病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試卷

1、“三基”培訓(xùn)之一病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容考核 .1 1病歷書寫基本規(guī)范 .2 2新進員工病歷書寫基本規(guī)范試題 .8 8醫(yī)師“三基三嚴(yán)”考核試題病歷書寫基本規(guī)范.1111姓名：科室：成績：一、在空格內(nèi)填寫正確內(nèi)容（每題5 5 分）1 1、病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的（）、符號、（）、（）、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和（）。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴（文獻資料）。更是（、時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。2 2、 病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用（）、（）、（、等方法掩蓋或去除原來的字

2、跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用（、墨水標(biāo)注“取消”并簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用（、小時制記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（、簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其（、代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其（）的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由（、負(fù)責(zé)人或者（、的負(fù)責(zé)人簽字。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、（）、（）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、（、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記

3、錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（、小時內(nèi)完成；2424 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（、小時內(nèi)完成，2424 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后（、小時內(nèi)完成。主訴是指促使患者就診的（、（或體征）及（、。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按（、順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、（、特點及其發(fā)展變化情況、（）、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前， 在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的（）、（、和（）名稱需加引號（“、”以示區(qū)別?；颊呷朐翰蛔?24

4、24 小時出院的，可以書寫（、內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、 出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院（、小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括（）、（）（診斷依據(jù)及鑒別診斷卜診療計劃等。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明（）,另起一行記錄（）。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少（）天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天“三基”培訓(xùn)之一相關(guān)內(nèi)容考核病歷書寫基本規(guī)范記錄一次

5、病程記錄。二、判斷題（是、否）（每題 5 5 分）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院7272 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。（）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（）階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。（）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 8 8 小時內(nèi)

6、據(jù)實補 記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后2424 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 1010 分鐘內(nèi)到場。（）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后4848 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出 院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況

7、、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病 情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡三天內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持， 對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（）一般情況下，醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑。 因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（）本規(guī)范自 20XX20XX 年 3 3 月 1 1 日起施行。于 20XX20XX 年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20

8、022002 190190 號）同時廢止。（）病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水 的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名

9、稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點 正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用2424 小時制記錄。第

10、十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時， 應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬， 由患者近 親屬簽署知情同意書， 并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄

11、、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四

12、條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、 麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔 助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、 查體、

13、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、2424 小時內(nèi)入出院記錄、2424 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后2424 小時內(nèi)完成；2424 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 2424 小時內(nèi)完成，2424 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后2424 小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、 記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)

14、情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1 1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2 2主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時 間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3 3伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4 4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì) 經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)

15、別。5 5發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1 1個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條 件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2 2婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮 年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、

16、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者

17、入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書 寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及 持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 2424 小時出院的，可以書寫 2424 小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓 名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出 院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑

18、，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 2424 小時死亡的，可以書寫 2424 小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患 者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬 告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)

19、在患者入院 8 8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。1 1病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例 特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.2. 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）: :根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.3. 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日

20、常病程記錄時， 首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 3 天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院4848 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對

21、病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 2424 小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包

22、括入院日期、交班或接 班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前 診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注 意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段

23、小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重， 采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時 書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病 情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 記錄搶救時間 應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺

24、、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、 操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診 療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后4848 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后1010 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成

25、會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者 術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情 況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意

26、見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、 病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉 方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方 式及

27、劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 2424 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院 病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉 方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使

28、 用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手 術(shù)器械護士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實

29、施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁， 也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、 病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有 特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 2424 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出 院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 2424 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、 死

30、亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重 點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期 間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出

31、入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng) 具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診 斷、擬行手術(shù)方式、 擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測， 麻醉風(fēng)險、可能發(fā)

32、生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、 科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生 的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、 特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患 者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況， 并由患者簽署是否同意檢查、 治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi) 容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名

33、、醫(yī)師簽 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家 屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷 及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸 病歷中保存。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包 括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時

34、間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、 清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅 色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、 科室、床號、入院日期、 住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天

35、數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入 液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WordWord 文檔、WPSWPS 文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易 認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病 歷不得修改。第五章其他第三十四條 住院病案首頁按照 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012001286286 號）的規(guī)定

36、書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則（19941994 年衛(wèi)生部令第3535 號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自 20XX20XX 年 3 3 月 1 1 日起施行。我部于 20XX20XX 年頒布的病歷書寫基本規(guī) 范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20022002190190 號）同時廢止。二O二年二月十日新進員工病歷書寫基本規(guī)范試題姓名分?jǐn)?shù)一、選擇題：每題 5 5 分，共 3030 分日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫?（）A A、經(jīng)治醫(yī)

37、師B B、實習(xí)醫(yī)師C C、試用期醫(yī)師D D、以上均可2 2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（）A A、1 1B B、2 2C C、3 3D D、5 53 3、 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時內(nèi)完成。（）A A、2424B B、4848C C、3636D D、72724 4、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）A A、5 5B B、6 6C C、7 7D D、8 85 5、 新的病歷書寫基本規(guī)范自 20XX20XX 年 月 日起施行。（）A A、

38、1 1 月 1 1 日B B、2 2 月 1 1 日C C、3 3 月 1 1 日D D、4 4 月 1 1 日6 6、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）A A、 1 1B B、 2 2C C、 3 3D D、 4 4二、 是非題：每題 3 3 分，共 3636 分急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取2424 小時制記錄。（）門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（）

39、搶救記錄是指患者病情危重， 采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病 歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 8 8 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （）6 6、 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后4848 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師 應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 1010 分鐘內(nèi)到場。（）7 7、 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（）8 8、 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取 消”字樣并簽名。（）9 9、 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（）1010、

40、 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 1212 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）1111、 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（）1212、 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（）三、 填空題：每空 2 2 分，共 3434 分1 1、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)、。2 2、 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者、等項目。3 3、 首次病程記錄的內(nèi)容包括、等。4 4、 手術(shù)

41、安全核查記錄應(yīng)有、和三方核對、確認(rèn)并簽字。病歷書寫基本規(guī)范測試題 A 答案一、選擇題（每題3分，共18分）1、D2、C 3、B4、B5、C 6、A二、是非題（每題2分，共24分）1、X 2、3、X 4、“5、X 6、“7、“8、X 9、X 10、X1112、“三、填空題（每空2分，共36分）1、 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范2、 姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史3、 病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃4、 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士5、 檢查號四、問答題（1.10分，2.12分）1、 答：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和 整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥 狀和體