2018年糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)

1、2022年糖皮質(zhì)激素霧化吸入療 法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)2022年修訂版吸入型糖皮質(zhì)激素ICS是治療氣道急、慢性炎癥的常用藥物.?臨床兒科雜志?編輯部組織兒科呼吸領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)?糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng) 用的專(zhuān)家共識(shí)2022年修訂版?進(jìn)行了再次修訂,用以指導(dǎo)廣闊兒科醫(yī)務(wù)工作者和家庭正確選擇和使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素,從而標(biāo)準(zhǔn)和完善糖皮質(zhì)激素 霧化吸入療法在兒科臨床的應(yīng)用.以下為2022年修訂版共識(shí)中關(guān)于支氣管哮喘糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的相關(guān)內(nèi)容.、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述1、根本概念吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法.采用吸入療法時(shí),藥物以氣溶膠的

2、形式輸出, 隨呼吸氣流進(jìn)入體內(nèi).由于氣溶膠具有很大的接觸面,利于藥物與氣道外表黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效.其中,直徑1 5小的藥?kù)F微粒最為適宜,5pm的微粒,那么絕大多數(shù)被截留在口咽部,最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)；而 0.5 pm的微粒雖能到達(dá)下呼吸道,但在潮氣呼吸時(shí),90%藥?kù)F微粒又可隨呼氣而排出體外.吸入藥?kù)F微粒的形態(tài)也影響藥物在氣道內(nèi)的分布.霧化吸入ICS主要用于氣道炎癥性疾病的治療,可有效改善病情,既可作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的合并治療手段,也適用于家庭的長(zhǎng)期限制治療.目前國(guó)內(nèi)有三種用于兒童霧化吸入的ICS混懸液,包括布地奈德BUD、丙酸倍氯米松BDP和丙酸氟替卡松FP.布地奈德是世界衛(wèi)生組織

3、WHD兒童基藥目錄 適用于12歲以下兒童中唯一推薦的抗哮喘ICS ;是唯一被美國(guó)食品藥品治理局FDA定為妊娠平安分級(jí)為B類(lèi)的糖皮質(zhì)激素包括鼻用和吸入制劑,也是目前批準(zhǔn)的唯一可用于04歲兒童的霧化ICS o丙酸氟替卡松目前僅適用于416歲兒童輕度至中度哮喘急性發(fā)作的治療.ICS經(jīng)吸入裝置后,大局部停留于口咽部,僅有小局部沉積于肺內(nèi).沉積在口咽部的藥物經(jīng)吞咽進(jìn)入胃腸道從而被吸收,經(jīng)肝臟首過(guò)代謝后進(jìn)入血循環(huán).吸入肺部的藥物沉積在各級(jí)支氣管而發(fā)揮其局部抗炎作用,其中直徑2 pm的藥物顆?？蛇M(jìn)入終末肺組織, 透過(guò)氣液屏障直接吸收進(jìn)入血循環(huán).故 ICS潛 在的全身不良反響取決于由消化道及肺組織吸收入血的藥

4、物總量.不同的ICS具有不同的分子結(jié)構(gòu)及藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics , PK)和藥效動(dòng)力學(xué)(pharmacodynamics , PQ)特點(diǎn). 影響ICS的PK和PD因素主 要包括受體親和力、生物利用度、肺部滯留時(shí)間、 半衰期、 去除率、顆粒大小等ICS本身的特性,吸入裝置以及在肺內(nèi)的沉積等因素.由于不同年齡患兒的生理解剖特點(diǎn)和吸藥方式不同,其吸入體內(nèi)的ICS的PK和PD也有所不同.一般而言,兒童年齡越小潮氣量和吸氣流速越低,肺部沉積的絕對(duì)藥量也 越少；同時(shí),兒童對(duì)ICS的消除率也高于成人.研究說(shuō)明,兒童和成人吸入相同劑量的ICS后,兩者的藥時(shí)曲線(xiàn)下面積相似,因此一般無(wú)需按公

5、斤體質(zhì)量計(jì) 算用量.不同ICS的肝臟首過(guò)代謝率不同,丙酸氟替卡松、布地奈德和二丙酸倍 氯米松的首過(guò)代謝率分別為 99 %、90 %?口 60 % 70 % 0對(duì)于肝臟首過(guò)代謝率 較低的ICS如二丙酸倍氯米松,藥物口咽部沉積量是其潛在全身性不良反響的 決定因素；而對(duì)于肝臟首過(guò)代謝率高的ICS如丙酸氟替卡松和布地奈德,其全身性不良反響取決于經(jīng)過(guò)終末肺組織進(jìn)入血循環(huán)的ICS量.糖皮質(zhì)激素受體廣泛地分布于肺組織,在氣道上皮細(xì)胞和支氣管血管細(xì)胞均 有豐富的激素受體.ICS與肺部受體結(jié)合產(chǎn)生有益效應(yīng),而與肺外受體結(jié)合那么產(chǎn)生有害效應(yīng).通常采用引起等效反響的相對(duì)劑量(或濃度)評(píng)價(jià)受體親和力不同的ICS.氣道

