膽囊結(jié)石首次病程記錄

1、住院病歷姓名：.科別 外科病室：住院部 床號(hào)：14床住院號(hào):2014年2月25日11:00首次病程記錄患者*女43歲 已婚 系* . 民 因“右上腹間歇性疼痛 1年，加重 8天”為主訴于2014年2月25日11:00時(shí)收入院。一、病史特點(diǎn):1 、患者為中年 女性 已婚 牧民。病史長(zhǎng)，起病隱匿。2 、平素體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。3、該患者于一年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部不適疼痛，疼痛呈間歇性隱痛，可向右肩背部放射痛。無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無反酸、曖氣、燒灼，無腹 瀉及便血，無尿頻、尿急、尿痛等伴隨癥狀。曾在我院救診，以“膽囊炎”之診斷， 給予抗炎、利膽、對(duì)癥等口服藥治療

2、（具體藥名及劑量不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)。上述癥 狀常在飲食大量油膩食物后明顯。隨服抗炎及利膽類藥物（阿膜西林2片、消炎利膽片 6片）后癥狀時(shí)緩時(shí)重。近 8天前上述癥狀加重。為求進(jìn)一步診治今日遂到我 院門診救診，檢查腹部 B 超并以“ 1.慢性膽囊炎 2膽囊結(jié)石”之診斷收入院。4 、查體：BP:110/70mmHg般情況可、神志清、精神可，鞏膜無黃染，口唇 無發(fā)紺。咽喉部無充血。頸軟，氣管居中。胸廓對(duì)稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕 性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率 78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜 音。腹部平坦、軟，右上腹壓痛（+）,無反跳痛，murphv征（+）,肝脾肋下未觸及， 未觸及腫塊

3、，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢未見凹陷性水腫。牛理反射存在，病理反射未弓丨出。5 、輔助檢查：1.膽囊炎，2.膽囊結(jié)石（多發(fā)）3.右腎囊腫二、初步診斷：1、慢性膽囊炎 2、膽囊結(jié)石（多發(fā) ）三、診斷依據(jù):1、患者為中年 女性 已婚.民。病史長(zhǎng)，起病隱匿。2、因“右上腹間歇性疼痛 1年，加重8天”為主訴。3 、杳體：一般情況可、神志清、精神可，鞏膜無黃染，心肺（-）,腹部平住院病歷姓名：.科別外科 病至：住院部床號(hào)：14床 住院號(hào):坦、軟,右上腹壓痛（+）,無反跳痛，murphv征（+）,肝脾肋下未觸及，未觸及腫塊，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。4、腹部B超：1.膽囊炎，2.膽囊結(jié)石（多發(fā)）3.右腎囊腫四、鑒別診斷：1、急性闌尾炎：腹痛由上腹部或臍周轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）腰大肌實(shí)驗(yàn)（+）2、急性胰腺炎：疼痛突然發(fā)生，劇烈腹痛，腹脹與腹痛同時(shí)存在，腹脹一般很嚴(yán)重,惡心嘔吐發(fā)作早，嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐后癥狀不能減輕，同時(shí)伴有高熱，血清淀粉酶增咼。3、泌尿系統(tǒng)結(jié)石：可有尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，血尿，腹痛等伴隨癥狀。并經(jīng)B超檢查可明確診斷。五、治療計(jì)劃：1、外科常規(guī)護(hù)理。2、完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。3、擇期行膽囊切除術(shù)。4、抗炎，對(duì)癥及支持治療。記錄者：