 可作為一線降壓藥用于各組年齡段、各種類型的高血壓患者，療效的個(gè)體差異較小，只有相只有相對禁忌證，無絕對禁忌證。對禁忌證，無絕對禁忌證。n 短、中效CCB 在降壓的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)反射性心率加快相對禁忌用于高血壓合并快速性心律失?；颊吒哐獕汉喜⒖焖傩孕穆墒С；颊遪 非二氫吡啶類CCB維拉帕米與地爾硫應(yīng)禁用于二禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者至三度房室傳導(dǎo)

11、阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭并相對禁用于心力衰竭患者?；颊?。p 盡量使用長效制劑，以達(dá)到降壓平穩(wěn)持久有效，同時(shí)不良反應(yīng)小，患者耐受性好，依從性高。p 維拉帕米與地爾硫均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。p 合并心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫。p 非二氫吡啶類CCB 受體阻滯劑可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。常用CCB 的單藥應(yīng)用中文通用藥名英文藥名達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)）消除半衰期 （小時(shí)）常用劑量硝苯地平Nifedipine 0.5 1 1.7 3.4 10 30 mg，tid硝苯地平緩釋Nifedipine susta

12、ined release1.6 4 1.7 3.4 1 0 2 0 mg ， bid硝苯地平控釋Nifedipine controlled release首劑達(dá)峰6 12小時(shí)，連續(xù)服藥血漿藥物濃度波動(dòng)小1.7 3.4 30 60 mg，qd尼群地平Nitrendipine 1 2 10 22 10 20 mg，tid尼莫地平Nimodipine 1 1.5 1.1 1.7 3 0 6 0 mg ，id佩爾地平Perdipine 14.2 16.9 7.6 8.6 40 mg，bid氨氯地平Amlodipine 6 12 35 50 2.5 10 mg， qd左旋氨氯地平Levamlodipin

13、e 6 12 35 50 2.5 5 mg，qd拉西地平Lacidipine 0.5 1.5 12 15 4 8 mg，qd樂卡地平Lercanidipine 1.5 3 8 10 10 20 mg，qd非洛地平Felodipine 2.5 5 11 16 5 10 mg，qd西尼地平Cilnidipine 2.8 3.7 5.2 8.1 5 10 mg，qd貝尼地平Benidipine 0.8 1.1 0.9 1.7 2 12 mg，qd馬尼地平Manidipine 1 4 3.9 7.9 10 20 mg，qd地爾硫Diltiazem 1 2 3.5 30 90 mg，bid tid地爾硫

14、緩釋Diltiazem sustained release6 11 3.5 90 mg，qd bid維拉帕米緩釋Verapamil sustained release5 7 12 120 240 mg， qd bid二苯四咪唑類：如氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。非二苯四咪唑類：如伊貝沙坦。非雜環(huán)類：如纈沙坦等。 ARB 類均有苯丙咪唑環(huán)，但每種藥物因?qū)溥颦h(huán)的修飾各不相同，導(dǎo)致理化特性不同，如脂溶性、組織穿透性、對Ang 1 型（AT1）受體/Ang 2 型（AT2）受體親和力等存在差異，因此，不同ARB 的半衰期和降壓效果也有所不同。 ARB 降壓藥效呈劑量依賴性，但不良

15、反應(yīng)并不隨劑量增加而增加，適用于輕、中、重度高血壓患者。優(yōu)先選用的人群： 高血壓合并左室肥厚、 高血壓合并心功能不全、 高血壓合并心房顫動(dòng)、 高血壓合并冠心病、 高血壓合并糖尿病腎病、 高血壓合并微量白蛋白尿或蛋白尿、 高血壓合并代謝綜合征、 不能耐受ACEI 的患者。 可致畸，禁用于妊娠高血壓患者 高血鉀或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者u對慢性腎臟病4 期或5 期患者，ARB 初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化。血肌酐水平 265mol/L（3 mg/dl）者，慎用ARB。u單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用ARB 應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化。u急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者先從小劑量ARB起始