6、縮血管實(shí)驗(yàn)顯示,在健康受試者中,引起等效縮血管作用的強(qiáng)度為：內(nèi)酸氟替卡松 布地奈德 二丙酸倍氯米松；而在哮喘患者中, 那么為布地奈德 內(nèi)酸氟替卡松 二丙酸倍氯米松,說(shuō)明布地奈德有更強(qiáng)的抗炎 作用和肺組織靶向性.藥物的親脂性和脂質(zhì)結(jié)合水平是影響ICS通過(guò)肺組織及肺內(nèi)滯留時(shí)間的兩 個(gè)特殊的PK參數(shù).高親脂性的ICS能夠有效地穿過(guò)靶細(xì)胞膜,與胞漿內(nèi)受體 結(jié)合.但是,親脂性過(guò)大,不利于ICS在水/脂相間的組織轉(zhuǎn)運(yùn),使得藥物平 均吸收時(shí)間延長(zhǎng).因此要求ICS既有適度脂溶性又有適當(dāng)水溶性.布地奈德在 保存較高親脂性的同時(shí),具有高親水性, 更易透過(guò)氣道黏液層,發(fā)揮快速抗炎作用.局部ICS的C21位羥基,如布

7、地奈德可與肺組織中的脂肪酸發(fā)生可逆性 的酯化反響.具有酯化作用的工CS肺內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng),不但產(chǎn)生持久的肺部抗 炎作用,而且還增強(qiáng)了 ICS的肺部/系統(tǒng)作用比值,使抗炎效果更具肺部特異性.ICS主要在肝臟去除,去除率高的ICS其系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相對(duì)亦低.布 地奈德和丙酸氟普卡松的去除率分別是84 L/h和66 L/k二丙酸倍氯米松及其 活性代謝物17 -單丙酸倍氯米松17 -BMP的去除率分別是150 L/h和120 L/h,高于肝臟的血流量,說(shuō)明存在肝外活化與代謝口藥物的半衰期依賴(lài)于藥 物的去除率,也與分布容積和機(jī)體器官肝、腎的消除功能有關(guān)“就平安 性而言,半衰期長(zhǎng)的藥物在體循環(huán)中的滯留時(shí)間也

8、長(zhǎng),潛在的風(fēng)險(xiǎn)也大,高分布容積的ICS,肺內(nèi)的去除減慢,有利于ICS在肺內(nèi)發(fā)揮其藥理作用q 但從平安性方面看,高容積分布的ICS從體內(nèi)去除的速度也慢,有可能產(chǎn)生更 強(qiáng)的全身性作用.丙酸氟替卡松是高親脂性工CS,其表觀分布容積大、半衰期 長(zhǎng),在相同劑量和相同吸入裝置條件下其全身性不良反響的潛在危險(xiǎn)較布地奈 德和二丙酸倍氯米松大.表1常用1CS的理化.PK及PD特點(diǎn)比擬工程1丙酸倍氯米松/布地丙酸氟17單丙酸倍氯米松奈德替卡松受體親和力40/1 3459401 800親脂性4,403,244.20親水性0.13160.14蛋白結(jié)合發(fā)878890生物利用度口服13/2611<1肺20/3628

9、26去除率兒獷150/12D的69分布容積/L20/4242K0318去除半衰期小0.5/2.72 . 874注親水性決定1CS透過(guò)氣道黏液層的速度.故僅比擬原藥分子,未涉及代謝產(chǎn)物,2二丙酸倍氯米松的活性代謝物2,平安性霧化吸入IC5的不良反響發(fā)生率低,平安性好不良反響的發(fā)生與藥物的 PK/PD,吸入裝置及患兒的依從性等因素有關(guān).個(gè)別患兒使用不當(dāng)可出現(xiàn)口腔真菌感染,通過(guò)吸藥后漱口或暫時(shí)停藥1-2d和局部抗真菌治療即可緩解, 其他還有聲音嘶啞等,但停藥后可自行消失.吸藥后清水漱口也可減少局部 不良反響的發(fā)生,ICS的劑量因病情需要可以增加尤其是急性期的治療, 但即使增加數(shù)倍,相對(duì)于全身糖皮質(zhì)激

10、素的應(yīng)用量而言也是小而平安的,在病 情緩解后,推薦以中、小劑量維持治療.長(zhǎng)期霧化吸入ICS時(shí),應(yīng)及時(shí)調(diào)整 藥物至最小有效維持劑量以進(jìn)一步提升平安性,減少全身不良反響.2022 GINA 指出,長(zhǎng)期低劑量ICS對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和骨骼代謝無(wú)顯著影響o研究說(shuō)明, 與撫慰劑相比,ICS長(zhǎng)期維持治療所致全身不良反響生長(zhǎng)緩慢、腎上腺抑 制、白內(nèi)障、骨密度下降和骨折的風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)升高,即使采用ICS治疔711 年后,哮喘兒童仍可到達(dá)正常的成人身高.3、考前須知霧化吸入過(guò)程中要預(yù)防藥物進(jìn)入眼睛,使用面罩吸藥時(shí),在吸藥前不能涂抹 油性面膏,吸藥后立即清洗臉部,以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量,此外,在采用射 流霧化時(shí),應(yīng)盡可能

