慢性病審批表_第1頁
慢性病審批表_第2頁
慢性病審批表_第3頁
慢性病審批表_第4頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、邳州市醫(yī)療保險門診慢性病審批表申報單位公章：姓名性別年齡身份證號醫(yī)保編他所屬單位聯(lián)系 通訊地址住 院 情 況入住 醫(yī)院住院起止 時間住院號入住 醫(yī)院住院起止 時間住院號入住 醫(yī)院住院起止 時間住院號申 報 病 種口 1、慢性活動性肝炎肝功能異常者；1口 2、肝硬化失代償；|口 3、慢性腎功能不全非透析治療；1口 4、腎病綜合征；口5、再生障礙性貧血；1口6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；口7、糖尿病合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的；|口8、冠心病心肌堵塞；|口9、高血壓病田期并發(fā)心腦腎癥狀；1口 10、慢性肺源性心臟??；口11、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；口12、系統(tǒng)性硬皮?。豢?3、帕金森病；口14、抑郁癥中度

2、,躁狂癥中 度,強迫癥,偏執(zhí)性精神病、精 神發(fā)育緩慢伴發(fā)精神障礙；口 15、腦堵塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜卜 腔出血恢復(fù)期及后遺癥期；口16、強直性脊柱炎.身份證復(fù)印件粘貼處醫(yī)院工作人員受理審核 簽字鑒定現(xiàn)場身份確認(rèn)簽字現(xiàn)場檢查檢驗身份確認(rèn) 簽字1、醫(yī)療檢查和技術(shù)鑒定情況:醫(yī)療專家簽字蓋章：2、病情鑒定結(jié)果： 醫(yī)療專家簽字蓋章：檢查報告及相關(guān)資料粘貼處填表說明：1、填寫“申報病種時,在相應(yīng)選項的“口中打.2、每張表僅可申報一項病種,需申報多項的,要分別填報.3、檢查報告及資料粘貼處：由鑒定醫(yī)院負(fù)責(zé)粘貼.參保職工本人提供的醫(yī)療資料不需粘貼在本表中,只需附在本表后裝訂在一起.5、此表復(fù)印有效,統(tǒng)一使用 A4紙邳州市醫(yī)療保險門診慢性病申報花名冊中報單位簽章：申報時間：年 月日序 號姓名性 別年 齡身份證號醫(yī)保編碼聯(lián)系 申報病種編碼12345678910111213141516合計備注：1、此表由參保單位根據(jù)職工個人填報的?審批表?進(jìn)行匯總,申報病種編碼1 16為?審批表?中所列2、此表需同時上報紙質(zhì)材料

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論