16、。u對高鉀血癥和腎損害患者，避免使用。uARB 致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。常用ARB 的單藥應(yīng)用中文通用藥名英文藥名達(dá)峰時(shí)間 （小時(shí)） 半衰期 （小時(shí)）常用劑量氯沙坦Losartan 3 4 6 9 50 100 mg，qd纈沙坦Valsartan 2 9 80 160 mg，qd厄貝沙坦Irbesartan 1 1.5 11 15 150 300 mg，qd坎地沙坦Candesartan 3 4 9 4 16 mg，qd替米沙坦Telmisartan 0.5 1 20 40 80 mg，qd奧美沙坦Olmesartan 1 2 13 20 40 mg，qd依普沙

17、坦Eprosartan 1 3 5 7 600 1200 mg，qd阿利沙坦Alisartan 1.5 2.5 10 80 240 mg，qd 各類ACEI 制劑的作用機(jī)制大致相同，故在總體上可能具有類效應(yīng)。適合于適合于1、2、3 級高血壓級高血壓主要適用的高血壓患者：1.合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者2.合并左室功能不全的患者3.合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者4.合并無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化或周圍動(dòng)脈疾病或冠心病高危的患者妊娠血管神經(jīng)性水腫雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高鉀血癥（ 6.0 mmol/L）血肌酐水平顯著升高（265 mol/L）高鉀血癥（ 5.5 mmol/L）

18、有癥狀的低血壓（ 90 mmHg）有妊娠可能的女性左室流出道梗阻的患者u盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物。u治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐水平及估算腎小球?yàn)V過率。u出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理，避免引起患者治療依從性下降。u若單藥治療對血壓控制不佳，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI 與ARB 聯(lián)合使用。常用ACEIACEI 的單藥應(yīng)用中文通用藥名英文藥名達(dá)峰時(shí)間 （小時(shí)）半衰期 （小時(shí)）常用劑量卡托普利Captopril 1 1.5 2 12.5 75 mg，tid依那普利Enalapril 1 11 5 40 mg，qd貝那普利Benazepril

19、2 4 11 5 40 mg，qd咪達(dá)普利Imidapril 2 8 2.5 10 mg，qd賴諾普利Lisinopril 6 8 12 5 40 mg，qd培哚普利Perindopril 2 4 30 120 4 8 mg，qd雷米普利Ramipril 1 13 17 2.5 10 mg，qd群多普利Trandolapril 1 16 24 1 4 mg，qd福辛普利Fosinopril 3 12 10 40 mg，qd 尤其適用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心尤其適用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高及高動(dòng)力狀態(tài)力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高

20、及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者的高血壓患者不適宜首選 受體阻滯劑的人群包括：u有卒中傾向及心率 80 次/ 分的老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中患者、間歇性跛行者、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者。u禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心動(dòng)過緩的高血壓患者。常用 受體阻滯劑單藥應(yīng)用中文通用藥名英文藥名達(dá)峰時(shí)間 （小時(shí)）半衰期 （小時(shí)）常用劑量普萘洛爾Propranolol 1 1.5 2 3 20 90 mg，bid tid阿替洛爾Atenolol 2 4 6 10 12.5 50 mg，qd bid拉貝洛爾Labetalol 1 2 5.5 50 100 mg，q12h， 最大600 mg

21、/d比索洛爾Bisoprolol 3 4 10 12 2.5 10 mg，qd酒石酸美托洛爾Metoprolol Tartaric1 2 3 4 50 100 mg，bid琥珀酸美托洛爾（緩釋劑）Metoprolol （succinate）3 7 12 24 47.5 190 mg，qd卡維地洛Carvedilol 1 6 7 12.5 50 mg，bid阿羅洛爾Arotinolol 2 10 12 10 20 mg，bid奈必洛爾Nebivolol 0.5 2 12 19 5 mg，qd常用降壓藥種類總結(jié)常用降壓藥種類總結(jié)高血壓的基本定義高血壓的基本定義高血壓： 是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓140毫米汞柱，舒張壓90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。保鉀利尿劑： 一類抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-H+ 共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制Na+ 重吸收并減少K+ 分泌，其作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。 另一類為醛固酮受體拮抗劑，可與醛固酮受體結(jié)合，競爭性拮抗醛固酮的