11、使用口器吸入年幼者應(yīng)使用面罩吸入器,如使用面 罩那么以密閉式面罩優(yōu)于開(kāi)放式面罩,遠(yuǎn)離面部的開(kāi)放式面罩會(huì)減少吸入肺內(nèi)的 藥?kù)F微粒量,呼吸節(jié)律對(duì)吸入藥?kù)F微粒量亦有影響,兒童哭吵時(shí)吸氣短促, 藥?kù)F微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在口咽部,而且煩躁不安也使面罩不易固 定,因此最好在安靜狀態(tài)下吸入由二糖皮質(zhì)激素霧化吸入疔法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用1支氣管哮喘支氣管哮喘以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘是以慢性氣道炎癥和氣道高反響性為特征的 異質(zhì)性疾病.臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等病癥,常在夜 間及凌晨發(fā)作或加重,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,同時(shí)伴有可逆性 呼氣氣流受限,支氣管哮喘的治療分為急性發(fā)作期的快速緩

12、解治療和非急性發(fā) 作期的長(zhǎng)期限制治療.L1急性發(fā)作期的快速緩解治療哮喘急性發(fā)作可危及生命.哮喘急性發(fā)作的治療取決于患兒病情的嚴(yán)重程度 以及對(duì)治療的反響.哮喘急性發(fā)作時(shí),必須盡快緩解氣流受限,首選吸入速效 B 2受體沖動(dòng)劑& 2RA.同時(shí)可使用ICS緩解氣道炎癥,早期應(yīng)用大劑量IC5不僅有助于哮喘急性發(fā)作的緩解,同時(shí)有助于預(yù)防進(jìn)行性加重.在非危及生命的哮喘急性發(fā)作時(shí),速效支氣管舒張劑與高劑量ICS霧化吸入 聯(lián)用可作為急性發(fā)作起始治療選擇,能替代或局部替代全身糖皮質(zhì)激素以減少 不良反響.如起始治療后病癥未得到明顯緩解或病情加重危及生命,應(yīng)盡早應(yīng) 用全身糖皮質(zhì)激素治療.哮喘急性發(fā)作時(shí),氣道炎

13、癥加劇的同時(shí)肺功能明顯惡化,需至少10天左右才能初步恢復(fù)；少數(shù)患兒經(jīng)急診治療 7天后病癥仍有反復(fù),建議急性期治療的 總療程需至少維持710天.急性發(fā)作期治療中,應(yīng)密切觀察并連續(xù)評(píng)估治療反響, 及時(shí)根據(jù)患兒的病情 變化調(diào)整用藥,必要時(shí)及時(shí)加用全身激素和其他緩解類(lèi)治療用藥包括硫酸鎂 以及茶堿類(lèi)藥物或輔助通氣.1.1.1 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的劑量和療程有明顯呼吸困難和血氧飽和度92%勺急性發(fā)作期患兒,首先應(yīng)及時(shí)吸氧或 以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力做霧化吸入治療.輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí),在吸入速效B 2RA的根底上聯(lián)用霧化吸入高劑量布 地奈德混懸液1 mg/次作為起始治療,2次/d ,或必要時(shí)可

14、46h重復(fù)給藥 次,根據(jù)病情恢復(fù)情況酌情延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間,維持 710天.對(duì)于局部中度急性發(fā)作患兒起始治療后反響不佳者和重度哮喘急性發(fā)作,在第12小時(shí)起始治療中,在吸入速效支氣管舒張劑同時(shí)聯(lián)用高劑量霧化吸入布 地奈德1 mg/次,每30分鐘霧化吸入1次,連用3次能顯著減少住院治 療率和口服激素的使用,并有效改善肺功能.對(duì)于危及生命的重度哮喘急性發(fā)作,在使用速效支氣管舒張劑和全身用糖皮 質(zhì)激素的初始治療根底上,聯(lián)合高劑量霧化吸入布地奈彳惠1 mg/次,2次/d, 可縮短患兒的住院時(shí)間,假設(shè)患兒喘息狀態(tài)持續(xù),可適當(dāng)縮短霧化給藥的間隔時(shí) 間并增加頻次表2.貳第I默布地I海油懸濫臺(tái)療啤端急戰(zhàn)作的用沫及

15、療程工程艘發(fā)作中纏鼓作期踵腓就以0a始轆奈德I mg/初始箭喉化畋人殿支鴛減假設(shè)為嚴(yán)凝憶或近期口瞬皮質(zhì)激 次烈也可間制而重復(fù)給藥比劑聯(lián)合布地轆I叫欣海炯府素,Of殿道管解劑觸身 |赤豹指導(dǎo)3.加,可隹用3玄之后弟嗣哂用糖衣質(zhì)放素雨時(shí)盡早聯(lián)合布i蟆丸2觸I德1m1次出d每燥端療后應(yīng)醐鵬并蹲的揣療反就及時(shí)雕蒯曲輔變化醒脯滂患兒肺犍持家嚼 鞋學(xué)現(xiàn) 螭化輛麗神加魁基性螭跚臃療總療程“0天1.2非急性發(fā)作期的長(zhǎng)期限制治療哮喘治理是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)、標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)體化的過(guò)程.哮喘長(zhǎng)期治理不僅包括 哮喘病癥的限制、維持正?；顒?dòng)水平,同時(shí)需要盡可能減少或預(yù)防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的 發(fā)生,包括預(yù)防哮喘急性發(fā)作、不可逆肺功能損害及藥

16、物相關(guān)不良反響.?兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2022年版?指出：哮喘限制治療應(yīng)盡早開(kāi)始,這 對(duì)于取得最正確療效至關(guān)重要.國(guó)外研究顯示,哮喘急性發(fā)作緩解出院時(shí)常規(guī)處方ICS長(zhǎng)期限制治療較傳統(tǒng)方案門(mén)診復(fù)診時(shí)再開(kāi)始長(zhǎng)期ICS治療可降低 出院30天內(nèi)急診及再入院率,降低治療花費(fèi).1.2.1 霧化吸入布地奈德混懸液作為哮喘長(zhǎng)期限制治療的用法哮喘長(zhǎng)期限制治療應(yīng)根據(jù)患兒目前哮喘限制水平評(píng)估情況選擇相應(yīng)級(jí)別的 限制治療方案.ICS是目前首選的哮喘長(zhǎng)期限制藥物.霧化吸入要求患兒主動(dòng)配 合程度最低,尤其適合年幼兒及無(wú)法良好掌握其他吸入裝置的患兒.可選用霧化吸入布地奈德混懸液作為長(zhǎng)期限制治療,可用0.51.0 m

17、g/次,2次/d作為起始治療.13個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估,如限制不良應(yīng)考慮升級(jí)治療,如 起始劑量為0.5 mg/次,2次/d的患兒可將劑量上調(diào)至1 mg/次,2次/d ;而 起始劑量為1 mg/次,2次/d的患兒建議加用其他限制藥物進(jìn)行聯(lián)合治療,必 要時(shí)可根據(jù)患兒的年齡增長(zhǎng)以及吸入裝置的配合度的改善選用其他適宜的吸入 裝置和劑型.調(diào)整劑量后每46周應(yīng)再次評(píng)估以指導(dǎo)方案的調(diào)整直至到達(dá)哮喘限制,并 維持每3個(gè)月1次評(píng)估.哮喘到達(dá)限制并維持至少3個(gè)月可考慮降級(jí)治療,每次下調(diào) ICS劑量25%50%至最低維持劑量(霧化吸入布地奈德的最低維持劑量為0.25 mg/d)0有相當(dāng)比例的6歲哮喘患兒的病癥會(huì)自然緩解,

18、因此對(duì)此年齡兒童的限制 治療方案,每年至少要進(jìn)行 2次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療,ICS下調(diào)至最 低維持劑量哮喘病癥仍能維持良好限制,并且6個(gè)月1年內(nèi)無(wú)病癥反復(fù),可考慮停藥.但是要重視停藥后的治理和隨訪.1.2.2 兒童哮喘長(zhǎng)期限制的治療和治理方案2022年,中國(guó)首版兒童哮喘行動(dòng)方案( China Children Asthma Action Plan)正式發(fā)表.醫(yī)生與患兒家長(zhǎng)一起制定個(gè)性化的、行之有效的哮喘行動(dòng)計(jì) 劃對(duì)預(yù)防哮喘急性發(fā)作惡化、實(shí)現(xiàn)哮喘良好限制、提升預(yù)后十分關(guān)鍵.哮喘行動(dòng)方案以交通信號(hào)燈“紅黃綠區(qū)形象、清楚地描述病癥嚴(yán)重程度, 綠區(qū)表示哮喘限制良好,黃區(qū)表示患兒出現(xiàn)哮喘加重的先兆

19、,紅區(qū)表示患兒出 現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作.“紅黃綠區(qū)均列出了緩解用藥的劑型和劑量(包括霧化給藥方式),具體劑量需要醫(yī)生結(jié)合患兒病情,與家長(zhǎng)一起共同制定,便于患兒及其家長(zhǎng)早期識(shí) 別哮喘急性發(fā)作的先兆并及時(shí)給藥處理,提升哮喘患兒的哮喘限制水平和自我 治理水平.1.2.3 支氣管哮喘急性發(fā)作先兆的預(yù)先干預(yù)治療呼吸道病毒感染是兒童支氣管哮喘急性發(fā)作的主要誘發(fā)因素之一.急性喘息發(fā)作前常先有噴嚏、流涕等鼻部病癥和明顯咳嗽等先兆征象,盡早給予吸入高 劑量ICS進(jìn)行預(yù)先干預(yù),可有效預(yù)防后續(xù)可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作.研究顯示,高劑量布地奈德霧化吸入作為預(yù)先干預(yù)治療可明顯改善哮喘急性期病癥, 尤其是哮喘預(yù)測(cè)指數(shù) (ast

20、hma prediction index , API)陽(yáng)性患兒.可選用MIST (Maintenance 對(duì) Intermittent Inhaled Steroids in Wheezing Toddlers)研究中所采用的布地奈彳惠混懸液 1 mg/次,2次/d ,連用7天的治療方案.2喘息相關(guān)性呼吸道疾病兒童呼吸道喘息相關(guān)性疾病是一組以“喘息為特征的呼吸道綜合征.兒童 喘息原因諸多, 主要包括支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、哮喘性肺炎等.廣義的概念包含了引起喘息的所有疾病.三分之一的嬰幼兒在3歲前會(huì)經(jīng)歷喘息發(fā)作的情況,其中一半將會(huì)持續(xù)到56歲.本文章節(jié)所指主要是 毛細(xì)支氣管炎和

21、以哮喘性支氣管炎為代表的反復(fù)喘息.具有哮喘家族史,過(guò)敏 原、煙霧、PM 2 .5高暴露等危險(xiǎn)因素的喘息患兒,其喘息可能會(huì)持續(xù)反復(fù)發(fā) 作,開(kāi)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)更高.2.1 毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎即急性感染性細(xì)支氣管炎,主要發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒,峰值發(fā)病年齡為2 6月齡.1歲以?xún)?nèi)第1次主要由病毒感染引起的喘息最易 被診斷為毛細(xì)支氣管炎.感染累及直徑75 300 m的毛細(xì)支氣管,病理改變包括上皮細(xì)胞壞死、黏膜水月中、黏液分泌增多、細(xì)支氣管狹窄與阻塞.發(fā)作 以流涕、咳嗽、陣發(fā)性喘息、 氣促、胸壁吸氣性凹陷 三凹征、聽(tīng)診呼氣 相延長(zhǎng)、可聞及哮鳴音及細(xì)濕啰音為主要臨床表現(xiàn).最常見(jiàn)的病因是病毒感染,尤其是呼

22、吸道合胞病毒respiratory syncytial virus , RSV感染. 6月齡以及有先天性心臟病、免疫缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良等因素的高危嬰兒有較高的病死率.氣道上皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及其相關(guān)炎癥因子分泌是引起氣道炎癥反響和氣道高反響的主要機(jī)制.治療原那么以支持、維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,改善通氣, 抗氣道炎癥反響,防治并發(fā)癥及合并癥為主.因此,在使用B 2RA及抗膽堿能藥物解除痙攣、舒張支氣管的同時(shí),吸入布地奈德混懸液以消除非特異性氣道炎 癥、改善通氣、 恢復(fù)肺功能是重要的治療舉措.布地奈德混懸液霧化吸入遵循足劑量、 足療程和標(biāo)準(zhǔn)用藥的原那么.2.1.1 毛細(xì)支氣管炎急性期霧化吸入治療布地奈德混懸液1

23、mg/次和支氣管舒張劑短效B 2受體沖動(dòng)劑SABA 或/和短效抗膽堿能藥物SAMA 聯(lián)合霧化吸入,霧化吸入對(duì)于特應(yīng)性體質(zhì)患 兒效果可能更好.對(duì)于輕度喘息患兒,一般每日23次,可以有效緩解喘息癥狀.對(duì)于中-重度喘息患兒,如病情需要,聯(lián)合霧化吸入可每30分鐘1次,連 續(xù)3次,以有效減輕喘息病癥,同時(shí)可給予全身使用糖皮質(zhì)激素.隨病情緩解, 霧化吸入藥物與劑量不變,但霧化吸入的間隔時(shí)間可逐漸延長(zhǎng), 可按需4 8小 時(shí)再重復(fù). 喘息進(jìn)一步緩解可2次/d,建議門(mén)診治療繼續(xù)維持 35天,住院 治療可以繼續(xù)維持57天.2.1.2 毛細(xì)支氣管炎緩解期霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎臨床病癥明顯緩解,那么可進(jìn)一步減量治療

24、, 尤其是對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)及具有家族過(guò)敏性疾病的患兒.布地奈德混懸液0.5 mg/次,2次/d.以后視病情逐漸減量,整個(gè)霧化吸入治療時(shí)間建議不少于3周.2.2 哮喘性肺炎哮喘性肺炎或支氣管肺炎喘息型在病因、病原、病理生理、臨床 表現(xiàn)等方面與毛細(xì)支氣管炎非常相似,臨床也難以鑒別.有可能不同的是毛細(xì)支氣管炎更多以間質(zhì)性炎癥為主,而哮喘性肺炎伴有更嚴(yán)重的肺泡性滲出.霧化吸入治療方法在急性期與緩解期根本與毛細(xì)支氣管炎治療方法相同.2.3 哮喘性支氣管炎哮喘性支氣管炎指急性氣管-支氣管炎伴有喘息發(fā)作,具有與毛細(xì)支氣管炎 相似的炎癥性病理改變,主要累及氣管、支氣管及細(xì)支氣管.臨床以咳嗽、喘 息、氣促、兩肺哮鳴

25、音為主要表現(xiàn),?？煞磸?fù)發(fā)作.臨床出現(xiàn) 3次及以上喘息 病癥那么可稱(chēng)為反復(fù)喘息.非哮喘兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息.早期起病的持續(xù) 性喘息指3歲前起病,主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息； 患兒無(wú)明顯特應(yīng)質(zhì)表現(xiàn),也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史；喘息病癥一般持續(xù)至學(xué)齡期, 局部患兒在12歲時(shí)仍有病癥.此類(lèi)與病毒感染相關(guān)的急性喘息有可能開(kāi)展為哮 喘.以哮喘性支氣管炎為代表的反復(fù)喘息患兒存在程度不同的氣道炎癥反響和 氣道高反響性,因此,糖皮質(zhì)激素霧化吸入是最為重要的治療方法之一.2.3.1 毛細(xì)支氣管炎急性期霧化吸入治療其治療方法與哮喘急性發(fā)作期霧化吸入治療相似.2.3.2 毛細(xì)支氣管炎急性期霧化吸入治療

26、不考慮年齡因素,兒童API陰性患兒, 霧化吸入布地奈德混懸液劑量從0.51.0 mg/d開(kāi)始,逐漸減量,直至最小有效維持量布地奈彳惠劑量0.25 mg/d, 建議療程為48周.對(duì)于API陽(yáng)性的高危兒,需較長(zhǎng)時(shí)間的布地奈德混懸液霧 化吸入,劑量從1 mg/d開(kāi)始,逐漸減量,每13個(gè)月調(diào)整一次治療方案,直至 最小有效維持量布地奈德劑量 0.25 mg/d.療程個(gè)體化,酌情給予3、6、9 或12個(gè)月吸入.如疑心哮喘診斷,可盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始診斷性治療, 并定期評(píng)估治療的反響.2.4 閉塞性細(xì)支氣管炎BOBO是指小氣道損傷后炎癥及纖維化引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征,10由多種原因所致,兒童多發(fā)

27、生在重癥呼吸道感染后,表現(xiàn)為反復(fù)持續(xù)咳嗽、氣 促、喘息、呼吸困難及活動(dòng)不耐受.目前尚沒(méi)有公認(rèn)的BO治療準(zhǔn)那么.多數(shù)采取持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素,同時(shí)聯(lián)合其他支持治療,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)同治療.早期階段是臨床治療的關(guān)鍵時(shí)期.早期治療可阻斷疾病的進(jìn)程.糖皮質(zhì)激素治療可抑制氣道炎癥和纖維化形成,阻止BO的開(kāi)展,同時(shí)能減少繼發(fā)病毒感染和過(guò)敏原觸發(fā)的氣道高反響性.目前糖皮質(zhì)激素在BO中的應(yīng)用包括口服和靜脈用藥以及吸入治療.病情較重及病程早期常使用全身型糖皮質(zhì) 激素,有研究顯示采用靜脈激素沖擊治療,后期病情穩(wěn)定時(shí)予ICS ,可以減少長(zhǎng)期口服激素的不良反響.少數(shù)文獻(xiàn)指出對(duì)于臨床病癥稍微、病情穩(wěn)定的患兒 可直接采用ICS

28、療法.嚴(yán)重BO患兒呼吸道阻塞明顯,氣溶膠吸入困難,那么需要 加大ICS的吸入劑量,同時(shí)加用全身型糖皮質(zhì)激素.ICS的參考用法：布地奈 德混懸液 0.51.0 mg/次,2次/d霧化吸入,或采用其他吸入劑型,如定量壓力氣霧劑、干粉吸入劑等.可與全身型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,或同時(shí)結(jié)合 其他治療手段.具體療程需依據(jù)病情變化、定期評(píng)估結(jié)果而定.3咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病咳嗽是兒童就診的最常見(jiàn)病癥之一, 根據(jù)咳嗽持續(xù)的時(shí)間,可以分為急性咳 嗽2周、遷延性咳嗽持續(xù)2 4周,慢性咳嗽 持續(xù) 4周.急 性咳嗽主要為感染因素引起,遷延性咳嗽的病因也多為感染或異物吸入等,慢 性咳嗽病因復(fù)雜.慢性咳嗽根據(jù)原因可分為特異

29、性咳嗽咳嗽為特定疾病的病癥,如百日咳、 肺結(jié)核、 呼吸道感染等和非特異性咳嗽通常所指的慢性咳嗽.引起兒童慢性咳嗽的原因復(fù)雜多樣,不同年齡兒童慢性咳嗽的原因 也有差異.兒童非特異性慢性咳嗽的病因主要包括：咳嗽變異性哮喘CVA、上氣道咳嗽綜合征UACS、感染后咳嗽PIC、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎EB 及變應(yīng)性咳嗽AC等. 不同病因慢性咳嗽的病理機(jī)制不同,其中氣道炎癥是CVA, EB和AC共同的病理機(jī)制,三種疾病均對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效,被統(tǒng)稱(chēng)為激素敏感性咳嗽CSC o咳嗽高敏感性和氣道高反響性是兒童感染后咳嗽的病理生理機(jī)制.ICS治療慢性咳嗽主要機(jī)制是抑制氣道炎癥,降低氣道高反響性,減少氣道上皮受體中

30、TRPV1 transient receptor potentialcation channel subfamily V member 1過(guò)度表達(dá),以及咳嗽中樞的易化有關(guān).11兒童慢性咳嗽的處理原那么是明確病因,針對(duì)病因進(jìn)行治療. 病因不明或沒(méi) 有條件做檢查或不愿接受檢查者,可進(jìn)行診斷性治療；按CVA、UACSPIC進(jìn)行診斷性治療.干性咳嗽初始可給予 ICS 霧化布地奈德1 mg/次,2次/d , 治療2 3周后再次評(píng)估,如果反響良好考慮為 CSC 可繼續(xù)予ICS治療如 霧化布地奈德,0.5 1.0 mg/次,2次/d , 4 8周.對(duì)抗生素及止咳治療無(wú) 效的濕性咳嗽,如果對(duì) SABA有反響或

31、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,可考慮 ICS診斷 性治療 如霧化布地奈德,1mg/次,2次/d, 2周.3.1 咳嗽變異性哮喘 CVACVA引起我國(guó)兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因, 是哮喘的一種不典型類(lèi)型.其以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn),不伴喘息和氣促等典型哮喘的病癥和體征,具有氣道高反響性,抗哮喘藥物治療有效.具治療原那么和典型哮喘相同.咳嗽時(shí)間越長(zhǎng), 進(jìn)展為典型哮喘的可能性就越大,且假設(shè)不及時(shí)干預(yù),54%的患兒會(huì)進(jìn)展為典型哮喘. 未接受ICS治療的CVA患兒即使咳嗽緩解,其支氣管高反響 性并未得到根本改變.因此,CVA患兒及早標(biāo)準(zhǔn)治療尤為重要.CVA的患兒治療以吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體調(diào)節(jié)劑或兩者聯(lián)合治

32、療為主,療程至少8周.臨床針對(duì)不同年齡組患兒可以選擇不同劑型,如05歲CVA患兒可采用布地奈德混懸液霧化吸入治療.一項(xiàng)納入了 914例0 5歲CVA患兒的開(kāi)放性、多中央、非干預(yù)性的國(guó)內(nèi)臨床研究結(jié)果顯示,霧化吸入布地奈 德混懸液7周,能顯著改善CVA患兒的病癥評(píng)分, 減少支氣管舒張劑的應(yīng)用, 患兒依從性和平安性良好,值得臨床借鑒.布地奈德混懸液按其咳嗽的嚴(yán)重程度,分別給予0.51.0mg/次,2次/d,不少于8周.3.2 感染后咳嗽 PICPIC是兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一,尤其多見(jiàn)于0 5歲的學(xué)齡前兒童.急性呼吸道感染、咳嗽持續(xù)時(shí)間 4周,排除其他慢性咳嗽疾病可考慮 PIC oPIC的發(fā)生可能

33、與氣道炎癥和氣道上皮完整性受到破壞有關(guān),導(dǎo)致氣道黏液分泌過(guò)多、氣道和或咳嗽受體高反響性.PIC通常有自限性,如果咳嗽 8周需考慮其他病因. 有近3/4的PIC患者初期出現(xiàn)氣道高反響,因此臨床上咳嗽 病癥嚴(yán)重或頑固性咳嗽建議采取糖皮質(zhì)激素吸入治療.長(zhǎng)期ICS治療有助于氣道上皮細(xì)胞功能恢復(fù).12霧化吸入布地奈德混懸液治療 PIC的推薦劑量為0.5 1.0 mg欣,使用頻次 依病情而定,療程23周.可顯著改善咳嗽病癥,減少急性復(fù)發(fā),改善肺功能 和氣道高反響性.3.3 嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎EBEB主要表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽,干咳或咳少許白色黏液痰,多為白天咳嗽, 少數(shù)伴有夜間咳嗽.EB以慢性氣道嗜酸粒

34、細(xì)胞性炎癥為特征,痰嗜酸性粒細(xì) 胞3%無(wú)氣道高反響,炎癥范圍較局限,炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度 低于CVA患兒.EB對(duì)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效,而對(duì)支氣管舒張劑治療無(wú)效. EB患兒吸入布地奈德1 mg/次,2次/d,治療4周后,咳嗽病癥明顯減輕, 痰 嗜酸粒細(xì)胞水平大幅下降. 建議首選ICS治療,如布地奈德霧化溶液 0.51.0 mg/次,2次/d,持續(xù)時(shí)間不少于8周.3.4 變應(yīng)性咳嗽 AC臨床上某些慢性咳嗽患兒,具有特應(yīng)質(zhì),無(wú)氣道高反響性,糖皮質(zhì)激素和抗 組胺治療能有效緩解病癥,但又非哮喘、CVA或EB等,將此類(lèi)咳嗽定義為AGAC常為刺激性干咳,無(wú)氣道高反響性,無(wú)氣道嗜酸性細(xì)胞浸

35、潤(rùn),咳嗽感受器敏 感性明顯升高.AC的治療主要應(yīng)用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素.初期可短期口服糖 皮質(zhì)激素35天.有研究使用布地奈德混懸液霧化吸入治療,1 mg/次,2次/d, 5天為一個(gè)療程,共治療12個(gè)療程,可顯著改善咳嗽病癥.如ICS治療有效, 推薦布地奈德治療,0.51.0 mg/次,2次/d ,持續(xù)4周以上.3.5 百日咳/類(lèi)百日咳樣綜合征百日咳pertussis 是主要由百日咳鮑特菌感染引起的一種具有高度傳 染性的急性呼吸道疾病,其特征性臨床病癥為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣雞鳴樣回聲,病程可遷延數(shù)月.類(lèi)百日咳綜合征指由支原體、衣原體、 腺病毒等其他病原引起,臨床難以與百日咳區(qū)別的癥候群.近年來(lái)

36、,國(guó)內(nèi)外百日咳感染都呈上升趨勢(shì),出現(xiàn)了 “百日咳再現(xiàn).目前,百日咳或類(lèi)百日咳綜合征的治療仍然以早期尤其卡他期采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療和對(duì)癥治療等為主.痙咳期最大的困擾是頻繁劇烈的咳嗽與黏液痰,目前尚無(wú)特別有效的治療舉措.治療藥物主要包括糖皮質(zhì)激素 全13身使用、支氣管舒張劑、 抗組胺藥等,由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究證據(jù),目前沒(méi)有公認(rèn)的推薦意見(jiàn).國(guó)外一項(xiàng)研究結(jié)果說(shuō)明,在常規(guī)治療百日咳的根底上霧化吸入布地奈德 < 2歲0.5 mg/次,2次/d ; > 2歲1 mg/次,2次/d, 可明顯改善咳嗽病癥.國(guó)內(nèi)也有臨床觀察性研究報(bào)告,在給予抗感染和其他一 般治療的根底上, 使用布地奈德霧化吸入

37、對(duì)于緩解痙攣性咳嗽病癥效果明顯, 可預(yù)防或減少使用全身型糖皮質(zhì)激素,尤其適用于小年齡兒童.對(duì)于百日咳或類(lèi)百日咳綜合征, 建議在痙咳期26周霧化吸入布地奈 德 0.51.0 mg/次,2次/d.同時(shí),可與SAMAE/和SAB頗合霧化吸入,以 減輕氣道炎性滲出、黏膜水月中與黏液分泌,到達(dá)緩解臨床病癥的目的.4肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎MPP是由肺炎支原體MP感染引起的肺部炎癥.多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒,咳嗽劇烈,疾病早期肺部體征少,僅少數(shù)肺部可聞及細(xì)濕啰音及 喘鳴音,肺部X線(xiàn)病變明顯,局部患兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥.多數(shù) MPP患兒預(yù)后良好,局部在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘.MP感染

38、引起哮喘發(fā)病及發(fā)作的機(jī)制主要與氣道上皮損傷、固有免疫作用活化、 Th 2細(xì)胞過(guò)度活化有關(guān),同時(shí)伴有氣道高反響性及氣道重塑.在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療MP感染的同時(shí),給予ICS霧化吸入輔助治療, 可減輕氣道炎癥反響.促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù),對(duì)減輕氣道高反響和非 特異性炎癥有較好的療效.同時(shí),ICS還有助于MP的消除.對(duì)處于MPP1性期 患兒,如有明顯咳嗽、喘息,X線(xiàn)胸片肺部有明顯炎癥反響及肺不張,應(yīng)用布地奈德混懸液0.51.0 mg/次,同時(shí)聯(lián)合使用支氣管舒張劑霧化吸入,2次/d ,用 13周.對(duì)處于MP感染后恢復(fù)期患兒,如有氣道高反響性或小氣道病變,或肺 不張未完全恢復(fù),可以用布地奈德混懸液霧化吸入,0.51